Д-р Джанис Джонеха ни казва какво трябва да знаем.
Непоносимостта към фруктоза, особено при децата, вероятно се появява по-често, отколкото предполагат диагностичните данни. [1] Типичните симптоми включват разхлабени изпражнения или диария след консумация на плодове като ябълки и круши или сок от тези плодове.
Непоносимостта към фруктоза обикновено се причинява от нарушена абсорбция на фруктоза. Има обаче редки случаи, в които непоносимостта към фруктоза се дължи на дефицит на един от ензимите, отговорни за усвояването на фруктозата (вижте „Наследени състояния, причиняващи непоносимост към фруктоза“ по-долу).
Фруктозата се консумира в три форми:
• Като чист монозахарид, фруктоза;
• В дизахарида, захароза, която се състои от фруктоза и глюкоза в съотношение 1: 1;
• Във въглехидрати като олигозахариди и полизахариди. Те включват инулини, фруктани и фрукто-олигозахариди. Те се считат за диетични фибри и не се разграждат лесно от човешките храносмилателни ензими. Те често се използват като пребиотици или несмилаеми хранителни съставки, които стимулират активността и растежа на микроорганизмите в дебелото черво, които са полезни за здравето на тялото.
FODMAP и невъзможността за смилане на фруктозни полимери
Невъзможността за смилане и усвояване на фруктозни полимери (вериги от молекули на фруктоза) не е непоносимост в смисъла на хранителната чувствителност, тъй като на всички хора липсват ензимите, необходими за разделяне на връзките между молекулите на фруктозата във веригата.
Следователно молекулите на фруктоза не са свободни за транспортиране през чревната стена и вместо това остават в червата. Терминът ферментируеми олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли (FODMAP) [2] е въведен, за да дефинира досега очевидно несвързана група от слабо абсорбирани късоверижни въглехидрати и захарни алкохоли, които се движат в тънките черва и дебелото черво, където те ферментират от обитаващата микрофлора, предизвиквайки симптоми на прекомерно газове, подуване на корема, болка и диария.
Строго погледнато, тези симптоми не показват непоносимост, защото всеки, който консумира големи количества FODMAP, ще ги развие; това не е идиосинкратичен отговор, ограничен само за чувствителни хора.
Приемът на FODMAP обаче е идентифициран като възможна причина за стомашно-чревни симптоми, особено при лица, които са диагностицирани със синдром на раздразненото черво. В резултат на това диетата FODMAP [3], която елиминира излишната фруктоза, фруктозни полимери и захарни алкохоли, често се спазва в опит да намали стомашно-чревните симптоми. Следващият раздел предоставя информация изрично за лечение на диагностицирана непоносимост към фруктоза.
Механизмът на фруктозна малабсорбция
Чревната абсорбция на фруктоза зависи от транспортната молекула с нисък афинитет GLUT2, която ще пренесе монозахаридите глюкоза, фруктоза и галактоза през тънките черва епител (през чревната стена).
GLUT2 транспортира захарите надолу по концентрационен градиент, който се улеснява от глюкозата, което позволява по-ниските концентрации на глюкоза да бъдат поети от клетката чрез активен процес. [4]
Процесът не е напълно разбран, но тъй като глюкозата се усвоява по-лесно, излишната фруктоза може да не се абсорбира. Тази абсорбирана фруктоза ще се премести в дебелото черво, където причинява повишаване на осмотичното налягане и нетен приток или намален изтичане на вода, което води до разхлабване на изпражненията или диария. Той също така действа като субстрат за микробна ферментация с производство на газ (особено водород) и органични киселини. Тези дейности са отговорни за симптомите на непоносимост към фруктоза.
Захарозата съдържа както глюкоза, така и фруктоза в съотношение 1: 1. Консумацията на захароза не води до малабсорбция на фруктоза, тъй като когато захарозата се раздели на съставните монозахаридни захари чрез захараза, нивото на фруктоза не надвишава това на глюкозата. Някои плодове, съдържащи захароза, обаче съдържат по-високо съотношение на фруктоза към глюкоза, отколкото повечето други плодове.
Диарията след ядене на ябълки, круши, диня, касис, череши - или сокове от тези плодове - и мед и царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза, когато не е очевидна друга причина за разхлабеното изпражнение, е знак, че фруктозната малабсорбция може да е проблемът. [5,6]
Абсорбция на фруктоза
Само ограничено количество „свободна“ фруктоза може да се абсорбира в тънките черва, като до половината от населението не може да абсорбира напълно доза от 25 g фруктоза. [7] Средният дневен прием на фруктоза се изчислява да варира от 11g до 54g по света, в зависимост от хранителните навици на извадката от населението.
Когато се използва като подсладител в безалкохолни напитки, както се консумира в западните страни, фруктозата може бързо да се приближи до нивата, при които се наблюдава малабсорбция при здрави възрастни. Данните сочат, че когато се консумират разтвори, съдържащи 25 g до 50 g фруктоза (еквивалентно на повече от 500 ml подсладена безалкохолна напитка), повече от 50% от здравите индивиди демонстрират малабсорбция на фруктоза и следователно изпитват симптоми на коремна болка, газове и разхлабени черва . [8] Високото съдържание на фруктоза в спортните напитки също е свързано с неблагоприятни спортни постижения и коремни симптоми. [9]
Диагнозата на непоносимост към фруктоза може да бъде потвърдена чрез тест за дишане с водород. Пациентът консумира напитка, направена от вода, съдържаща известно количество фруктоза на прах, разтворена в нея. През следващите 2 часа количеството водород в дъха на човека се измерва на всеки 15 минути, като той или тя диша в тръба, прикрепена към измервателно устройство.
Ако фруктозата не се пренася през лигавицата на храносмилателния тракт и се транспортира в обращение (което се случва при хора без фруктозна малабсорбция), тя се премества в дебелото черво, където се ферментира от пребиваващите микроорганизми. Основен продукт на ферментацията е водородът. Водородът, получен чрез фруктозна ферментация, преминава от червата в циркулация, отстранява се в белите дробове и накрая се отделя с дишането. Този метод на тестване често се използва за диагностициране на непоносимост към лактоза, но малабсорбцията на всяка захар може да бъде тествана по същия начин.
Проблемът с този метод за изследване на непоносимост към фруктоза обаче е, че ако се консумира прекомерно количество фруктоза, всеки ще изпита някаква степен на малабсорбция и ще развие разхлабени изпражнения и увеличаване на дишането на водород. Обикновено количеството на фруктоза, използвано в теста, е 2 mg/kg телесно тегло (това означава, че дете от 15 kg ще бъде тествано с доза 30 mg фруктоза във вода). Това е количеството фруктоза, което обикновено се понася от повечето хора, които нямат клинична фруктозна малабсорбция.
Наследствени условия, причиняващи непоносимост към фруктоза
Въпреки че много хора, особено децата, развиват разхлабени изпражнения и диария след консумация на висока доза фруктоза, има наследствени състояния, при които метаболизмът на фруктоза е нарушен и изискват по-внимателно избягване на всички източници на фруктоза. Това може да включва избягване на захароза, сорбитол и полимеризираните форми на фруктоза, изброени по-горе, в зависимост от механизма на дефицита. Тези заболявания са по-точно описани като вродени грешки в метаболизма и са относително редки. [10]
Диагностиката и лечението обикновено се извършват в специализирана клиника, в която работят специално обучени лекари, регистрирани диетолози, медицински сестри и други лекари. Най-известните състояния включват дефицит на фруктоза-1,6-бисфосфатаза, наследствена непоносимост към фруктоза и есенциална фруктозурия.
Управление на непоносимостта към фруктоза
Управлението на непоносимостта към фруктоза включва намаляване на приема на храни, които съдържат фруктоза. [15] Диетата с ограничена фруктоза неизбежно означава ограничаване на консумацията на плодове, особено тези с високо съотношение на фруктоза към глюкоза. Обикновено е необходимо само да се избягват плодовете и храните, които съдържат значително повече фруктоза от глюкозата. Най-лошите виновници са:
Apple
Круша
Череша
Касис
Диня
Пчелен мед
Царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза
Агаве сироп
Тези храни имат високо съотношение на фруктоза към глюкоза и трябва да се избягват от хората на диета с ограничено съдържание на фруктоза. Не трябва да се избягват храни с еднакво съотношение на фруктоза към глюкоза (т.е. тези със съотношение, близко до 1: 1) или ниско ниво на фруктоза (по-високо ниво на глюкоза от фруктоза).
Гроздето и стафидите, получени от тях, понякога са посочени като „плодове с висока фруктоза“, но нивата на фруктоза варират в зависимост от сортовете грозде и методите за измерване на фруктоза. Освен това, когато има разлика между съдържанието на глюкоза и фруктоза, тя е относително малка.
Плодове с приблизително еднакви нива на глюкоза и фруктоза могат да се понасят, когато се консумират в малки до умерени количества. Ако обаче се консумира голямо количество плодове, количеството освободена от захароза фруктоза може да надвиши общата способност на системата да я транспортира ефективно през храносмилателната лигавица. След това неабсорбираната фруктоза се премества в дебелото черво и причинява симптомите, описани по-рано. Освен това съдържанието на захар в плода ще се променя в зависимост от степента на зрялост; колкото по-зрели са плодовете, толкова по-вероятно е човек да реагира на него.
Някои практикуващи предлагат ограничение на консумацията на фруктоза, за да се намали възможността за развитие на симптоми при стомашно-чревни разстройства като IBS (вижте диетата FODMAPs по-рано). Преглед от 2010 г. предлага следното да се избягва:
• Храни и напитки, съдържащи над 0,5 g фруктоза в повече от глюкоза на 100 g
• Повече от 3g фруктоза в средно количество за сервиране, независимо от приема на глюкоза
• Повече от 0.2g фруктани на порция
Плодовите сокове са по-голям проблем от целия плод, тъй като захарта има тенденция да се концентрира в сока, който след това ще има по-високо ниво на фруктоза от целия плод. Винаги е разумно всички плодови сокове да се разреждат в съотношение 1: 1 за деца на възраст под 7 години.
Тъй като плодовете са важен източник на витамин С, може да е необходим допълнителен витамин С за хора, които следват диета с ниско съдържание на фруктоза. Това е особено важно за деца, които имат най-честия проблем с непоносимост към фруктоза. Консултирайте се с диетичните справочни приемници, за да определите ежедневните нужди за здрави индивиди.
Допълнителни източници на фруктоза
Фруктозата е по-сладка от захарозата и много по-сладка от глюкозата. Следователно, фруктоза понякога се добавя към храни с намалено съдържание на калории, за да се увеличи сладкият вкус, без излишните калории захароза, които биха били необходими, за да придадат същото количество сладост.
Фруктозата често се използва в храни, препоръчани за диабетици, за да осигури сладост, като същевременно се избягват инсулинозависимите механизми, необходими за метаболизма на глюкозата. Тези допълнителни източници на фруктоза трябва да се избягват от хора, които имат проблем с усвояването на фруктозата.
Фруктоза върху етикетите на продуктите
Няма правителствени разпоредби, изискващи фруктозата да бъде идентифицирана върху етикета на продукта по начина, по който е посочен алерген. Ако фруктозата е включена в даден продукт, тя може да се появи на етикета на храните като:
• Фруктоза
• Плодова захар
• Лаевулоза
Практическият подход
Малабсорбцията на фруктоза е индивидуална характеристика. Нивото на плодове или сок, което всеки човек може да понесе, вероятно ще изисква някои експерименти с различни плодове и различни количества от всеки. Практическият подход за определяне на храните, участващи в отделни случаи, е да се започне с ограничаване на храните с високо съотношение на фруктоза към глюкоза (вижте списъка по-долу). Ако симптомите останат, приемът на други плодове трябва да бъде ограничен, докато симптомите отзвучат. Тогава границата на толерантност на човек (количеството, което той или тя може да консумира без симптоми) след това може да бъде определена чрез повторно въвеждане на плодове в малки количества, като същевременно се избягват тези с високо съдържание на фруктоза.
Храни, които могат да бъдат проблемни при непоносимост към фруктоза
• Apple
• Касис
• Череша
• Грозде
• Круша
• Стафиди
• Диня
• Пчелно млечице
• Пчелен мед
• Царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза
• сироп от агава (често предлаган на пазара като „нектар от агаве“)
Потърсете хранителни алергии и непоносимост: Инструменти за обучение на клиенти за диетичен мениджмънт в онлайн магазина на Академията по хранене и диететика.