NGUYET-CAM VU LAM, доктор по медицина, Семейна медицина на Сейнт Лука, Витлеем, Пенсилвания

жени

PATRICIA B. GOTSCH, MD, Cornerstone Family Medicine, Oakland, Maryland

РОБЪРТ С. ЛАНГАН, доктор по медицина, семейна медицина на Свети Лука, Витлеем, Пенсилвания

Am Fam Лекар. 2010 15 ноември; 82 (10): 1225-1229.

Раздели на членове

Инфекцията на майката с вирус на хепатит В (HBV) или вирус на хепатит С (HCV) може да изложи новороденото на последваща хронична хепатитна инфекция. Перинатално придобитият HBV обаче е състояние, което може да се предотврати до голяма степен. Рискът от вертикално предаване зависи от времето, в което бременната жена е придобила HBV инфекция, и от нейните състояния на повърхностния антиген на хепатит В (HBsAg) и антигена на хепатит В е (HBeAg). Без профилактика рискът от перинатална HBV инфекция при бебе с HBsAg положителна майка е по-малко от 10%, ако HBeAg статусът на майката е отрицателен, но е 70 до 90%, ако нейният HBeAg статус е положителен. бебето има приблизително 90 процента шанс да се превърне в хроничен носител на HBV и, когато е хронично инфектирано, има 15 до 25 процента риск да умре в зряла възраст от цироза или рак на черния дроб.2 Въпреки това, комбинацията от ваксина срещу хепатит В и имунен глобулин срещу хепатит В е 85 до 95 процента ефективен за намаляване на HBV инфекцията от вертикално предаване, когато се дава в рамките на 12 часа след раждането

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Всички бременни жени трябва да получат рутинен пренатален скрининг за повърхностен антиген на хепатит В.

Ваксината срещу хепатит В, имуноглобулинът срещу хепатит В или и двете могат да предотвратят перинаталното предаване на инфекция с хепатит В.

Рутинен пренатален скрининг на HCV не се препоръчва; скринингът на антитела обаче е подходящ за жени с рискови фактори за инфекция.

Диагнозата на вертикално придобит HCV може да бъде поставена чрез откриване на HCV RNA в два отделни случая на възраст между два и шест месеца или чрез наличие на HCV антитела след 15-месечна възраст.

HCV = хепатит С вирус .

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценяване на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort.xml.

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Всички бременни жени трябва да получат рутинен пренатален скрининг за повърхностен антиген на хепатит В.

Ваксината срещу хепатит В, имуноглобулинът срещу хепатит В или и двете могат да предотвратят перинаталното предаване на инфекция с хепатит В.

Рутинен пренатален скрининг на HCV не се препоръчва; скринингът на антитела обаче е подходящ за жени с рискови фактори за инфекция.

Диагнозата на вертикално придобит HCV може да бъде поставена чрез откриване на HCV RNA в два отделни случая на възраст между два и шест месеца или чрез наличие на HCV антитела след 15-месечна възраст.

HCV = хепатит С вирус .

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценяване на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort.xml.

Диагнозата на вертикалното предаване на HCV не е ясна, тъй като много бебета, родени от майка с HCV инфекция, пасивно придобиват трансплацентарни имуноглобулинови G антитела до 18 месеца след раждането. които са били положителни за HCV антитела и отрицателни за HCV RNA.4 Ако майката е била положителна за HCV RNA, степента на вертикално предаване е била 4,3%; ако тя е била коинфектирана с човешки имунодефицитен вирус, процентът е бил 19,4%.

Хепатит Б

Общото разпространение на вируса на HBV в САЩ е 4,9% .1 За бебета и деца двата основни източника на инфекция с HBV са вертикално предаване от заразени майки по време на бременност и хоризонтално предаване от заразени домакински контакти след раждането.

СЦЕНИРАНЕ

Американската работна група за превантивни услуги поддържа скрининг на всички бременни жени при първото пренатално посещение, за да се намали вертикалното предаване на HBV.5 Американската академия на семейните лекари, Американският колеж по акушерство и гинекология, Американската академия по педиатрия и Центровете за болести Контролът и превенцията също предоставят подобни препоръки; Американската академия по педиатрия добавя скрининг за юноши.6 - 8 Бременни жени с неизвестен статус на HBsAg или нови или продължаващи рискови фактори (Таблица 1 5, 9) трябва да бъдат изследвани при постъпване в болница или други условия за раждане.

Рискови фактори за вирусна инфекция с хепатит В

Коинфектиран с вирус на хепатит С или човешки имунодефицитен вирус

История на оценка или лечение на полово предавани инфекции

Затворник в поправителен дом

При нужда от имуносупресивна терапия

Повече от един секс партньор през предходните шест месеца

Пациент или родители на пациента, родени в региони с висока ендемичност на вируса на хепатит В и пациент, който не е ваксиниран като бебе

Скорошна или настояща употреба на интравенозни лекарства

Сексуален партньор или контакт с домакинството, който е положителен за повърхностния антиген на хепатит В

Информация от референции 5 и 9 .

Рискови фактори за вирусна инфекция с хепатит В

Коинфектиран с вирус на хепатит С или човешки имунодефицитен вирус

История на оценка или лечение на полово предавани инфекции

Затворник в поправителен дом

При нужда от имуносупресивна терапия

Повече от един секс партньор през предходните шест месеца

Пациент или родители на пациента, родени в региони с висока ендемичност на вируса на хепатит В и пациент, който не е ваксиниран като бебе

Скорошна или настояща употреба на интравенозни лекарства

Сексуален партньор или контакт с домакинството, който е положителен за повърхностния антиген на хепатит В

Информация от референции 5 и 9 .

МАТЕРИАЛНО ЛЕЧЕНИЕ

Правилното управление на майчиния хепатит по време на пренаталната фаза гарантира по-добри резултати при бебето. Бременните жени, които са положителни за HBsAg, трябва да бъдат насочени към подходящата местна програма за управление на случаи, както и за консултиране и медицинско управление на HBV инфекция.10, 11 Пациентите трябва да бъдат уведомени, че всички домакински, сексуални и игла за споделяне на игла трябва да бъдат тествани за HBV и ваксинирани, ако не са заразени. Пациентите също трябва да бъдат обучени относно необходимостта от имунопрофилактика при новородени при раждането. Ако съществуват рискови фактори за HBV инфекция по време на бременността им, жените трябва да получават серия от ваксини срещу хепатит В, независимо от състоянието на HBsAg.

Бременните жени, които са положителни за HBsAg, трябва да бъдат насочени към специалист за оценка и лечение на хронична HBV инфекция.12 Терапевтичните агенти са одобрени от Американската администрация по храните и лекарствата за лечение на хронична HBV инфекция. Повечето от тези лекарства са бременност категория С; въпреки това, телбивудин (Tyzeka) и тенофовир (Viread) са лекарства от категория Б за бременност.13, 14 Последните изследвания показват известна потенциална полза от ламивудин (Epivir) при намаляване на риска от вътреутробна HBV инфекция през последните месеци на бременността 15; тази намеса обаче е с ограничена стойност, тъй като предаването обикновено се случва по време на доставката. Хоспитализация на бременни жени с остра HBV инфекция се препоръчва, ако има признаци на чернодробна декомпенсация, като асцит, чернодробна енцефалопатия, жълтеница, коагулопатия или варикозно кървене. Пациентите трябва да останат хоспитализирани до започване на лечението или до подобряване на резултатите от тестовете за чернодробна функция

ПЕРИНАТАЛНА ПРЕВЕНЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Новородените са най-често заразени с HBV чрез излагане на заразена майчина кръв по време на раждането. Вътреутробната инфекция е необичайна, представляваща не повече от 5 процента от перинаталните HBV инфекции.16 Факторите, които изглежда са свързани с вътреутробната инфекция, включват наличието на HBeAg при майката, анамнеза за преждевременно раждане, високи титри на HBsAg и HBV DNA и присъствие на HBV ДНК във вилозни капилярни ендотелни клетки.16 Няма доказателства, че цезаровото сечение осигурява допълнителна защита срещу предаване. Жените с HBV инфекция трябва да бъдат съветвани, че кърменето не увеличава вероятността от инфекция при децата им

Комуникацията между членовете на здравния екип е важна, за да се осигури прилагането на подходящи превантивни техники, а постоянните болнични заповеди за изследване и профилактика на HBV могат да намалят пропуснатите възможности за превенция. Профилактиката на перинаталната HBV инфекция започва с добра комуникация относно майчиния HBV статус преди раждането. Консултативният комитет по имунизационни практики на Центровете за контрол и превенция на заболяванията препоръча през 2005 г. болниците за раждане да прилагат политики и процедури, предназначени да идентифицират и администрират профилактика при бебета с повишен риск от перинатално предаване на HBV. 1, 18 Преглед от 2006 г. на Cochrane заключава, че глобулин и ваксина срещу хепатит В, самостоятелно или комбинирано, намаляват предаването на HBV в сравнение с плацебо или липса на намеса; че имунният глобулин срещу хепатит В плюс ваксината срещу хепатит В превъзхожда само ваксината срещу хепатит В; и че нежеланите събития, свързани с профилактиката, са незначителни и редки.19

Тъй като са изложени на най-висок риск от инфекция, новородените от HBsAg-позитивни майки трябва да получат имуноглобулин срещу хепатит В и ваксина срещу хепатит В в рамките на 12 часа след раждането. Новородените от майки с неизвестен HBV статус също трябва да получат ваксина в рамките на 12 часа след раждането и да се получи серология на HBsAg по майчина линия. Ако майката е положителна за HBsAg, хепатит В трябва да се приложи имуноглобулин възможно най-скоро. Новородените от HBsAg отрицателни майки трябва да започнат серията ваксини срещу хепатит В преди изписването от болницата. Тази практика намалява пропуснатите възможности за предотвратяване на предаване в случаи на комуникационни грешки по отношение на майчиния статус на HBsAg. Недоносените бебета с тегло под 4 lb, 6 oz (2000 g) трябва да получават модифицирани схеми на дозиране въз основа на опасения относно адекватността на имунния отговор. Препоръките за грижи за новородени въз основа на майчиния HBsAg статус са обобщени в Таблица 2 .1