Шай Безалели

1 Катедра по вътрешни болести 6, медицински център Sourasky, Тел Авив, Израел

Гирис Яков

1 Катедра по вътрешни болести 6, медицински център Sourasky, Тел Авив, Израел

Gideon Flusser

2 Отделение по рентгенология, Мускулно-скелетна образна единица, Тел Авив Сораски медицински център, Тел Авив, Израел

Джейкъб Аблин

1 Катедра по вътрешни болести 6, медицински център Sourasky, Тел Авив, Израел

Резюме

Сифилисът е широко изследвано инфекциозно венерическо заболяване с разнообразни прояви, често имитиращи други заболявания. Той напредва в различни, добре характеризирани етапи: ранен (първичен и вторичен), латентен и късен (третичен), като всеки етап има свои уникални презентации. Въпреки това има все повече доказателства за нетипични презентации. Описваме едно такова представяне на ранния сифилис в неговия вторичен стадий. Мъж в края на 20-те години се появява с обрив (който е типичен за вторичния стадий) и с костна болка с множество литични лезии (което е рядко във вторичния стадий, но по-типично за третичния стадий). Пациентът е лекуван успешно за вторичен сифилис. Въз основа на нашия случай и на анализ на други доклади от случаи и изследвания на ранно стадийно сифилитично засягане на костите, стигаме до извода, че истинската честота на засягане на костите в ранен стадий на сифилис може да бъде по-висока, отколкото е било оценено по-рано, и по този начин може да бъдат недостатъчно разпознати и поддиагностицирани.

Заден план

Сифилисът е инфекциозно венерическо заболяване, причинено от навлизането на спирохета Treponema pallidum в кръвния поток, чрез което може да се разпространи във всички органи. Следователно, представянето на болестта може да бъде изключително разнообразно и може да имитира това на много други заболявания. По този начин сифилисът с право е спечелил класическото си наименование като един от „великите имитатори“, отразяващ голямо разнообразие от симптоми и прояви, които могат да причинят трудности при диагностицирането. Веднъж диагностициран обаче, той вече може да се лекува евтино и лесно, като се избягват неговите добре познати, дългосрочни опустошителни усложнения.

Болестта е разделена на ранен, латентен и късен стадий. Ранният стадий се разделя на първичен етап, обикновено белязан от развитие на шанкър, и вторичен етап, белязан от различни системни прояви. Те обикновено включват обрив на багажника и крайниците, включващ дланите и ходилата, окулата, алопеция и други системни симптоми; артралгии и периостит се наблюдават по-рядко.

Представяне на дело

Мъж в края на 20-те години е приет в болница поради загуба на тегло и болки в костите с продължителност 2 месеца. Болката започва в предния аспект на лявата пищял и впоследствие включва допълнителни места, включително горната част на челото, лявата раменна става и левите долни ребра. Той описа загуба на тегло от 6 кг за този период. Освен това той съобщава за дифузен обрив, обхващащ торса, ръцете и краката, без генитално, анално, перианално или орално участие и без язва.

Пациентът беше учител. Той не е женен и му е отказан незащитен полов акт, но съобщава за множество партньори.

При физически преглед пациентът беше афебрилен и изглеждаше в общо състояние. Костни изпъкналости, с подуване и чувствителност на меките тъкани бяха демонстрирани на множество места: лява пищял, рамо, гръден кош и челна област на черепа. Кожата показа обрив от страничната страна на багажника, съдържащ матово розови макули с остри граници. На гениталиите и на стъпалата на краката се наблюдават червени възли с ясно разграничение. При физикален преглед не са наблюдавани други патологични находки.

Лабораторните тестове бяха изключителни, включително нормална пълна кръвна картина, биохимия, коагулационен профил, имунологичен профил и маркери на щитовидната жлеза и отрицателна серология за HIV, HBV и HCV. Единствената забележителна находка е повишен C реактивен протеин от 30.

Четирите най-силни диференциални диагнози бяха (1) метастатично костно заболяване с паранеопластичен обрив, (2) лимфом, (3) сифилис и (4) първично костно заболяване. Други инфекциозни, ревматологични и метаболитни заболявания изглеждат по-малко вероятни в светлината на анамнезата и физикалните изследвания. Взети са серологични маркери за сифилис, лаборатория за изследване на венерически болести (VDRL) и анализ на хемаглутинация на T. pallidum (TPHA). В очакване на тези резултати, литичните костни метастази се считат за най-вероятната диагноза.

Докато първоначално се провеждаше диференциална диагноза на сифилис, редица фактори направиха тази възможност да изглежда по-малко вероятно. Пациентът е бил твърде млад за третичен сифилис и обривът не е типичен за тази форма. Въпреки че пациентът е имал обрив, който би могъл да бъде съвместим със вторичния сифилис, той не е съобщавал за шанкър или анамнеза за сифилис в миналото, нито за рискови фактори за сифилис като ХИВ позитивност или мъжки секс с партньори от мъжки пол (МСМ). Освен това, както беше отбелязано по-горе, засягането на костите се счита за необичайно при вторичен сифилис. Има доказателства за нетипични прояви на шанкър, като множество шанкра и/или екстрагенитални места, например върху устните, устата, пръстите и задните части. Независимо от това, в нашия случай червените възли на гениталиите не са имали морфологичния вид, характерен за шанкра. В допълнение, разпределението на обрива в страничния аспект на багажника, в комбинация с костните прояви, споменати по-горе, прави нетипично представяне на първичен сифилис малко вероятно.

Имайки предвид горното, бяха проведени допълнителни разследвания. Сцинтиграфията на костите показва поглъщане в лявата проксимална пищяла, лявото 11-то ребро и дясната теменна кост. Общо КТ на тялото, включително КТ на главата, шийката на матката, рамото, гръдния кош, корема и бедрото, разкри 9 × 6 × 18 мм, рязко граничеща литична костна лезия в антериолатералния аспект на лявата проксимална пищяла, с периостална реакция и без проникване ( Фигура 1 ).

случая

CT сканирането на лявата проксимална пищяла показва подкорова литична лезия с малък компонент на меките тъкани. Появяваща се агресивно периостална реакция заобикаля лезията.