В скорошна статия от AJKD, Khairallah et al представиха потенциална кохорта от 980 пациенти с ХБН, включени в CRIC, и демонстрираха, че по-високото киселинно натоварване и ацидозата са свързани с по-високи нива на серумен фосфор и повишена фосфатурия, независимо от бъбречната функция, демографските данни и други съпътстващи заболявания. Този ефект не корелира последователно с нивата на FGF-23 или PTH.

киселина

За поддържане на хомеостазата е от решаващо значение да се запази киселинно-алкалният баланс. Съществуват няколко буферни системи за поддържане на постоянно рН. В здравеопазването основният отговор на киселинното натоварване е екскрецията на излишните протони като амоний, получен от дезаминирането на глутамин в проксималните тубуларни клетки. Киселината също се екскретира с урината като титруема киселина, главно фосфати. Нетната екскреция на киселина (NAE) се определя като сбор от титруеми киселини и амоний в урината минус бикарбонат в урината.

Киселинното натоварване в диетата се управлява от приема и абсорбцията на неорганични аниони спрямо неорганичните катиони и окисляването на съдържащите сяра аминокиселини в черния дроб. Използвайки данни за състава на храната и чревната абсорбция от публикуваната литература, е възможно да се изчисли количеството киселина, получено от диетата, или потенциалното натоварване на бъбречната киселина (PRAL), което се изчислява от припомнянето на диетата и е доказано, че е предсказано за NAE.

При хронично бъбречно заболяване (ХБН) нарастващата проксимална тубулна дисфункция компрометира способността на организма да отделя диетичното киселинно натоварване при настъпване на амониева и метаболитна ацидоза. В отговор на ацидоза в условията на намалена амонягенеза се наблюдава увеличаване на екскрецията на титруемата киселина чрез фосфатурия. Това е описано както с увеличаване на фосфатурните хормони, включително PTH и FGF-23, но също така е описано и в тяхно отсъствие.

Счита се, че при ХБН повишеният циркулиращ фосфат насърчава артериалното калциране, допринасяйки за сърдечно-съдови събития и смърт. Повишеното мобилизиране на калций и фосфат от костите също има неблагоприятни последици за риска от фрактури. Към днешна дата връзката между ацидозата и метаболизма на фосфатите не е проучена при големи кохорти от пациенти с ХБН.

За да изяснят връзката на метаболитната ацидоза с нивата на циркулиращ фосфат и фосфатурия и ролята на фосфатурните хормони, авторите прегледаха записите на 1000 пациенти с ХБН в кохортата на CRIC, които бяха избрани на случаен принцип за 24-часово събиране на урина в началото. 20 бяха изключени поради наличието на алкално рН на урината. Всеки пациент имаше стойности за PRAL, NAE и серумно ниво на бикарбонат, измерени като нива на експозиция. Резултатните променливи включват урина и серумен фосфор, калций в урината, карбокси-краен FGF-23 и непокътнати концентрации на PTH.

Демографските данни, съпътстващите заболявания и други ковариантни данни в голяма степен отразяват кохортата на CRIC като цяло, която умишлено е конструирана да представи представители на популацията от пациенти с ХБН в Съединените щати, със значителен дял от афро-американците и около равен брой пациенти със и без диабет.

След корекция за характеристиките на пациента, маркери за бъбречна функция, съпътстващи заболявания и употреба на диуретици, Khairallah et al установяват, че пациентите с по-високи квартили на NAE и PRAL, както и с по-ниски нива на серумен бикарбонат, имат по-висока екскреция на фосфор в урината за 24 часа. Пациентите с по-висок NAE и по-нисък бикарбонат също имат по-високи серумни нива на фосфор, въпреки че тази тенденция не се наблюдава при пациенти с по-висок PRAL.

Това изглежда предполага, че ефектът се медиира чрез повишена мобилизация на фосфор от местата за съхранение, насърчаваща костната резорбция директно, а не чрез PTH или FGF-23. Всъщност 24-часовата екскреция на калций в урината е значително по-висока при по-високите квартили на NAE, въпреки че тази тенденция не се наблюдава при PRAL или бикарбонат.

При вторичния анализ обаче се наблюдава, че фракционната екскреция на фосфор е по-висока при по-високи квартили на NAE, но не и PRAL или серумен бикарбонат. Това подкрепя хипотезата, че повишаването на циркулиращия фосфор и повишения фосфор в урината се медиира от повишено действие на фосфатурните хормони. Авторите предполагат, че при липса на ясно повишаване на циркулиращите нива на фосфатурните хормони, ефектът може да бъде медииран от повишен поток през фосфатни транспортери.

Тук авторите внимават да направят твърди заключения поради присъщите ограничения на данните от наблюдението. Освен това има няколко други предполагаеми източника на повишен фосфор, включително мобилизация от вътреклетъчни запаси и повишена абсорбция в червата. Те също така бързо отбелязват, че в сравнение с in vitro проучванията степента на ацидоза в тази кохорта вероятно е много по-малка, като само 18% от общата кохорта има ниво на серумен бикарбонат под 22 mEq/L. Липсват и данни за рН, което поражда въпроси дали кохортата наистина е киселинна.

И накрая, като се има предвид потенциалната статистическа корелация на NAE и 24-часов фосфор в урината, авторите също така анализират амония и рН на урината като алтернативни маркери за екскреция на киселина. Те открили, че 24-часовата екскреция на фосфор в урината е по-висока сред тези с по-високи квартили амоний в урината. По същия начин се наблюдава подобна тенденция при фракционно отделяне на фосфор.

Неминуемо възможността за остатъчно объркване въз основа на степента на бъбречна дисфункция може да помрачи резултатите от това наблюдателно проучване. Необходими са допълнителни опити за изясняване на механизма на повишен циркулиращ фосфор и повишена фосфатурия в условията на метаболитна ацидоза при ХБН.

Интересното е, че корелацията на задържането на киселина и фосфатурията е изяснена от Lemann et al през 60-те години, макар и при здрави индивиди. Това обаче е уникален и надежден набор от данни. Това са първите големи данни в напречно сечение, описващи взаимодействието между метаболитната ацидоза и метаболизма на фосфатите. Освен това, кохортата на CRIC представлява реално население на американци с ХБН и добавянето на данни за хранителния прием към серумните биомаркери и 24-часовите проби от урина добавя допълнителен слой физиологична обосновка. Това предизвиква спекулации относно натоварването с хранителни киселини и добавките на база като потенциални терапевтични интервенции. Засега обаче ни остава урокът, че при ХБН колкото повече киселина ядете, толкова повече фосфор отделяте.