Рефрактерна целиакия

NORD благодари на Ciarán P. Kelly, доктор по медицина, професор по медицина в Харвардското медицинско училище и директор на Celiac Center в Beth Israel Deaconess Medical Center в Бостън, за съдействието при изготвянето на този доклад.

nord

Синоними на рефрактерна целиакия

  • неразрешим целиакия
  • рефрактерна целиакия

Подразделения на огнеупорната цьолиакия

  • огнеупорна муфа тип II
  • огнеупорна муфа тип I

Генерална дискусия

Рефрактерната цьолиакия (RCD) е сложно автоимунно разстройство, подобно на по-често срещаната цьолиакия, но за разлика от цьолиакия, тя е устойчива или не реагира на поне 12-месечно лечение със строга безглутенова диета. Глиадин, компонент на протеиновия глутен за съхранение на пшеница, заедно с подобни протеини в ечемика и ръжта, са злодеите, които предизвикват имунната реакция при цьолиакия. Диагнозата на RCD се поставя чрез изключване, особено на всяко друго разстройство, което може да повлияе на огромния брой нишковидни проекции, които облицоват вътрешността на червата (чревни вили), като чревен лимфом, болест на Crohn, свръхрастеж на тънките черва или хипогамаглобулинемия.

Вретите на червата са средството, чрез което червата абсорбират течности и хранителни вещества. При цьолиакия и огнеупорната цьолиакия тези ворсини се свиват и свиват (атрофия), засягайки усвояването на хранителните вещества чрез червата. При целиакия лечението чрез строга безглутенова диета обикновено е достатъчно за преодоляване на разстройството. Рефрактерната цьолиакия обаче е точно това: рефрактерна или упорито устойчива на лечение. Само малък процент (1-2%) от хората с цьолиакия ще развият RCD и тези пациенти са почти винаги на 50 или повече години. Все още обаче е невъзможно да се предскаже кое от малкото (1,5%) малцинство от пациентите с пациенти с цьолиакия ще развие RCD.

Признаци и симптоми

Симптомите на рефрактерната болест не са за разлика от симптомите на нелекуваната цьолиакия, освен че обикновено са по-тежки и по-инвалидизиращи. По-честите симптоми включват загуба на тегло, диария, коремна болка, недохранване и анемия.

Понякога изследването на червата на пациент с RCD, чрез поглъщане, снимане, подобно на камера устройство (чревен ендоскоп) разкрива доказателства за възпаление и разязвяване на средната част (йеюнума) на тънките черва (улцерозен йеюнит). Това може да бъде значително предупреждение, че рефрактерната цьолиакия може да прогресира, за да образува ентеропатичен асоцииран Т-клетъчен лимфом (EATL). По този начин съществува тясна връзка между рефрактерното заболяване и свързания с целиакия чревен лимфом.

Причини

Точната поредица от събития, които водят до рефрактерна целиакия, остава неразрешена. Включени са имунната система на тялото, особено Т лимфоцитите и интраепителните лимфоцити (IEL), цитокините и антигените. Лимфоцитите съставляват около 25% от белите кръвни клетки на човек и включват В-клетките (зрели в костния мозък) и Т-клетките (зрели в тимуса), всяка от които играе ключова роля в развитието на имунитета. Интраепителните лимфоцити (IEL) са Т-клетки, които съществуват в лигавицата (интраепителни) на червата. Протеинът на повърхността на Т лимфоцитите, наречен Т-клетъчен рецептор (TCR), служи като „докинг залив“ за специфични антигени. При цьолиакия Т-клетките, които разпознават глутеновите протеини, се активират и пролиферират. Когато глутенът се отстрани от диетата, тези Т-клетки стават неактивни и чревните увреждания зарастват. При рефрактерна целиакия, чревните Т клетки се активират без стимулиране на глутена и чревното нараняване продължава въпреки отстраняването на хранителния глутен.

Цитокините са малки протеини, които помагат за регулиране на комуникацията между клетките на имунната система или между клетките на имунната система и клетките на друга тъкан. Някои изследователи предполагат, че пациентите с рефрактерна цьолиакия показват забележително увеличение на „проинфламаторния цитокин“, известен като интерлевкин-15 (IL-15). Изглежда, че IL-15 стимулира секрецията на друг цитокин, известен като интерферон-гама (INF-гама), който изглежда увеличава токсичността на IELs срещу клетките, облицоващи повърхността на червата. Тъй като все повече и повече клетки от лигавицата на червата се увреждат, се развиват симптоми и признаци на рефрактерна целиакия. Промените в баланса на чревната Т-клетъчна активация, които се индуцират от IL-15, могат да допринесат за развитието на RCD и прехода му към чревен лимфом.

Нарушенията, които се характеризират с атрофия на червата на червата, са известни като ентеропатии (което означава увредено тънко черво). Съществува връзка между някои ентеропатии като рефрактерна целиакия и лимфом. Тази връзка не е напълно разбрана, но се смята, че RCD може да бъде само една стъпка по пътя на все по-тежко чревно увреждане, което може да завърши със специална форма на лимфом, известен като „свързан с ентеропатия Т-клетъчен лимфом“ (EATL). RCD понякога се разделя на тип I и тип II. RCD тип I има по-добра прогноза и по-малък риск за EATL. При тип II RCD при чревна биопсия се откриват необичайни, незрели IEL и рисковете от тежки усложнения от недохранване и EATL са по-големи.

Засегнати популации

Рефрактерната целиакия е рядка сред възрастните и почти никога не се наблюдава при деца. Данните относно истинската честота и разпространение на RCD са ненадеждни, но някои са изчислили, че може да има 20 000 пациенти в САЩ. Тези оценки обаче се основават на непълни данни. В едно скорошно проучване 1,5% от пациентите, диагностицирани с цьолиакия в един американски център, са развили RCD. От тези с RCD 85% са имали по-леки RCD тип I.

Свързани нарушения

Непоносимостта към дисахариди I е рядко наследствено метаболитно разстройство, характеризиращо се с дефицит или липса на ензимите захараза и изомалтаза. Този ензимен комплекс (захараза-изомалтаза) подпомага разграждането на някои захари (т.е. захароза) и някои продукти от смилането на нишесте (декстрини). Ензимният комплекс захараза-изомалтаза обикновено се намира в малките, подобни на пръсти издатини (микровили или четка), облицоващи тънкото черво. Когато този ензимен комплекс е дефицитен, хранителните вещества на базата на погълната захароза и нишесте не могат да се абсорбират правилно от червата.

Симптомите на това разстройство стават очевидни скоро след поглъщане на захароза или нишесте от засегнато бебе. Кърмените кърмачета или тези с формула само с лактоза не проявяват симптоми, докато в диетата не се въведе захароза (намираща се в плодови сокове, твърди храни и/или някои лекарства). Симптомите са различни при засегнатите индивиди, но обикновено включват водниста диария, подуване на корема (разтягане) и/или дискомфорт, наред с други. Непоносимостта към нишесте често изчезва през първите няколко години от живота и симптомите на непоносимост към захароза обикновено се подобряват с напредването на възрастта на засегнатото дете. Непоносимостта към дисахаридите I се наследява като автозомно-рецесивна генетична черта.

Свързаният с ентеропатия Т-клетъчен лимфом (EATL) е агресивен лимфом на тънките черва, който почти винаги възниква във връзка с цьолиакия. Рядко лимфомът може да възникне в екстраинтестинални места. Най-честото местоположение е йеюнумът, а лимфомът се представя като единични или множество тумори или като дифузно инфилтриращо чревно злокачествено заболяване. EATL обикновено се представя с туморно засягане на средните или долните трети на тънките черва, което води до запушване (запушване), кървене и болка от образуване на язва или перфорация (пункция).

Синдромът на раздразненото черво (IBS), известен преди като спастично дебело черво или лигавичен колит, е храносмилателно разстройство, характеризиращо се с необичайно движение (подвижност) на червата (както малки, така и големи) и променено чревно усещане (висцерална свръхчувствителност). Симптомите варират в широки граници и включват коремна болка, подуване на корема, запек и диария. IBS е много често; около 50% от всички пациенти, насочени към стомашно-чревен специалист, имат IBS. Не е налице очевидно органично заболяване; засяга се само функцията на червата. Въпреки това, въз основа на симптомите, това заболяване може лесно да се обърка с други заболявания на червата, включително целиакия.

Микроскопският колит (колагенен колит, лимфоцитен колит) не е едно заболяване, но включва две свързани образувания, колагенен колит и лимфоцитен колит, и двата се характеризират с хронична водниста диария. Лимфоцитният колит се отличава предимно с интраепителна лимфоцитна (IEL) инфилтрация и колагенен колит от анормален слой от фиброзна тъкан (колаген) под повърхностния слой на червата. Причината за микроскопичния колит е неизвестна.

Панкреатичната недостатъчност е неспособността на панкреаса да произвежда и/или транспортира достатъчно храносмилателни ензими, за да разгради храната в червата и да позволи нейното усвояване. Това обикновено се случва в резултат на хронично увреждане на панкреаса, което може да бъде причинено от различни състояния, включително муковисцидоза (при деца и млади възрастни), прекомерен прием на алкохол, жлъчнокаменна болест и лекарства (при по-възрастни индивиди). По-рядко се среща, но понякога се свързва с рак на панкреаса или цьолиакия.

Панкреатичната недостатъчност обикновено се проявява със симптоми на малабсорбция, недохранване, недостиг на витамини и загуба на тегло (или невъзможност за наддаване на тегло при деца) и често се свързва със стеаторея (мазни, разхлабени, обемисти и неприятно миришещи изпражнения).

Диагноза

Стандартни терапии

Няколко терапии за RCD са изпробвани в неконтролирани тестове с неубедителни резултати. Сред изпитаните по този начин терапии са: елементарна диета (елементарна диета е течна диета, състояща се от хранителни вещества, които не изискват храносмилане, включително аминокиселини, въглехидрати, витамини, минерали и триглицериди); и общо родителско хранене (TPN), което се определя като хранене, поддържано изцяло чрез интравенозно инжектиране или по някакъв друг негастроинтестинален път. Стероидната терапия е основен елемент на лечението, но нейният благоприятен ефект е краткотраен при пациенти с лимфом. При ограничен брой пациенти е използвано лечение с други имуносупресивни лекарства като азатиоприн, циклоспорин, ентеро-покрит будезонид, 5-аминосалицилова киселина (5-ASA) или инфликсамаб. Съвсем наскоро химиотерапията с кладрибин със или без автоложна трансплантация на стволови клетки също е полезна.

Изследователски терапии

Информацията за текущите клинични изпитвания се публикува в Интернет на адрес www.clinicaltrials.gov. Всички проучвания, получаващи държавно финансиране от САЩ, и някои от тях, подкрепяни от частна индустрия, са публикувани на този правителствен уебсайт.

За информация относно клиничните изпитвания, провеждани в клиничния център на NIH в Bethesda, MD, свържете се с Службата за набиране на пациенти на NIH:

Безплатен: (800) 411-1222
TTY: (866) 411-1010
Имейл: [имейл защитен]

За информация относно клинични изпитвания, спонсорирани от частни източници, се свържете с:
www.centerwatch.com

За информация относно клиничните изпитвания, проведени в Европа, се свържете с:
https://www.clinicaltrialsregister.eu/

Контакт за допълнителна информация относно рефрактерната целиакия:

Ciarán P. Kelly, MD
Директор Celiac Center
Медицински център Бет Израел за дяконеса
Дана 601
BIDMC
330 Brookline Avenue
Бостън, Масачузетс 02215
Офис: (617) 667 1272
Планиране на пациента: (617) 667 2135
имейл: [имейл защитен]

Организации-членки на NORD

  • Асоциация на стомашно-чревните разстройства на подвижността, Inc. (AGMD)
    • 12 Roberts Drive
    • Бедфорд, Масачузетс 01730 САЩ
    • Телефон: (781) 275-1300
    • Имейл: [имейл защитен]
    • Уебсайт: https://agmdhope.org/

Други организации

  • Академия по хранене и диететика
    • 120 South Riverside Plaza, Suite 2000
    • Чикаго, IL 60606-6995
    • Телефон: (312) 899-0400
    • Безплатен: (800) 877-1600
    • Имейл: [имейл защитен]
    • Уебсайт: http://www.eatright.org
  • Отвъд целиакия
    • 124 S. Maple St
    • Амблър, Пенсилвания 19002
    • Телефон: (215) 325-1306
    • Имейл: [имейл защитен]
    • Уебсайт: https://www.beyondceliac.org/
  • Фондация за целиакия
    • Бул. Вентура 20350
    • Ste 240
    • Woodland Hills, CA 91364 САЩ
    • Телефон: (818) 716-1513
    • Имейл: [имейл защитен]
    • Уебсайт: http://www.celiac.org
  • Асоциация Celiac Sprue
    • П.О. Кутия 31700
    • Омаха, NE 68131-0700 САЩ
    • Телефон: (402) 558-0600
    • Безплатен: (877) 272-4272
    • Имейл: [имейл защитен]
    • Уебсайт: http://www.csaceliacs.org
  • Фондация Crohn’s и Colitis в Америка
    • 386 Park Avenue South
    • 17-ти етаж
    • Ню Йорк, Ню Йорк 10016-7374 САЩ
    • Телефон: (212) 685-3440
    • Безплатен: (800) 932-2423
    • Имейл: [имейл защитен]
    • Уебсайт: http://www.ccfa.org
  • Информационен център за генетични и редки болести (GARD)
    • Пощенска кутия 8126
    • Гейтерсбърг, MD 20898-8126
    • Телефон: (301) 251-4925
    • Безплатен: (888) 205-2311
    • Уебсайт: http://rarediseases.info.nih.gov/GARD/
  • Група за непоносимост към глутен в Северна Америка
    • 31214 124th Ave SE
    • Auburn, WA 98092
    • Телефон: (253) 833-6655
    • Имейл: [имейл защитен]
    • Уебсайт: http://www.gluten.net
  • Международна фондация за функционални стомашно-чревни разстройства
    • 3015 Dunes West Boulevard, Suite 507
    • Mount Pleasant, SC 29466 САЩ
    • Телефон: (414) 964-1799
    • Имейл: [имейл защитен]
    • Уебсайт: http://www.iffgd.org
  • NIH/Национален институт по диабет, храносмилателни и бъбречни заболявания
    • Служба за комуникации и обществена връзка
    • Bldg 31, Rm 9A06
    • Bethesda, MD 20892-2560
    • Телефон: (301) 496-3583
    • Имейл: [имейл защитен]
    • Уебсайт: http://www2.niddk.nih.gov/

Препратки

УЧЕБНИЦИ

Фарел RJ, Кели CP. Целиакия и огнеупорна цьолиакия. Фелдман, Фридман и Бранд, редактори. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9-то издание. W B Saunders Co., Филаделфия. 2010: 1797-1820.

Kasper, DL, Fauci AS, Longo DL, et al., Eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16-то изд. Фирми McGraw-Hill. Ню Йорк, Ню Йорк; 2005: 1772.

Yamada T, Alpers DH, Kaplowitz N, Laine L, et al., Eds. Учебник по гастроентерология. 4-то изд. Липинкот Уилямс и Уилкинс. Филаделфия, Пенсилвания; 2003: 1594-95; 2922-23.

СТАТИИ ЗА ЧАСИ

van Gils T, Nijeboer P, van Wanrooij RL, Bouma G, Mulder CJ. Механизми и управление на рефрактерна целиакия. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015; Октомври; 12 (10): 572-9. doi: 10.1038/nrgastro.2015.155. Epub 2015 г. 8 септември. Преглед. PubMed PMID: 26347156

Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, Biagi F, Fasano A, Green PH, Hadjivassiliou M, Kaukinen K, Kelly CP, Leonard JN, Lundin KE, Murray JA, Sanders DS, Walker MM, Zingone F, Ciacci C. The Oslo определения за целиакия и свързани термини. Червата. Gut 2013; 62: 43-52. PubMed PMID: 22345659

Abdallah H, Leffler D, Dennis M, Kelly CP. Рефрактерна целиакия. Curr Gastroenterol Rep.2007; 9: 401-5.

Heine GD, Hadithi M, Groenen MJ, Kuipers EJ, Jacobs MA, Mulder CJ. Двубалонна ентероскопия: показания, диагностичен добив и усложнения при поредица от 275 пациенти със съмнение за заболяване на тънките черва. Ендоскопия. 2006; 38: 42-48.

Accomando S, Albino C, Montaperto D, Amato GM, Corsello G. Множествена непоносимост към храна или огнеупорна целиакия. Копайте черен дроб Dis. 2006; 38 (10): 784-5.

Di Sabtino A, Ciccocioppo R, Cupelli F, et al. Производният от епител интерлевкин-15 регулира интраепителния лимфоцитен Th1 производство на цитокини, цитотоксичност и преживяемост при цьолиакия. Червата. 2006; 55 (4): 469-77.

Daum S, Cellier C, Mulder CJ. Рефрактерна целиакия. Най-добри практики Res Clin Gastroenterol. 2005; 19: 413-24.

Olaussen RW, Lovik A, Tollefsen S, et al. Ефект на елементарната диета върху имунопатологията на лигавицата и клиничните симптоми при резистентна целиакия от тип 1. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 875-85.

Години на публикуване

Информацията в базата данни за редки болести на NORD е само за образователни цели и не е предназначена да замести съвета на лекар или друг квалифициран медицински специалист.

Съдържанието на уебсайта и базите данни на Националната организация за редки заболявания (NORD) е защитено с авторски права и не може да бъде възпроизвеждано, копирано, изтегляно или разпространявано по какъвто и да е начин за търговски или обществени цели, без предварително писмено разрешение и одобрение от NORD . Физическите лица могат да отпечатат едно хартиено копие на отделна болест за лична употреба, при условие че съдържанието е немодифицирано и включва авторските права на NORD.

Национална организация за редки заболявания (NORD)
55 Kenosia Ave, Danbury CT 06810 • (203)744-0100