За лечение или не за лечение на асимптоматична хиперурикемия

пикочна киселина

Хамид Мустафа
Катедра по медицина, Университет Umm Al-Qura, Мека, Саудитска Арабия

Дата на публикуване в мрежата18 юли 2014 г.

Адрес за кореспонденция:
Хамид Мустафа
Катедра по медицина, Университет Umm Al-Qura, P. O. Box 7607, Makkah
Саудитска Арабия

DOI: 10.4103/1658-631X.136996

Резюме на арабски

ملخص البحث:
تعنى هذه الدراسة بارتفاع حمض اليوريك في الدم والذي يسبق ارتفاع حمض اليوريك غير المصحوب بنوبات النقرس بات ويعتبر هذا التدرج أو التعاقب مختلفا من شخص لآخر ويمكن كذلك عدم تكونه مطلقًا.
وبناءًا على ذلك فهناك جدل كبير فيما إذا كان لابد من علاج زيادة حمض اليوريك غير المصحوب بأعراض من عدم.
شملت هذه الدراسة الاستطلاعية استبانة في منطقة مكة المكرمة. تمت الإجابة عليها от 104 طبيب ذوي تخصصات مختلفة مثل أطباء الأسرة, وأخصائي العظام وأخصائي أمراض الروماتيزم.
ولقد بينت الدراسة أن الأطباء المتخصصين في علاج مرض النقرس في منطقة مكة المكرمة, يعتمدون على نسبة حمض اليوريك في الدم فقط ولا يلتزمون بالمبادئ التوجيهية الدولية في ذلك.

Ключови думи: Алопуринол, хиперурикемия, серумна пикочна киселина


Как да цитирам тази статия:
Mustafa H. За лечение или не за лечение на асимптоматична хиперурикемия. Saudi J Med Med Sci 2014; 2: 95-100

Как да цитирам този URL:
Mustafa H. За лечение или не за лечение на асимптоматична хиперурикемия. Saudi J Med Med Sci [сериен онлайн] 2014 [цитирано 2020 г. на 13 декември]; 2: 95-100. Достъпно от: https://www.sjmms.net/text.asp?2014/2/2/95/136996

Хиперурикемията се дефинира като серумно ниво на пикочна киселина, по-голямо от 7,0 mg/dL при мъжете или над 6,0 mg/dL при жени, измерено чрез автоматизиран ензимен (уриказен) метод. [1], [2], [3], [4]

Биологично значима хиперурикемия възниква, когато нивата на серумните урати надвишават разтворимостта на урата в серума и извънклетъчните пространства, като ставата или меките тъкани, при приблизително 6,8 mg/dL при 37 ° C. [5], [6], [7], [8] При нива на серумен урат над този праг пикочната киселина се утаява като мононатриеви уратни кристали в тези отделения, но по различни причини не винаги причинява възпалителен отговор. [7] Може да се проявят прояви на хронично отлагане на кристали, включително подагрозен артрит, въпреки че асимптоматичната хиперурикемия често продължава в продължение на много години без прогресия. [5]

Етап 1: Асимптоматична хиперурикемия: Честа е и сама по себе си не представлява заболяване. През този период уратните отлагания могат пряко да допринесат за увреждане на органите. Това не се случва при всички, но понастоящем няма доказателства, че лечението е оправдано за асимптоматична хиперурикемия. [5]

Етапи 2 и 3: Остра подагра и интеркритични периоди. Ако около ставите се развият достатъчно уратни отлагания и ако местната среда или някаква травма задейства освобождаването на кристали в ставното пространство, пациентът ще страда от остри пристъпи на подагра. [5]

Етап 4: Разширена подагра. Ако кристалните отлагания продължават да се натрупват, пациентите могат да развият хронично сковани и подути стави. [5]

Прогресията от асимптоматична хиперурикемия към напреднала подагра е доста различна от човек на човек. При повечето хора отнема много години, за да напредне. [5]

Хиперурикемията може да бъде причинена от свръхпроизводство на урат или много по-често, от неефективна екскреция чрез бъбреците или и от двете [9], което може да повлияе на лечението. [1] Нивата на серумната пикочна киселина също могат да се увеличат с остаряването и увеличаването на теглото. Това представлява> 90% от случаите. [6], [9]

Хиперурикемията е тясно свързана с метаболитния синдром (хипертония, непоносимост към глюкоза, дислипидемия, затлъстяване на тръбите, повишен риск от сърдечно-съдови заболявания) и има все повече доказателства, че самата хиперурикемия може да бъде независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания. [9]

Хиперурикемията е биохимично образувание, което придобива все по-голямо значение, тъй като е установено от някои изследователи, че е не само сърдечно-съдов рисков фактор, но също така играе роля в развитието на бъбречни и метаболитни заболявания. [10], [11], [12]

Това проучване е проведено, за да се оцени стратегията за лечение на лекарите в регион Мека и да се определи дали те следват международните насоки или не при лечението на асимптоматична хиперурикемия, за да се установят грешни практики.

Проведохме проучване, за да разберем дали лекарите в регион Мека съответстват на международните насоки в модела на лечение на асимптоматична хиперурикемия. Проведени са лични интервюта с 104 лекари; които пречат на диагностицирането и/или лечението на асимптоматична хиперурикемия; в 6 болници и 10 центъра за първична помощ в Регион Мека между юли 2012 г. и декември 2012 г .; интервютата бяха проведени от студенти по финална година, времето на интервюто беше 15-20 минути, стенограмите от интервюта бяха направени от съответния автор и след това беше извършен статистически анализ на общата извадка.

Размерът на извадката от 100 лекари би дал ниво на доверие от 95% и надеждност (граница на грешка) от 5,85%, като се има предвид популацията от 5000 лекари.

Тъй като хиперурикемията е често срещано заболяване и в нейното лечение могат да участват различни специалности, ние включихме различни специалности в нашето проучване като общопрактикуващи лекари (GP), семейни лекари, ортопеди и ревматолози.

В това проучване участваха различни лекарски специалности; има общо 58 общопрактикуващи лекари (55,7%), 27 семейни лекари (25,9%), 13 ортопеди (12,5%) и 6 ревматолози (5,7%).

От тези лекари; 53 лекари (50,9%) избраха да наблюдават и проследяват пациентите с асимптоматична хиперурикемия, докато 18 лекари (17,3%) се нуждаят от допълнителна оценка, 17 лекари (16,3%) предлагат да насочат пациентите към ревматолози, 11 лекари (10,5%) искат да започнат лечение и само 5 лекари (4,8%) видяха, че нищо не се изисква.

Когато лекарите бяха попитани за елементите, които помагат при вземането на решение за стратегията на лечение, 84 лекари от пробата (84%) избраха нивото на пикочната киселина в серума, докато 53 лекари (53%) и 49 лекари (49%) избраха съществуването на съответно болестна болест и фамилна анамнеза.

Съпътстващите заболявания, които лекарите търсят, за да решат дали да започнат лечение или не, са наличието на бъбречни камъни, прием на алкохол, захарен диабет (DM), исхемична болест на сърцето (IHD), заболявания на щитовидната жлеза и астма. [Таблица 2] показва процента на всяка коморбидна болест.

От 85 лекари, които ще предписват алопуринол, 36 лекари (35,6%) ще започнат с доза от 100 mg, докато 12 лекари (11,8%) ще започнат с 300 mg, само 6 лекари (5,9%) ще започнат с 200 mg и никой няма започнете с 400 mg, 31 лекари (30,6%) отказват да препоръчат определена доза като начална доза, в зависимост от случая.

Алопуринол се предписва веднъж дневно от 38 лекари (37,6%), bis in die (BID) от 16 лекари (15,8%) и ter in die (TID) от 4 лекари (3,9%); докато 27 лекари (26,7%) го предписват според случая.

Около една трета от нашите лекари, 39 лекари (39,3%), понякога насочват пациентите си към диетолог, 27 лекари (27,2%) винаги насочват пациента към диетолог, 26 лекари (26,2%) варират от време на време и рядко се препоръчват и 7 лекарите (7,0%) никога не насочват пациента към диетолог.

През годините възникна конфликт дали да се лекува асимптоматична хиперурикемия или не. Почти 10% от възрастните са документирани да имат хиперурикемия поне веднъж в живота си. [1] Дилемата е как да се предскаже кой най-вероятно ще се възползва от ранното лечение за понижаване на уратите и кой не. В момента клиницистите нямат надежден начин за прогнозиране на вероятността от развитие на подагра при даден пациент с хиперурикемия. [5]

В нашето проучване открихме, че само 10,5% от нашите лекари са започнали лечението директно, докато останалите предпочитат да следят и наблюдават своите пациенти, да поискат допълнителни оценки или дори да ги насочат към ревматолог. Следователно, ние съответстваме на международните насоки, „като не започваме директно лечението на асимптоматична хиперурикемия“. Повечето експерти не препоръчват лечение на асимптоматична хиперурикемия. При повечето от пациентите симптомите не се развиват. Ако се появи подагрен артрит или бъбречен камък, те могат да бъдат лекувани лесно. [13]

Лечението на асимптоматична хиперурикемия не е необходимо при повечето пациенти, но има някои ситуации, при които те трябва да бъдат третирани като пациенти, които имат много високи нива на пикочна киселина или са изложени на риск от усложнения, като тези с лична или силна фамилна анамнеза за подагра, уролитиаза или нефропатия на пикочната киселина, пациенти, започващи химиотерапия или лъчетерапия на рак. Те трябва да получават алопуринол и течности, за да предотвратят остра бъбречна тубулна блокада на пикочна киселина, тъй като това вероятно ще доведе до обширен лизис на клетките. [1], [13]

В нашето проучване 84% от лекарите предполагат, че нивото на серумната пикочна киселина е полезен елемент при определянето на началото на лечението, както е посочено в [Таблица 1] и 44,2% са започнали лечение, ако е било над 7,1 mg/dL, 14,7% започват лечението с 6 mg/dL, 13,8% започват с 8,1 mg/dL и 10,5% започват, когато нивото на пикочната киселина в серума надвишава 9 mg/dL. Има някои практики, които започват лечението с 8,0 mg/dL или повече като общ показател, но трябва да се предприема с повишено внимание. [14] Това е подобно на повечето лекари в нашето проучване. Макар и други практики, обикновено не се лекува асимптоматична хиперурикемия, освен ако нивото на пикочна киселина не е най-малко 10 mg/dL при жените или 12 или 13 mg/dL при мъжете. [1], [13] Тези практики възприемат това, за да намалят всички прогнозирани рискове от подагрозен артрит или бъбречни камъни, въпреки че няма убедителни доказателства в негова подкрепа. [13]

Наличието на бъбречен камък е едно от основните съпътстващи заболявания, за които се пита в нашето проучване, 78,5% от лекарите са го питали; това е доказано от други проучвания като показание за започване на лечението при асимптоматични пациенти с хиперурикемия. Пациенти с анамнеза за бъбречни камъни, които са изложени на риск от повтаряща се нефролитиаза на пикочната киселина, трябва да бъдат обмислени за дългосрочно лечение с алопуринол. [1]

Близо 51,0% от лекарите питат за приема на алкохол, за да им помогнат да решат дали да започнат лечение или не.

Отдавна се подозира, че хиперурикемията е сърдечно-съдов рисков фактор. [9] Положителната връзка между серумната пикочна киселина и сърдечно-съдовите заболявания като инсулт или ИБС е призната от 50-те години на миналия век и е потвърдена от множество епидемиологични проучвания оттогава. [15]

Въпреки че проучването на Framingham Heart не установява независима връзка между хиперурикемията и повишения риск от коронарна артериална болест, няколко последващи проучвания са открили едно. Неотдавнашен преглед стигна до заключението, че серумната пикочна киселина е умерен, независим сърдечно-съдов рисков фактор и изглежда по-силен рисков фактор при лица, които вече са с висок риск от сърдечно-съдови заболявания, отколкото при здрави индивиди. [9] Данните от Националното изследване на здравето и храненето са проследени 5926 пациенти средно за 16,4 години и са установили, че повишените серумни нива на пикочна киселина са независимо и значително свързани със сърдечно-съдовата смъртност както при мъжете, така и при жените. [1], [16]

Въпреки че тези открития предполагат връзка между високите серумни нива на пикочната киселина и коронарната артериална болест, други проучвания не подкрепят това заключение. [17], [18], [19], [20] Някои от нашите лекари все още се грижеха да го оценят в съответствие с хиперурикемията, 27,5% попитаха за ИБС при лекуваните пациенти и дори 8,1% от тях си поръчаха ЕКГ.

Повишените серумни нива на пикочна киселина често се наблюдават във връзка с непоносимост към глюкоза, хипертония и дислипидемия, група метаболитни и хемодинамични нарушения, които характеризират така наречения метаболитен синдром. [15], [21]

Хиперурикемията вероятно е свързана с непоносимост към глюкоза чрез множество механизми, но централната може да бъде свързана със способността на инсулина да намалява клирънса на пикочната киселина в бъбречната проксимална тубула, което води до повишаване на серумните нива на пикочна киселина. [22], [23]

Поради горното установихме, че 36,7% лекари в проучването също са питали за СД.

Въпреки че лечението на асимптоматична хиперурикемия не е показано в повечето случаи, 85 от лекарите в нашето проучване предписват алопуринол. Ползите от лечението с алопуринол изглеждат съмнителни при пациенти с асимптоматична хиперурикемия и не оправдават рисковете, свързани с продължителното приложение. [24]

В нашето проучване 36 лекари от 85, които започват лечение с алопуринол, са давали по 100 mg дневно, в съответствие с указанията на EULAR. Дозата може да се увеличи със 100 mg на всеки 1-4 седмици до целевото ниво на серумен урат ([6], [25], [26]

Администрацията по храните и лекарствата одобри четири дози до 800 mg дневно, което също се засилва от EULAR при пациенти със запазена бъбречна функция. [1], [6], [25], [26], [27] Най-често използваната доза алопуринол е 300 mg/ден. [1], [6] Пациентите със синдром на туморен лизис обикновено изискват по-високи дози алопуринол. [28]

Алопуринол трябва да започне с по-ниска доза при пациенти в напреднала възраст и такива с нарушена бъбречна функция или сърдечна недостатъчност. [1], [6], [29]

Честотата на приложение на алопуринол е стандартизирана като единична дневна доза за тези пациенти, получаващи общо ≤300 mg/ден и две равни дози за дневни количества, надвишаващи общо 300 mg, за да се подобри ГИ толерантността. [26], [30], [31] В нашето проучване 38 лекари са давали дозата на алопуринол веднъж дневно и 16 лекари като BID, 27 лекари са казали, че това зависи от случая и само 4 лекари са му дали TID.

Друго лечение на асимптоматична хиперурикемия, посочено от само 9,9% от нашите лекари, е урикозуричните средства. Урикозуричните средства се използват по-рядко главно поради необходимостта от дозиране 3 пъти дневно и изискването за измерване на 24 часа пикочна киселина в урината преди започване на терапията. [7]

Един от най-наредените тестове в нашето проучване беше 24-часовата пикочна киселина в урината; това е наредено от 61,2% от лекарите. Помага при определяне дали хиперурикемията е причинена от свръхпродукция или недостатъчна екскреция, особено при пациенти с камъни в бъбреците, силна фамилна анамнеза за подагра или камъни в бъбреците или подагра в млада възраст. [1]

Хората с нормална бъбречна функция отделят [1] 24-часовата екскреция на пикочна киселина може да играе роля при вземането на решение дали да започне дългосрочно лечение с алопуринол, което намалява производството на пикочна киселина в случай на свръхпроизводство на пикочна киселина.

Диетата и модификацията на начина на живот постигнаха важна част от нашето проучване, тъй като 48,5% от лекарите го използваха като метод на лечение, а 27,2% винаги насочват своите пациенти към диетолог. Насоките за начин на живот са немедикаментозна терапия, насочена към коригиране на навиците в начина на живот и играе жизненоважна роля в лечението, независимо дали е приложена или не медикаментозна терапия. [14]

Насоките за начин на живот са необходими за всички пациенти с хиперурикемия и тъй като има оскъдни доказателства относно лечението на пациенти с асимптомна хиперурикемия, първо се подлагат на насоки за начин на живот и след това, ако нивата на серумния урат останат високи, се обмисля лекарствена терапия. [14]

Пациентите трябва да бъдат обучени за промени в диетата и начина на живот. Те трябва да се опитват да намалят богатите на пурини храни и да избягват приема на алкохол, особено бира. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да отслабнат, ако е доказано, че затлъстяването и физическото натоварване оказват положително въздействие върху намаляването на уратите. [1], [7], [14]

Въпреки че диетата отдавна е призната за основен причинителен фактор в патогенезата на хиперурикемията, ограничаването или модифицирането на диетата като средство за нейното контролиране е било и продължава да бъде пренебрегвано до голяма степен. [32]

Лечението на асимптоматична хиперурикемия за предотвратяване на развитието на нейните усложнения обикновено не се препоръчва в международните насоки. Нашите резултати обаче показаха, че лекарите в Регион Мека зависят от нивата на пикочната киселина в серума, за да решат кога да започнат лечението, не спазвайки международните насоки. Решението също трябва да бъде индивидуализирано в съответствие с няколко елемента като наличие на силна фамилна анамнеза, съпътстваща болест, много висока серумна пикочна киселина и значителна консумация на алкохол. Тези фактори също изиграха важна роля дали да започнем лечението или не в нашето проучване. Когато се вземе решението за започване на лечението, алопуринолът е определено първата избрана терапия.