Резюме

Като медицинско лечение на лимфедем се препоръчва комбинирана физическа терапия с насоки относно ежедневния живот. Напоследък се провежда обучение в национален мащаб и тази терапия постепенно и често се използва. Тази терапия се състои от ежедневни насоки за живот за предотвратяване на влошаване на отока, грижа за кожата, ръчен лимфен дренаж, компресионна терапия и упражнения. Броят на болниците, в които всички процедури могат да бъдат изпълнени адекватно, е ограничен. Няма лечение за пълно излекуване на лимфедем. Самообслужването на пациентите въз основа на съдържанието на лечението е от съществено значение за облекчаване на симптомите. (* Превод на английски на J Jpn Col Angiol 2008; 48: 167-172.)

Въведение

Трудно е да се излекува напълно лимфедемът. Хроничните състояния са по-трудни за намаляване. Тъй като както здравните специалисти, така и пациентите често се отказват от положителното лечение, липсата на грижи води до по-тежко състояние при някои пациенти. Въпреки това, подходящо медицинско лечение рано след появата на лимфедем и насоки за самообслужване на пациентите могат да предотвратят влошаването на лимфедема, както е показано за диетични/упражняващи терапии при пациенти със заболявания, свързани с начина на живот, като диабет. За да инструктират пациентите с лимфедем, здравните специалисти трябва да придобият знания относно лечението на лимфедем. Понастоящем обаче малко лекари са запознати с патогенезата и лечението на лимфедема.

Основното лечение, препоръчано от Международното общество по лимфология 1) е представено в маса 1 . По отношение на хирургията, с неотдавнашното широко разпространено приложение на микроскопична анастомоза на лимфните съдове и вени, се съобщава за нейната ефективност. Въпреки това, наскоро няма усъвършенствана ефективна техника за медицинско лечение. За медицинско лечение се извършва предимно комбинирана физическа терапия (CPT). В международен план се използва като стандартно лечение. Въпреки това, той не е често селектиран в Япония; като се има предвид това, CPT може да е най-новото лечение в Япония. В Комитета за обучение по лимфедема на програмата „Обучение за рехабилитация на рак”, организирана от Министерството на здравеопазването, труда и социалните грижи през 2009 г., беше установено „комплексно лечение (консервативно лечение, включващо CPT)“, състоящо се от CPT и насоки относно ежедневието като стандартно лечение за лимфедем.

последни

В тази статия представяме субекта на лечението на лимфедем, както и на лечението с CPT. Преглеждаме и терапиите, описани в литературата.

Обект на лечение на лимфедем

Лимфедемът се класифицира в два вида: първичен лимфедем, свързан с вродена дисплазия/дисфункция на лимфните съдове при липса на етиологични фактори, и вторичен лимфедем, резултат от увреждане на лимфните съдове, свързано с операция с дисекция на лимфни възли или лъчетерапия/химиотерапия за злокачествени заболявания. Независимо от тези видове, периферната лимфа не се транспортира от места с хипофункция на лимфните съдове, което води до лимфедем чрез задържане на подкожната тъкан на междутканната течност. Лимфедемът се характеризира с такъв оток, включващ подкожната тъкан.

По този начин, за лечение на лимфедем, е необходимо да се насърчи развитието на колатерален път от засегнатата към нормалната лимфна система, да се намали изтичането от капилярите в междутканните пространства и да се инхибира гравитационният трансфер на междутканната течност към периферия на засегнат крайник. По-специално е важно да се контролира подкожната тъкан на засегнатия крайник. Освен това продължителният оток може да предизвика фиброза на подкожната тъкан или израстване на мастната тъкан. 2) Следователно лечението трябва да започне рано след началото, когато тъканните промени са леки.

В свързаната с лимфедема литература CPT се описва като сложна/пълна деконгестивна терапия (CDT) или сложна деконгестивна физиотерапия (CDP). Много проучвания съобщават за неговата ефикасност. 3–10) Освен това броят на докладите за неговата ефикасност в Япония леко се е увеличил. В Европа и САЩ има няколко болници с легла, в които се извършва CPT. В Япония обаче CPT не се покрива от здравно осигуряване. Освен това има малко болници, в които могат да се приемат пациенти.

Целта на това лечение е да се елиминира задържането на лимфа и междутканни течности в засегнат крайник чрез грижа за кожата, ръчен лимфен дренаж (MLD), компресионна терапия и упражняваща терапия при компресия, както е показано в Таблица 2 . Подробното съдържание на отделните терапии е описано в други статии. В тази статия представяме основните конститутивни въпроси и техните очертания.

(1) Грижа за кожата

За лечението на лимфедем е най-важно да се избягва появата/влошаването на отока в ежедневието на пациентите. Прекомерното физическо натоварване и пътуването може да предизвика оток. Лимфедемът обаче бързо се влошава след възпаление като целулит. При засегнатите крайници функцията на лимфните съдове е увредена и бактериалната инфекция може да стане по-тежка. Възпалението повишава пропускливостта на капилярите, което води до влошаване на отока.

За да се предотврати инфекция на засегнатите крайници, е важно да се избегне нараняване на кожата и да се почисти кожата. Когато има оток на пръстите на ръцете или краката, влажността между пръстите/пръстите може да предизвика трихофития. Необходимо е внимание.

(2) MLD

При тази процедура междутканната течност и лимфата, задържащи се в подкожната тъкан на засегнатия крайник, бавно се индуцират към нормално функциониращата лимфна система с меки стимули. Лечението е фокусирано върху подкожната тъкан на засегнатия крайник. Подходящо е „меко компресиране“, предаващо се от повърхността на кожата към цялата подкожна тъкан. Не са необходими силни сили като цифрова компресия и масаж.

Лимфата винаги трябва да се индуцира от засегнатия крайник към нормални лимфни възли. Подробните процедури са описани в друга статия. 11) Важно е обаче да се лекуват засегнатите крайници, включващи багажника. Преди лечението на засегнатия крайник трябва да се насърчи дълбокият лимфен поток и да се масажира стволът, включващ централния край на засегнатия крайник. Сайтове с изразена фиброза или склероза понякога се масажират по-силно в сравнение с други области.

Изследване показва ефикасността на простия лимфен дренаж, 12), който се отнася до самостоятелно MLD, основано на насоки. В нашата болница пациентите също са инструктирани да извършват CPT като самообслужване. Неговите ефекти обаче са недостатъчни при някои пациенти поради възрастта и естеството им.

(3) Компресионна терапия

За CPT компресионната терапия е най-важна. Дори когато MLD се извършва старателно, отокът не намалява при липса на компресия. За разлика от това, когато компресията се извършва адекватно въпреки недостатъчната MLD, отокът намалява. Неадекватната компресия в локалната област на засегнатия крайник може да влоши отока, въпреки че компресионната терапия е важна. Необходимо е внимание.

Причините за компресията на засегнатите крайници включват инхибиране на изтичането от капилярите чрез повишаване на налягането в подкожната тъкан, предотвратяване на лимфна регургитация от наранен лимфен съд в подкожната тъкан, предотвратяване на трансфера на течности, свързани с гравитацията, и подобряване на венозното връщане.

За компресионна терапия се използват еластични дрехи (еластични чорапи/ръкави/ръкавици) и превръзки. Индивидуалните инструменти се избират в съответствие с условието. 13) При пациенти с дермална склероза в хронична фаза и такива с изразени стеснения на ставния пръстен, свързани с тежко състояние, трябва да се въведат подходящи еластични дрехи след лечение с еластични превръзки. Когато се използват само еластични дрехи, прекомерното компресиране в ставната област може да стимулира дермална склероза в някои случаи; подобрение на отока може да не се постигне.

Компресията с еластични бинтове трябва да се извършва при подходящ натиск, така че ежедневните дейности да не бъдат ограничавани. В допълнение, периферията на засегнатия крайник трябва да се навие с превръзка при максимално налягане, така че превръзката постепенно да се разхлаби към централната страна.

Компресията с еластични дрехи е от съществено значение за поддържане на ефектите за намаляване на лимфедема. Размерът на еластичните дрехи трябва да се определя в съответствие с обиколката на засегнатия крайник. Трябва да се установи и налягането (стандарти: глезен, 30 mmHg; и китка, 20 mmHg; трябва да се прегледа оптималното налягане въз основа на състоянието на засегнатия крайник). Тъй като прекомерната еластична компресия, свързана с облеклото на засегнатия крайник, води до влошаване на отока, при много пациенти с отоци на долните крайници, включително едностранно-оток на крайниците, се използват дрехи от тип чорапи. При тези с оток на горните крайници също се използват ръкави с ръкавици. Характеристиките на еластичните дрехи варират; подобряването на отока зависи от вида на дрехата. Следователно здравните специалисти трябва да избират еластични дрехи, подходящи за засегнатите крайници, въз основа на техния опит.

Компресионната терапия е противопоказана при състояния с остро възпаление като целулит, застойна сърдечна недостатъчност и венозна тромбоза с остра фаза. Тази терапия също трябва да бъде внимателно подбрана при пациенти със сензорна парализа, невропарализа или оклузивна болест на периферните артерии (противопоказана за крайници с тежка исхемия).

Що се отнася до компресионната терапия с еластични превръзки, също така е възможно да се инструктират пациентите да извършват самообслужване. Това обаче е трудно при някои пациенти, както е описано за MLD.

(4) Упражняваща терапия при компресия 14-16)

Упражнението при адекватна компресия на засегнатия крайник е ефективно при лимфедем. Когато засегнатият крайник се компресира върху повърхността на кожата, към подкожната тъкан се добавят изпомпващи действия, свързани с мускулни движения, показващи масажни ефекти чрез периодично повишаване на тъканното налягане. Изтичането от капилярите се възпрепятства, което води до подобряване на отока. Освен това, налягането в лимфните съдове подобрява функцията на клапата, насърчавайки лимфната индукция. Прекомерното упражнение обаче може да причини възпаление. Трябва да се избягва.

Пациентите с оток на долните крайници трябва да правят упражнения за движение на всяка става, като ходене. Дори когато ходенето е трудно, глезените и коленете трябва да са огънати/изпънати, докато са на легло. При онези с оток на горните крайници многократно прихващане и огъване/удължаване/пронация/супинация на всяка става са ефективни.

(5) CPT като палиативна грижа

Прогресията на злокачествените разстройства също предизвиква отоци. В някои случаи CPT се извършва и за облекчаване на симптомите. В такива случаи не се постига подобрение на отока. Когато обаче пациентите желаят да намалят отока поради свързаното с отока намаляване на ежедневните дейности (ADL), лечението се извършва за облекчаване на симптомите.

За CPT като част от палиативните грижи, засегнатите крайници се компресират с еластични превръзки по-свободно в сравнение с общото лечение на лимфедем при много пациенти след оценка на общото състояние, като прогресия на рак и наличие или липса на плеврален излив/асцит. За MLD стимулите с ниско ниво трябва да се дават под слаб натиск за кратко време. Това трябва да се извършва в съответствие с условията на пациентите. По-специално, контактът с кожата върху MLD показва подкрепящи ефекти, включително умствени действия; тази процедура е полезна за палиативни грижи. Трябва да се има предвид, че прекомерната еластична компресия, свързана с облеклото, влошава раковата болка.

Други медицински лечения

Представяме други лечения, представени в маса 1 . Има обаче само няколко доклада с високо ниво на доказателства.

(1) Кота

Простото повдигане на засегнатия крайник намалява отока при някои пациенти с лимфедем в начална фаза. Отокът обаче се влошава през деня, когато засегнатият крайник е спрян. Следователно трябва да се поддържат еластични условия с намалено облекло.

(2) Прекъсната пневматична компресия 17–19)

При тази процедура се носи маншет върху засегнатия крайник и въздухът се влива периодично от периферията на засегнатия крайник към центъра за компресия. Неговите терапевтични ефекти остават противоречиви. Лечението с тази система обаче се извършва в повечето болници, в които CPT не е въведен за лечение на лимфедем. Ограничението на тази система е редът на компресиране. Едематозната течност в периферията се транспортира до централната област на засегнатия крайник, което може да влоши отока в централната област. Следователно MLD трябва да се провежда допълнително в централната област на засегнатия крайник и багажник преди и след тази процедура. Освен това трябва да се избягва силна компресия за дълго време, като се има предвид рискът от нараняване на лимфните съдове.

Тази процедура не замества MLD и трябва да бъде призната като метод за подпомагане на MLD. Здравните специалисти трябва да разберат това. Освен това, компресията с еластични дрехи/превръзки след използването на тази система е от съществено значение.

(3) Масажна терапия

Тази терапия се отнася до масажа като единична терапия. Малко изследвания са изследвали ефектите от класическия масаж или триене. Техните ефекти могат да бъдат ограничени, тъй като засегнатият крайник не е компресиран, различно от CPT. Прекомерната частична компресия може да увреди лимфните съдове. Това е противопоказано.

(4) Диетична терапия

Факторите, влошаващи лимфедема, включват затлъстяването. Важно е да поддържате „оптимално телесно тегло“. В нашата болница контролът на телесното тегло намалява лимфедема при някои пациенти със затлъстяване, докато изразеното затлъстяване влошава лимфедема при други. Въпреки че няма специфична диетична терапия, комбинацията от „ограничаване на калориите“ и „програма за упражнения въз основа на насоки“ за пациенти със затлъстяване в комбинация с CPT е по-полезна за намаляване на отока на засегнатия крайник. Освен това трябва да се избягва прекомерното поглъщане на сол/вода, както е посочено за други видове отоци.

(5) Медикаментозна терапия

Диуретици: Диуретиците подпомагат отделянето на вода в цялото тяло като урина. Следователно, в началната фаза тези средства са ефективни при някои пациенти. Лечението на лимфедем обаче е ограничено и тези средства могат да предизвикат дисбаланс между телесните течности и електролитите. Трябва да се избягва продължителното приложение.

Бензопирони: Пероралните бензопирони могат да хидролизират тъканния протеин, като същевременно активират лимфния транспорт, насърчавайки неговата абсорбция. В Япония е използван мелиусов екстракт (Esberiven), но не се предлага в търговската мрежа. Този агент обаче не замества CPT. Необходим е дълъг интервал до появата на неговите ефекти. Дългосрочната или масивна терапия може да причини хепатопатия.

Антимикробни агенти: Антибиотиците се използват за лечение на остро инфекциозно възпаление на засегнатите крайници. Възпалението се характеризира с обрив, подуване, болка, треска и септичен шок, което е рядко. След потвърждаване на хематологичните констатации на възпаление, като левкоцитоза и положителни реакции към С-реактивен протеин (CRP), трябва да се прилагат широкоспектърни антибиотици, включително пеницилини и цефеми, и CPT трябва да се прекрати за почивка. Терапията с антибиотици трябва да бъде прекратена въз основа на хематологични данни, за да се избегне непълно лечение или прекомерно приложение.

Традиционни китайски билкови лекарства: Използват се различни традиционни китайски билкови лекарства. Тези агенти обаче може да не проявяват никакви изразени ефекти.

(6) Имунотерапия

За терапия с авто-лимфоцитни артериални инжекции, автоложна лимфа, активирана и инфузирана в артерии, може да активира макрофаги в интерстициалната тъкан на засегнатите крайници, разграждайки излишното ниво на протеин. Непрекъснатите му ефекти обаче остават да бъдат изяснени.

(7) Генна терапия

При пациенти с първичен лимфедем са докладвани генни аномалии. Изследвана е и генна терапия.

Последни проучвания съобщават за свързана с хепатоцитен растежен фактор (HGF) неоваскуларизация. В момента се провежда основно проучване по отношение на терапията на лимфните съдове с HGF. Проведени са клинични проучвания на HGF за изследване на периферния съдов растеж в крайниците с тежка исхемия. 20,21) Съобщава се за свързана с HGF неогенеза на лимфните съдове при модел на рак на гърдата на плъх. Освен това двигателната способност на лимфните съдове се поддържа. В бъдеще ще се проведе клинично проучване.

Стратегии за широко приложение на лечението на лимфедем

Като значителни промени в медицинската среда по отношение на лечението на лимфедем в Япония, „таксата за насочване/управление на лимфедема“ и „медицинска полза за еластични облекла“ се покриват от здравното осигуряване, когато медицинските такси бяха преразгледани през 2008 г. От 2008 г. насам клинична пътека за лечение на лимфедем и листовки за насоки са изготвени от Бизнес екипа за изследване на глобалната стратегия за борба с рака, Министерство на здравеопазването, труда и социалните грижи и са публикувани на началната страница на „Информационната служба за рака“. От 2009 г. се провежда обучение за „насочване на лимфедем“ с рехабилитация на рак, както е описано по-горе, така че нивото на инструкторите да отговаря на широкото приложение на CPT за лимфедем. В бъдеще ще бъде създадена система за разрешаване/квалификация за здравни специалисти, ангажирани с лечение на лимфедем.

Заключение

Тъй като лимфедемът е свързан с необратими промени в лимфната система, е трудно да се развие радикално лечение. По-специално е по-трудно при пациенти с хронична фаза с дермална склероза и увеличаване на обема на фиброзни и мастни тъкани. Последните постижения в медицинското лечение не са отбелязани. Конвенционалният CPT все още е основно избран. Напоследък обаче се набляга на обучението на здравни специалисти, отговорни за лечението рано след началото, и насоки за самообслужване на пациентите. В Япония CPT все още не се прилага в национален мащаб. Няма система за всички пациенти с лимфедем да се подлагат на достатъчно лечение. Въпреки това, в бъдеще трябва да се създаде система за пациенти с лимфедем, които да получават по същия начин насоки/лечение в цяла Япония, както е въведена за насоки по отношение на диетични/упражнения за заболявания, свързани с начина на живот.

Бележки под линия

* Тази статия е на английски превод на J Jpn Col Angiol 2008; 48: 167-172.