Юншенг Ма

отдел по превантивна и поведенческа медицина, Медицински факултет на Университета в Масачузетс, Уорчестър, Масачузетс, САЩ

пациентите

Барбара С. Оленджи

отдел по превантивна и поведенческа медицина, Медицински факултет на Университета в Масачузетс, Уорчестър, Масачузетс, САЩ

Шери Л. Пагото

отдел по превантивна и поведенческа медицина, Медицински факултет на Университета в Масачузетс, Уорчестър, Масачузетс, САЩ

Филип А. Мериам

отдел по превантивна и поведенческа медицина, Медицински факултет на Университета в Масачузетс, Уорчестър, Масачузетс, САЩ

Ира С. Оккене

b Отдел по сърдечно-съдова медицина, Катедра по медицина, Медицински факултет на Университета в Масачузетс, Уорчестър, Масачузетс, САЩ

Резюме

Цел на прегледа

Да се ​​изследва диетичното качество на пациенти след коронарна болест на сърцето (ИБС), като се използва селективен преглед.

Последни открития

Лошото диетично качество е риск за пациентите преди и след събития с ИБС. Въпреки че програмите за сърдечна рехабилитация често съдържат компонент за обучение по хранене и се препоръчват за много пациенти, малко пациенти посещават сърдечна рехабилитация. Американското население изпитва много трудности при спазването на по-качествена диета. Диетата с високо качество на хранене е важна за намаляване на риска от рецидивиращо заболяване, но малко пациенти, които са се сблъсквали със животозастрашаващи сърдечни събития, се придържат към такива диетични препоръки.

Обобщение

Прегледът на литературата показва необходимостта от последваща диетична оценка и ефективно консултиране по хранене с текущо проследяване. Освен това трябва да покажем ефективността на подобни подходи.

Въведение

Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) са водеща причина за смърт в развитите страни, като приблизително 80 милиона американци имат ССЗ, а 16,8 милиона (21%) от тези с коронарна болест на сърцето (ИБС) [1]. ИБС остава причина номер 1 за смъртност при американците. Модифицируемите рискови фактори включват диета и заседнал начин на живот [2]. Вторичната профилактика на ИБС е от решаващо значение за подобряването на качеството на живот и намаляването на разходите за здравеопазване [3]. Доказано е, че промените в начина на живот, като здравословна диета, намаляват риска от бъдещи сърдечни събития, като повишават ефективността на сърдечните лекарства или контролират сърдечните рискови фактори като тегло, кръвно налягане, диабет и дислипидемия, независимо от лекарствата. Тъй като диетата играе такава ключова роля, нашият преглед ще се съсредоточи върху диетичния прием на пациенти с ИБС.

Настоящи диетични препоръки за пациенти с ишемична болест на сърцето

Здравните специалисти отразяват различен опит в образованието и опита в областта на храненето. В резултат на това техните съвети към пациентите ще варират съответно. Този съвет може да включва указания по отношение на времето и честотата на хранене, количествата на определени хранителни компоненти и калориите, консумирани при всяко хранене, както и различни баланси на макронутриенти и микроелементи, или може да бъде много по-общ като „отслабнете и намалете прием на мазнини “. Препоръчителните планове за хранене могат да включват такива програми като средиземноморската, Американската сърдечна асоциация (AHA) и диетата на Орниш, диета с ниско съдържание на мазнини, диета с ниско съдържание на въглехидрати, диета с високо съдържание на протеини и диета с ниско съдържание на натрий.

След сърдечно събитие пациентите могат да бъдат насочени към сърдечна рехабилитация, медицинска програма, която помага на пациентите с ИБС да се възстановят бързо и да подобрят цялостното си физическо, психическо и социално функциониране. Според най-новата актуализация на AHA, основните компоненти на сърдечната рехабилитация включват изходна оценка на пациентите, консултации по хранене, управление на рисковите фактори (липиди, кръвно налягане, тегло, захарен диабет и тютюнопушене), психосоциални интервенции и консултации за физическа активност и тренировки за упражнения [4].

Препоръките за диета и начин на живот на AHA - ревизия от 2006 г., са в основата на препоръките, отправени към пациенти с ИБС. Те обаче включват 13 препоръки, които може да са поразителни за пациентите непосредствено след ССЗ: балансиране на приема на калории с физическа активност; консумиране на диета, богата на зеленчуци и плодове; избор на пълнозърнести храни с високо съдържание на фибри; консумация на риба поне два пъти седмично; ограничаване приема на наситени мазнини до по-малко от 7% от енергията, транс-мазнини до по-малко от 1% от енергията и холестерол до по-малко от 300 mg/ден чрез избор на постно месо и зеленчукови алтернативи, избор на обезмаслени или нискомаслени млечни продукти, минимизиране приема на частично хидрогенирани мазнини; минимизиране приема на напитки и храни с добавени захари; избор и приготвяне на храни с малко или никаква сол; ако се консумира алкохол, правете го умерено; и, когато ядете храна, приготвена извън дома, продължавайки да следвате препоръките за диета и начин на живот на AHA [5]. В допълнение, рисковите фактори (т.е. диабет, пристрастяване към тютюн, сърдечна недостатъчност, високо кръвно налягане, затлъстяване и др.) Варират в зависимост от пациента, което често диктува префокусиране на диетичните промени и може да доведе до объркване на пациента.

Тъй като тези препоръки са объркващи, в момента тестваме прост подход за диетични послания - увеличаване на диетичните фибри спрямо диетата AHA. Предполагаме, че такова просто диетично послание може да бъде по-лесно придържано и ще има благоприятни странични ефекти върху други области на диетата (напр. Намален прием на калории и наситени мазнини и увеличен прием на защитни храни). Резултатите от нашето пилотно проучване са обещаващи [6 •] и в момента се провежда голямо клинично изпитване [7 •].

Текущи изследвания и публикации

Извършено е търсене в MEDLINE за проучвания на диетичното качество след диагноза ИБС (януари 2005 г. до декември 2009 г.). Следните ключови думи бяха използвани в комбинация: „диета“, „диетично качество“, „диетични модели“, „придържане“, „коронарна болест на сърцето“ и „сърдечно-съдови заболявания“. Малко проучвания са изследвали диетичното качество след диагностика на ИБС. Пациентите, участвали в Проспективния регистър за оценка на миокарден инфаркт: Събития и възстановяване (PREMIER), изследване на здравословното състояние (n = 2498) са оценени за спазване на диетата, отказване от тютюнопушене, загуба на тегло и сърдечна рехабилитация. Придържането се определя от медицинските досиета, като се записва кои от тези инструкции са документирани като предоставени на пациенти при изписване и 1 месец след изписване и колко добре са спазвали тези инструкции. По-малко от половината си спомнят, че са получавали съвети за управление на холестерола или загуба на тегло [8 ••]. Един месец след изписването само 51% от пациентите се самоотчитат, че са „придържащи се“ към диетичните инструкции, 43% към загубата на тегло и 33% към сърдечната рехабилитация. В това проучване не са използвани подробни диетични мерки или въпроси относно конкретната диета, която е била препоръчана.

Шведско проучване за случай на контрол на пациенти след миокарден инфаркт (МИ) (525 случая и 1890 контроли без анамнеза за ИМ) и диетите им показват, че приемът на обща мазнина и наситени мазнини е по-нисък в случаите, отколкото при контролите, докато приемът на въглехидратите и протеините са били по-високи в случаите, отколкото в контролите [9]. Изследването също така показва, че нивата на няколко микроелемента, като аскорбинова киселина, фолиева киселина, фибри и витамин Е, са по-високи в случаите, отколкото при контролите.

Мърфи и сътр. [10] изследва промените в общия прием на мазнини с жени след остро сърдечно събитие, оценявайки последователни приемания на 239 жени на възраст 36–84 години в четири болници по време на остро събитие в Австралия. Общият прием на мазнини намаля значително през първите 2 месеца след хоспитализация и след това се увеличи през следващите 10 месеца. До 12 месеца общият прием на мазнини остава значително по-нисък от този на изходното ниво. Изходни интервюта са проведени в болница 4-8 дни след приемането и не са били налични мерки преди събитието. Изследователите предлагат бъдещите проучвания да проучат възможностите за подпомагане на пациентите да поддържат диетични промени, със специална грижа за по-възрастните пациенти и тези с хипертония, които показват по-малко намаляване на общия прием на мазнини. Въпросник с кратко съдържание на мазнини (SFQ) [11] беше използван за измерване на общия прием на мазнини в това проучване, така че промените в наситените или транс-мазнините или други препоръки на AHA не могат да бъдат определени.

Използвайки перспективен дизайн на кохортно проучване, Twardella et al. [16] изследва дългосрочно спазване на диетичните препоръки с кохорта от 1206 пациенти в Германия, подложени на стационарна рехабилитация след остра проява на ИБС. Диетичният прием се събира преди, по време и 1 и 3 години след рехабилитация, като се използва FFQ [16]. За измерване на диетичното качество е използван хранителен индекс, който е разработен, като се използват препоръките на хранителните асоциации в Германия и е в основата на ястията, сервирани в клиниките за рехабилитация. Индексът подчертава балансираното хранене на месо и нискомаслени храни, висок прием на плодове, зеленчуци и пълнозърнест хляб и избягване на яйца, сметана, богати на захар храни, солени закуски, пържени картофи (чипс) и удобни храни, което е подобно на AHEI. Те установили, че приемът на препоръчани хранителни продукти като нискомаслена наденица, маргарин и пълнозърнесто брашно е увеличен след рехабилитация в сравнение с годината преди рехабилитацията, докато приемът на храни с високо съдържание на мазнини и не се препоръчва като пържени картофи, мляко, яйца, бял хляб и торта бяха намалени. Въпреки това, 1 и 3 години след рехабилитацията тези подобрения се поддържат само частично.

В Съединените щати приблизително 80% от пациентите с ИБС не посещават програми за сърдечна рехабилитация. Използвайки данни за претенции по Medicare, Suaya et al. [17] съобщават, че само 50 000 (18,7%) от 267 427 пациенти, отговарящи на условията за Medicare, на възраст над 65 години, които са претърпели събитие с ИБС, са участвали в програма за сърдечна рехабилитация. Ниският процент на участие е свързан със следните характеристики, включително: по-възрастна възраст (> 85), женски пол, не бял расов/етнически статус, по-нисък социално-икономически статус, значителни съпътстващи заболявания и голямо разстояние от дома на пациента до кардиологичен център за рехабилитация. Освен това настоящите политики уточняват, че за да могат пациентите да участват в програма за сърдечна рехабилитация, те трябва да бъдат насочени от техния доставчик на здравни грижи. Поради конкурентните изисквания за тяхното време и внимание, много клиницисти може да не помнят да насочват своите пациенти към програма за сърдечна рехабилитация. Систематичен преглед на 10 публикувани обсервационни проучвания (1999–2004) [18] установи, че честотата на пренасочване към сърдечна рехабилитация варира от 10 до 60%, а средната честота на препоръчани пациенти е приблизително 34%. Посещаемостта на сърдечната рехабилитация след направление е била по-малка от 50% в почти всички проучвания.

Заключение

Преглед на литературата показва необходимостта да се наблегне на диетичната оценка и консултиране след събитие с ИБС. Оптималната грижа трябва да включва сърдечна рехабилитация или алтернативи, които отговарят на финансовите и времевите ограничения на пациента, с индивидуални и групови консултации с диетолози, които могат да надграждат първоначалния хранителен режим на пациента, за да подобрят неговата диета и цялостното здраве в дългосрочен план.

Бъдещите усилия за вторична профилактика на ИБС трябва да увеличат интегрирането на хранителни образователни материали, насочени към диетичното качество, в програмите за сърдечна рехабилитация. За да се увеличи посещаемостта на програмата за сърдечна рехабилитация, опростяването на полиците за застрахователно покритие на програмите за сърдечна рехабилитация и увеличаването на възстановяването на разходите за диетични консултации могат да помогнат за стимулиране на по-голямото използване на тези услуги за подобряване на качеството на храненето. В допълнение, образователните усилия, насочени към подобряване на информираността както на пациентите, така и на доставчика за значението на програмите за сърдечна рехабилитация и диетичното консултиране за пациенти с ИБС, ще помогнат за намаляване на бариерите пред използването на тези услуги. Необходимо е и разработването на подобрени системи за насочване и по-агресивно проследяване на пациенти след ИБС.

В тази натоварена, съобразена с разходите ера трябва да насочим вниманието и да осигурим подкрепа на няколко нива за една от най-рентабилните промени, които могат да се случат: подобряване на диетичното качество.

Благодарности

Изследването е подкрепено с безвъзмездна помощ 1R01HL094575-01A1 на д-р Yunsheng Ma от Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта (NHLBI). Съдържанието му е отговорност единствено на авторите и не представлява непременно официалните възгледи на NHLBI. Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Препратки и препоръчително четене

Хартиите от особен интерес, публикувани в рамките на годишния период на преглед, бяха подчертани като:

• от особен интерес

•• от изключителен интерес

Допълнителни препратки, свързани с тази тема, могат да бъдат намерени и в раздела „Текуща световна литература“ в този брой (стр. 533).