Резюме:
Общ преглед

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) беше практически нечувана дори преди 30 години, но сега се счита за едно от най-често срещаните чернодробни заболявания в САЩ. 1–3 Може да е най-честата причина за повишаване на чернодробните ензими при възрастни в САЩ, както и водеща причина за цироза. 4,5

болест

Статия:

Разпространението на NAFLD се е увеличило успоредно с епидемиите от затлъстяване и диабет тип 2, които са рискови фактори за NAFLD. 3,6

Докато връзката на диабет тип 2 с микроваскуларни усложнения и макросъдова болест е добре установена, връзката на диабет тип 2 с NAFLD е призната наскоро и вероятно по-малко известна на лекарите. Освен това, тъй като пациентите обикновено са безсимптомни и рутинните кръвни тестове често са нормални, това може да е диагноза, която се пренебрегва при пациенти с диабет тип 2. 7,8

Разпространението на NAFLD се е увеличило успоредно с епидемиите от затлъстяване и диабет тип 2, които са рискови фактори за NAFLD. 3,6

Докато връзката на диабет тип 2 с микроваскуларни усложнения и макросъдова болест е добре установена, връзката на диабет тип 2 с NAFLD е призната наскоро и вероятно по-малко известна на лекарите. Освен това, тъй като пациентите обикновено са безсимптомни и рутинните кръвни тестове често са нормални, това може да е диагноза, която се пренебрегва при пациенти с диабет тип 2. 7,8

Има доказателства, че пациентите с NAFLD, които имат диабет тип 2, са особено изложени на риск от прогресиращи форми на заболяването и че са изложени на по-висок риск от развитие на цироза в сравнение с тези, които нямат диабет. 9,10 Въпреки че сърдечно-съдовите заболявания са основната причина за излишната заболеваемост и смъртност при диабет тип 2, чернодробната недостатъчност може също да бъде заплаха за пациентите с диабет тип 2 NAFLD. 3,10

Следователно е важно лекарите да са наясно с голямата вероятност техните пациенти с диабет тип 2 да имат NAFLD, тъй като това е друго потенциално усложнение, което изисква внимание.

Разпространението по клинична анамнеза и ехография на черния дроб (САЩ) е 69,5% в голяма амбулаторна клиника в Италия и до 75% при сърдечно проучване Valpolicella. 8,14 Болестното затлъстяване излага пациентите с диабет тип 2 на особено висок риск. На практика е установено, че 100% от тези пациенти имат поне лека стеатоза при чернодробна биопсия. 15

Тъй като повечето, които имат NAFLD, нямат специфични признаци или симптоми, разпространението вероятно е недооценено. 6,16 В клиничната практика повишените нива на аминотрансфераза, особено аланин трансаминаза (ALT), се считат за маркер за чернодробно заболяване. Въпреки това, много пациенти, които имат NAFLD, нямат повишени нива. В Далаското сърдечно проучване 79% от тези с чернодробна стеатоза са имали нормални нива на ALT. 7 Други съобщават, че 86% от тези с NAFLD имат нормални нива на ALT. 8 Следователно, разчитането на нивото на ALT като сурогатен маркер за NAFLD може да пренебрегне много пациенти, които го имат. Правенето на въпроса с установяването на диагнозата на NAFLD е още по-сложно, тъй като нивата на аминотрансфераза не корелират непременно с тежестта на NAFLD. 16 нива на ALT могат да бъдат нормални при наличие на напреднала фиброза или цироза. По този начин нормалният ALT не изключва стеатозата и не гарантира липсата на основно напреднало чернодробно заболяване. Следователно, тъй като в тези епидемиологични проучвания са използвани неинвазивни методи за откриване, разпространението на чиста стеатоза спрямо по-напредналите стадии на заболяването като стеатохепатит, фиброза или цироза е неизвестно.

Диагностика на безалкохолна мастна чернодробна болест
Диагнозата NAFLD обикновено се подозира при асимптоматични пациенти, за които се установи, че имат повишени нива на аминотрансфераза и/или рентгенологични данни за затлъстяване на черния дроб. 16 Най-честата лабораторна аномалия е леко до умерено повишаване на аспартат трансаминазата (AST) и/или нивото на ALT. 11 От чернодробните ензими ALT е най-тясно свързан с натрупването на мазнини в черния дроб и е съобщено, че корелира с чернодробните мазнини, независимо от затлъстяването. 18 Пациентите с NAFLD обикновено имат съотношение на AST към ALT от 11. Други чернодробни ензими като алкална фофатаза и гама-глутамил трансфераза (GGT) може да са ненормални. 6 Ниският албумин, продължителният протромбинтим и повишеният билирубин са по-рядко срещани и предполагат напреднало заболяване. 6,16

Някои характеристики като по-напреднала възраст, затлъстяване и диабет тип 2 и лабораторни мерки като съотношение AST към ALT> 1, повишени триглицериди и ниски тромбоцити са предиктори за чернодробна фиброза. 6,16,21

Системите за оценяване, които вземат предвид тези характеристики, са създадени, за да помогнат да се решат чрез неинвазивни средства кои пациенти е вероятно да имат проста стеатоза в сравнение с тези, които са по-склонни да имат стеатохепатит и чернодробна фиброза. 21 По принцип при тези пациенти с висок риск от фиброза трябва да се обмисли биопсия. 16 Препоръчва се пациентите да се подложат на чернодробна биопсия, ако са изложени на висок риск от предварително заболяване и ако чернодробните ензими остават хронично повишени въпреки промените в начина на живот. 6

Патогенеза на безалкохолната мастна чернодробна болест
Съществува силна връзка между съдържанието на чернодробни триглицериди и инсулиновата резистентност. 22 NAFLD се свързва с инсулинова резистентност. 23,24 Изглежда, че е както причина, така и последица от инсулиновата резистентност. Механизъм, чрез който чернодробната стеатоза причинява инсулинова резистентност, включва инхибиране на инсулиновата сигнализация на нивото на инсулиновия рецептор. 25 Централният механизъм, чрез който инсулиновата резистентност причинява чернодробна стеатоза, изглежда е чрез ефекта му върху периферните нива на свободни мастни киселини. 26

Пациентите, които развиват чернодробна стеатоза, вероятно са с наднормено тегло, имат диабет тип 2 и/или отговарят на критериите за метаболитния синдром. 4,7 Пациентите, които най-често прогресират от проста стеатоза до стеатохепатит, са тези, които са със затлъстяване и имат диабет тип 2. 31 Диабетът тип 2 също е виден рисков фактор за развитие на фиброза и цироза. 10 Това, че диабетът тип 2 и метаболитният синдром са рискови фактори за по-сериозни форми на NAFLD, може да предполага, че самата инсулинова резистентност също има роля в насърчаването на прогресията на заболяването. Инсулиновата резистентност е свързана с оксидативен стрес и дисфункционални адипоцити, които произвеждат увеличени количества провъзпалителни цитокини като фактор на туморна некроза-алфа (TNF-α) и интерлевкин (IL-6) и намалени количества адипонектин. 32,33 Адипонектин има антилипогенни качества и увеличава окисляването на мастните киселини, като по този начин може да предпази черния дроб от натрупване на липиди и възпаление. Въз основа на такива наблюдения, някои характеризират NAFLD като чернодробен компонент на метаболитния синдром. 35

Установено е, че инициирането на метформин заедно с инсулин при пациенти с диагноза диабет тип 2 нормализира нивата на аминотрансферазата и намалява чернодробната стеатоза. 47 Съдържанието на чернодробни триглицериди намалява с 45% (р 46,48,49 В двойно-сляпо, рандомизирано проучване на пациенти с диабет тип 2, розиглитазон намалява съдържанието на чернодробни мазнини, докато метформин не. 46 В шестмесечно рандомизирано проучване на пациенти с доказана биопсия NASH или нарушен глюкозен толеранс или диабет тип 2, пиоглитазон подобрява не само нивата на ALT и съдържанието на чернодробни мазнини, но и хистологията на черния дроб.

Повишеният сърдечно-съдов риск за пациенти с диабет тип 2 и NAFLD подчертава значението на разпознаването на NAFLD при тези пациенти. Насочването към тези пациенти, по-специално с агресивно понижаване на липопротеините с ниска плътност (LDL) и други интервенции за сърдечно-съдови рискови фактори, ще се надяваме да предотврати появата на сърдечно-съдови събития. Въпреки че NAFLD сам по себе си е потенциално сериозно животозастрашаващо заболяване, много от тях с диабет тип 2 и NAFLD ще получат сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност много преди развитието на клинично значимо чернодробно заболяване. Сърдечно-съдовите заболявания все още са основният убиец на тези пациенти.

Обобщение
Предвид голямото разпространение на NAFLD при пациенти с диабет тип 2, възможността за NAFLD трябва да се има предвид при всички тях. Това е особено вярно, ако те са със затлъстяване или имат анормални чернодробни ензими. Освен това, наличието на диабет тип 2 излага тези пациенти на риск от прогресия на чернодробното заболяване до NASH и цироза. Проучванията документират ползата от загубата на тегло при намаляване на чернодробната стеатоза. Въпреки че не са провеждани дългосрочни проучвания, за да се докаже това, изглежда разумно да се очаква, че ранната диагностика на NAFLD и ранната интервенция със загуба на тегло биха предотвратили прогресирането към по-сериозни етапи. Следователно, промените в начина на живот, които насърчават загубата на тегло, трябва да бъдат силно подчертани за тези пациенти.

Доказано е, че метформин е полезен при пациенти с NAFLD, които нямат диабет тип 2, но са необходими повече проучвания за определяне на ефекта му при пациенти с диабет тип 2. TZD са обещаващи като фармакологична терапия за NAFLD при пациенти с диабет тип 2. Необходими са изследвания, за да се определи тяхната дългосрочна безопасност и ефективност. Лечението също трябва да се фокусира върху оптимизиране на контрола на глюкозата и минимизиране на сърдечно-съдовите рискови фактори, тъй като пациентите с диабет тип 2 и NAFLD са особено изложени на сърдечно-съдов риск.