случая

В
В 		В

Mi SciELO

Servicios Personalizados

Revista

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Articulo

Indicadores

  • Citado por SciELO
  • Accesos

Връзки relacionados

  • Citado от Google
  • Similares en SciELO
  • Подобни в Google

Compartir

Revista Espaçola o Enfermedades Digestivas

versiГіnВ impresaВ ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. копае.V том 109В №1В МадридВене.В 2017

http://dx.doi.org/10.17235/reed.2016.4073/2015В

NOTAS CLÍNICAS

Целиакия при възрастни: доклад за случая и преглед на литературата, фокусирана в превенцията на синдрома на повторно хранене

Марсела де Алмейда-Менезес, Виржиния Лусия Рибейро-Кабрал и Сония С. Лорена

Катедра по вътрешни болести-гастроентерология. Държавен университет в Кампинас-UNICAMP. Сао Пауло, Бразилия

Въведение: Целиакия е животозастрашаващо усложнение на цьолиакия, което рядко се описва при възрастни.
Доклад за случая: Ние съобщаваме за случая с 31-годишен мъж с целиакия като първа проява на цьолиакия. Пациентът е получил тежка диария, метаболитна ацидоза и електролитни нарушения, придружени от електрокардиографски промени. Получен е задоволителен клиничен отговор след корекция на електролитните аномалии, хидратация и хранителна подкрепа с безглутенова диета, съгласно препоръките за пациенти с висок риск от синдром на повторно хранене.
Дискусия: Целиакия обикновено се появява при пациенти без предварителна диагноза за цьолиакия. Следователно лекарят трябва да е наясно с тази диагноза и да обмисли целиакия в случаи на необяснима интензивна секреторна диария, метаболитна ацидоза и тежки електролитни промени при възрастни. Рискът от синдром на повторно хранене трябва да бъде оценен, когато се въведе безглутенова диета и лечението на целиакия трябва да включва предотвратяване и управление на това възможно усложнение.

Ключови думи: Целиакия криза. Синдром на повторно хранене. Цьолиакия. Възрастни.

Въведение

Целиакия е рядка и животозастрашаваща проява на цьолиакия (1). Това състояние засяга предимно деца на възраст под 2 години и е необичайно при възрастни (1,2). Възрастната целиакия почти винаги има коварен начало. Около половината от пациентите нямат явни стомашно-чревни симптоми и много от тях са асимптоматични. Въпреки това, появата на целиакия при възрастни, които обикновено нямат предишна диагноза целиакия, е описана в литературата (2-10). Следователно тази диагноза трябва да се има предвид в случаи на необяснима тежка секреторна диария и метаболитна ацидоза при възрастни (3). След като се установи диагнозата на целиакия, лекарят трябва да е наясно с риска от синдром на повторно хранене. Въвеждането на безглутенова диета може да предизвика синдром на повторно хранене, тъй като тези пациенти имат няколко рискови фактора за появата му, като бърза и значителна загуба на тегло, нисък индекс на телесна маса, малък или никакъв хранителен прием в близкото минало и тежко електролитно нарушение . Появата на синдром на повторно хранене може да влоши прогнозата на целиакия (11).

Доклад за случая

31-годишен мъж е забелязан в Спешното отделение с едномесечна анамнеза за диария и засилване на симптомите през последните 16 дни, придружени със загуба на тегло от 14 кг за същия период. Пациентът имаше големи обеми воднисти изпражнения със стеаторея, без кръв или слуз (честота 10 пъти на ден). Няма история на треска или скорошни пътувания. Пациентът съобщава за повтарящи се епизоди на диария за около 10 години, придружени от загуба на тегло и слабост, но няма други медицински състояния или употреба на лекарства.

При постъпване пациентът беше дехидратиран, кръвното му налягане беше 100/70 mmHg и пулсът беше 74/min. Честотата на дишане беше увеличена, но аускултацията беше нормална. Индексът на телесна маса е 17 kg/m 2. Първоначалните лабораторни тестове разкриват тежка хипокалиемия (К 1,5 mmol/L), свързана с електрокардиографски промени, метаболитна ацидоза, коагулопатия (INR 3,48) и остро бъбречно увреждане.

Започна енергична интравенозна хидратация и корекциите на електролитните и киселинно-алкалните нарушения. Пациентът е започнал интравенозно калиево и ентерално хранене. Въведена е нискокалорична (500 kcal/дневна) диета без лактоза и глутен и пациентът е получил тиамин и сложен витамин В репозиция след приема. Клинично и лабораторно подобрение се наблюдава през следващите дни и пациентът е изписан на 6-ия ден от хоспитализацията.

Лабораторното изследване показва хипоалбуминемия (2,8 g/dL), хипогамаглобулинемия (0,34 g/dL) и дефицит на желязо (серумно желязо 23 µg/dL). Изследването на изпражненията не предполага инфекциозна етиология. Серологията на ХИВ и хепатит е отрицателна. Показана е горна храносмилателна ендоскопия.

Целиакия криза е спешна медицинска помощ и потенциално фатално усложнение на цьолиакия. Въпреки че рядко се описва при възрастни, целиакия трябва да се разглежда в контекста на тежка диария, хипопротеинемия и електролитни и метаболитни промени, достатъчно значими, за да се наложи хоспитализация. Синдромът се характеризира с обилна диария и симптоми, свързани с електролитни промени, като тетания и парализа. Обикновено няма история на треска (1-8,10). В повечето случаи целиакия възниква при пациенти без предварителна диагноза целиакия (2-10), както се наблюдава в случая, докладван тук. Следователно е необходимо високо клинично подозрение, за да се достигне диагноза. Целиакичната криза при пациенти с предишна диагноза цьолиакия често е свързана с диетични нарушения (1,3).

В случаите на целиакия, описани в литературата, средната възраст на началото е била 53 години, варираща от 23 до 83 години, а разстройството е по-често при жените (15 срещу 7 случая при мъже) (1-10). Най-честите електролитни и киселинно-алкални промени, описани при целиакия, са хипокалиемия, метаболитна ацидоза и хипокалциемия (1-10). Описаното най-ниско ниво на калий е установено при настоящия пациент (1,5 mmol/L). Jamma et al. (3) предложени критерии за диагностика на целиакия, които включват остро начало или бързо прогресиране на стомашно-чревни симптоми, които могат да се отдадат на целиакия и изискват хоспитализация или парентерално хранене, заедно с поне два обективни признака на недохранване, дехидратация или електролит смущение.

По време на лечението на целиакия, синдромът на повторно хранене е проява, която трябва активно да се предотвратява и лекува. Състоянието все още е недостатъчно признато и загубата на течности, електролити и минерали, причинени от диария, свързана с недохранване, може да допринесе за появата на този синдром. Синдромът на повторно хранене се определя като тежко метаболитно нарушение, което може да възникне при гладуващи или недохранени пациенти, получаващи ентерално или парентерално хранене (12). По време на храненето има метаболитна промяна от катаболизъм към анаболизъм в процес, който изисква минерали като фосфат и магнезий и кофактори като тиамин (11). Синдромът обикновено се появява в първите дни на хранене и е потенциално фатален, ако не бъде незабавно разпознат, като се вземат предвид възможните усложнения като хипотония, сърдечни аритмии и дихателна недостатъчност (13). Рисковите фактори за синдром на повторно хранене включват малък или никакъв хранителен прием в близкото минало, значителна загуба на тегло, нисък индекс на телесна маса, електролитни нарушения, особено ниски фосфати, калий или магнезий преди хранене и анамнеза за злоупотреба с алкохол (12).

Пациентите с целиакия и рискови фактори за синдром на повторно хранене трябва да се наблюдават внимателно, тъй като може да настъпи клинично влошаване след въвеждането на безглутенова диета. В настоящия случай поддръжката на храненето започна с намален прием на калории от 500 kcal/ден (около 10 kcal/kg/ден) и репозиция на витамин, което доведе до добър клиничен отговор. Синдром на повторно хранене не е описан при възрастни с целиакия. Проучванията показват лоша прогноза на целиакия при деца, когато състоянието е свързано със синдром на повторно хранене (13), който може да се влоши от употребата на кортикостероиди, терапевтичен вариант, описан в литературата за целиакия, тъй като допринася за изчерпването на калий, магнезий и фосфат (14). Следователно, хранителната подкрепа трябва да започне с първоначална скорост от 10 kcal/kg/ден или 5 kcal/kg/ден в случай на екстремен риск и след това трябва постепенно да се увеличава. Лечението на пациенти с риск от синдром на повторно хранене включва безопасна скорост на хранене, репозиция на тиамин (ако е интравенозно, ежедневно в продължение на 3 дни и ако е ентерално, в продължение на 10 дни) и обща добавка с микроелементи, както и дневна доза електролити в първите 5 дни и 3 пъти седмично до стабилност (12).

1. Gutiérrez S, Toro M, Cassar A, et al. Целиакия: Представяне като кръвоизлив диатеза. Acta Gastroenterol Latinoam 2009; 39: 53-4. [Връзки]

2. Wolf I, Mouallem M, Farfel Z. Целиакия при възрастни, представена с целиакия: Тежка диария, хипокалиемия и ацидоза. J Clin Gastroenterol 2000; 30: 324-6. DOI: 10.1097/00004836-200004000-00026. [Връзки]

3. Jamma S, Rubio-Tapia A, Kelly CP, et al. Целиакия е рядко, но сериозно усложнение на целиакия при възрастни. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 587-90. DOI: 10.1016/j.cgh.2010.04.009. [Връзки]

4. Shammeri OA, Duerksen DR. Целиакия при възрастен на имуносупресивна терапия. Can J Gastroenterol 2008; 22: 574-6. [Връзки]

5. Parry J, Acharya C. Целиакия при възрастен мъж. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 1818-9. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2010.03052.x. [Връзки]

6. Gupta T, Mandot A, Desai D, et al. Криза на целиакия с хипокалиемична парализа при млада дама. Indian J Gastroenterol 2006; 25: 259-60. [Връзки]

7. Toyoshima MT, Queiroz MS, Silva ME, et al. Целиакия при възрастен пациент със захарен диабет тип 1: Рядка проява на цьолиакия. Arq Bras Endocrinol Metabol 2013; 57: 650-2. DOI: 10.1590/S0004-27302013000800011. [Връзки]

8. Кришна К, Кришна СГ, Coviello-malle JM, et al. Целиакия при пациент с хронична лимфоцитна левкемия и хипогамаглобулинемия. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011; 35: 70-3. DOI: 10.1016/j.gcb.2010.08.002. [Връзки]

9. Kelly E, Cullen G, Aftab AR, et al. Целиакична криза с цитомегаловирусен хепатит. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 793-5. DOI: 10.1097/01.meg.0000224471.28626.a6. [Връзки]

10. Ozaslan E, Koseoglu T, Kayhan B. Целиакия при възрастни: Доклад за два случая. Eur J Emerg Med 2004; 11: 363-5. DOI: 10.1097/00063110-200412000-00015. [Връзки]

11. Agarwal J, Poddar U, Yachha SK, et al. Синдром на хранене при деца в развиващите се страни, които имат целиакия. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: 521-4. DOI: 10.1097/MPG.0b013e318242fe1d. [Връзки]

12. Boland K, Solanki D, O'Hanlon C. Предотвратяване и лечение на синдром на повторно хранене в условията на остра грижа. Ирландско общество за клинично хранене и метаболизъм 2013. Достъпно на: http://www.irspen.ie/wp-content/uploads/2014/10/IrSPEN_Guideline_Document_No1.pdf. [Връзки]

13. Catassi C. Комбинация от криза на целиакия/синдром на повторно хранене: Нов механизъм за старо усложнение. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: 442-3. DOI: 10.1097/MPG.0b013e318242fe3a. [Връзки]

14. Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M, et al. Храненето в клиничната практика - Синдромът на повторно хранене: Илюстративни случаи и насоки за профилактика и лечение. Европейско списание за клинично хранене 2008; 62: 687-94. DOI: 10.1038/sj.ejcn.1602854. [Връзки]

Кореспонденция:
Марсела дьо Алмейда-Менезес.
Катедра по вътрешни болести-гастроентерология.
Държавен университет в Кампинас-UNICAMP.
Cidade Universitária Zeferino Vaz.
Барао Джералдо, Кампинас.
13083-970 Сао Пауло, Бразилия
e-mail: [email protected]

Получено: 11-11-2015
Приет: 09-01-2016