тракт

Списание за медицински случаи

Цялото съдържание на World Journal of Oncology е постоянно архивирано и съхранено в Портико.

ГРИЖА (Насоки за доклад на случая)
Авторите се насърчават да следват насоките на доклада CARE, за да подготвят своите ръкописи.

Декларация на WMA от Хелзинки Етични принципи за медицински изследвания, включващи човешки субекти (октомври 2013 г.)

  • У дома
  • относно
  • Влизам
  • Регистрирам
  • Търсене
  • Архиви
  • Изпращане
  • Такси
  • Редактори
  • Грижа
Journal of Medical Cases, ISSN 1923-4155 печат, 1923-4163 онлайн, Отворен достъп
Авторско право на статията, авторите; Авторско право върху компилацията на списания, J Med Cases и Elmer Press Inc.
Уебсайт на списанието http://www.journalmc.org

Том 2, номер 2, април 2011 г., страници 39-43

Обширна пневматоза на червата във връзка с цьолиакия: доклад за случая

Санджеев Даял а, б, Робърт Болтън-Джоунс а, Шийла Сталард а, Лазло Ромикс, младши

катедра по хирургия и катедра по гастроентерология, Визитория на Виктория, Голям Глазгоу и Клайд NHS Trust, G42 9TY, Великобритания
b Автор-кореспондент: Санджеев Даял

Ръкописът е приет за публикуване на 5 октомври 2010 г.
Кратко заглавие: Пневматоза на червата и целиакия
doi: https://doi.org/10.4021/jmc63w

Pneumatosis intestinalis (PI) обикновено се счита за тревожен признак поради сравнително честата му връзка със сериозни състояния като остра стомашно-чревна некроза. Докато PI може да бъде свързан и с широк спектър от доброкачествени състояния, неговата диагноза като доброкачествена обикновено се приема с изключване на гангренозно черво, дори при липса на други клинични признаци, предполагащи исхемия. Ние съобщаваме за случай на обширен PI при пациент с цьолиакия и обсъждаме неговото управление и ролята на диагностичната лапароскопия при това състояние с акцент върху различните етиологии на PI.

Ключови думи: Чревна пневматоза; Цьолиакия; Лапароскопия; Управление

Pneumatosis intestinalis (PI) се определя като газ в стената на червата. PI може да означава широк спектър от заболявания, които варират от състояния със сериозни последици като инфаркт на червата и некроза до други доброкачествени състояния като цьолиакия (CD) [1]. PI е класифициран в доброкачествена първична форма, срещаща се в 15% от случаите, и вторична форма, срещаща се в останалите 85% от случаите, свързани с обструктивна и некротична стомашно-чревна болест и белодробна болест [1, 2].

Диференциалната диагноза на PI е доста предизвикателна, ако не е свързана с очевидна исхемия на червата. Обратно, откриването на PI при радиологично изобразяване може да подведе подвеждащо работата на пациента към некротично черво, дори ако не е клинично препоръчително. Тъй като PI обикновено се разглежда като тревожен знак, етиологията му се търси спешно в повечето случаи. Освен това, поради широкото използване на изображения на напречно сечение в острите условия в наши дни, диагнозата на доброкачествения ПИ се е увеличила значително, което прави много важно за клиницистите да са наясно с това състояние.

Свързването на PI с цьолиакия е много рядко състояние и към днешна дата в литературата са докладвани само десет случая, а само един във Великобритания [2]. Представяме случай на PI, свързан с рефрактерна целиакия, и обсъждаме ролята на последователното радиологично изобразяване и диагностичната лапароскопия по време на нейното управление.

Доклад за случая▴Върх


Щракнете за голямо изображение 		Фигура 1. Коремна рентгенова снимка, демонстрираща обширна пневматоза чревен (PI).


Щракнете за голямо изображение 		Фигура 2. КТ на коремната кухина, демонстрираща обширна пневматоза чревен (PI).


Щракнете за голямо изображение 		Фигура 3. Лапароскопия, показваща жизнеспособно черво с субсерозни мехурчета въздух по мезентериалната граница на тънките черва.


Щракнете за голямо изображение 		Фигура 4. Лапароскопия, показваща стената на тънките черва.

За съжаление, пациентът не понася полуелементално ентерално хранене поради влошаване на диарията и това значително ограничава възможностите за лечение. Инфекцията с Clostidrium difficile и друга инфекциозна патология са изключени от култури на изпражнения, а CMV, HIV и автоимунната етиология са изключени от отрицателната серология. Освен това възпалителните заболявания на червата и микроскопичния колит бяха изключени от колоноскопски биопсии. Хранителният статус на пациента продължи да се влошава въпреки парентералното хранене и серумният му албумин спадна до 11 g/L. Имунохистохимичното оцветяване на интраепителни лимфоцити (IEL) в неговите дуоденални биопсии не потвърждава клиничното съмнение за рефрактерна целиакия. За съжаление, общото състояние и диарията на пациента продължиха да се влошават и той почина пет седмици след приемането си.

Дискусия▴Върх

Вторичният PI при възрастни може да бъде причинен от широк спектър от заболявания. Те варират от ХОББ, имунокомпрометирани състояния, съдова болест на колагена, целиакия, травма на червата, запушване на червата, инфекции, вторични за CMV, Clostidrium difficile и ХИВ, до непосредствени животозастрашаващи състояния като инфаркт на червата и некроза [3]. PI може да засегне всяка част от стомашно-чревния тракт, въпреки че най-често засяга тънките черва (42%) и дебелото черво (36%) [4]. Докато субсерозалните кисти са по-чести в тънките черва, субмукозните кисти са по-чести находки в дебелото черво.

Предложени са различни етиологии, за да се обясни патогенезата на PI. Механичната теория предполага, че газът се дисектира в стената на червата вторично поради нарушаване на целостта на лигавицата поради различни фактори като исхемия, травма или инфекция [5]. Предполага се също, че газовете могат да преминават през тъканите и по корена на мезентерията при пациенти с ХОББ [5]. Биохимичната теория, от друга страна, предполага, че луминалните бактерии произвеждат значителни количества водород в резултат на ферментация на предимно въглехидрати, който след това се вкарва в стената на червата при повишаване на интралуминалното налягане. Съобщава се, че съдържанието на водород в кистите достига до 50% [6]. Теорията на бактериите предполага, че газообразуващите бактерии навлизат в стената на червата чрез пробиви в лигавицата. Разрешаването на PI се наблюдава при антибиотици, което кара някои да вярват, че бактериите могат да играят роля в това [7].

Симптомите и признаците на PI могат да бъдат свързани с неговото присъствие или основното разстройство, което го поражда. Те също зависят от това коя част от червата е засегната. Съобщава се, че пневмозата на тънките черва причинява повръщане, коремно разтягане, загуба на тегло, коремна болка и диария. Съобщава се, че пневмотозата на дебелото черво, от друга страна, причинява диария, хематохезия, коремна болка и разтягане, запек и тенезми [4].

Диагнозата на PI може да се направи с помощта на различни радиологични образи. Рентгенография на корем може да идентифицира PI в 66% от случаите [8]. Разглежда се като различни модели на радиолуценции под формата на линейни, криволинейни, малки мехурчета или събиране на кисти в стената на червата. Кистозните колекции на газ са по-предположителни за първичната PI. PI, свързан с порталните венозни газове, е зловещ признак за исхемия на червата. CT сканирането е по-чувствително при откриване на PI и може също така да подскаже основната причина в сравнение с коремната рентгенова снимка [9]. Въпреки това, като се има предвид, че неговата чувствителност за диагностициране на исхемична черва е само в диапазона от 82% [10], това може да направи докладването на ПИ вторично за исхемичното черво да бъде предизвикателство за рентгенолога при липса на портални венозни газове. Да се ​​работи или да не се работи може да бъде основната дилема при управлението на PI. В повечето случаи интраабдоминалната катастрофа е клинично очевидна, но понякога това може да не е така при първоначалното представяне. Може да се твърди необходимостта от диагностична лапароскопия при този пациент, като се има предвид, че той няма признаци на перитонизъм, нормални възпалителни маркери и нормален артериален кръвен газ. Установено е обаче, че ролята на диагностичната лапароскопия е надеждна и точна при определянето на PI, свързана с цьолиакия [8, 11].

След като се изключи остра интраабдоминална спешна помощ, лечението на PI е до голяма степен консервативно [12]. Установено е, че кислородотерапията, антибиотиците и елементарната диета са основите на лечението, както направихме при нашия пациент. Обосновката за използването на кислород се предполага, че е двойна. Първо, кислородът е токсичен за анаеробните бактерии, за които се смята, че са отговорни за производството на газ, и второ, повишеното парциално налягане на кислорода във венозната кръв и намаленото парциално налягане на некислородните газове създават дифузионен градиент, позволяващ абсорбцията на последната [13]. Оптималното количество и продължителност на кислородната терапия обаче не са известни [14]. Обосновката за използването на антибиотици отново е насочена към анаеробните бактерии. Успешното приложение на метронидазол при лечение на PI е описано преди [15]. По същия начин се съобщава, че елементарната диета променя микрофлората на дебелото черво, като по този начин помага за разрешаването на PI [16].

Усложнения се наблюдават в приблизително 3% от случаите с PI [17]. Те включват обструкция на тънките и дебелите черва, волвулус, инвагинация, пневмоперитонеум и кръвоизлив и това може да оправдае операция.

Доказано е, че интраепителните лимфоцити (IEL) при неусложнена целиакия експресират CD3 + и CD8 + рецептори, които могат да бъдат идентифицирани с имунохистохимично оцветяване. В огнеупорен CD е установено, че IELs са ненормални, изразяващи само интрацитоплазмен CD3, но не и повърхностен CD8 [18]. Тази погрешна клонална интраепителна Т-клетъчна популация обаче се открива само в 75% от случаите на рефрактерна целиакия [19]. При нашия пациент бяха изключени инфекциозни причини, малабсорбция, улцерозен йеюнит, EATL, автоимунна ентеропатия, възпалителни заболявания на червата и микроскопичен колит. Тъй като следсмъртното изследване не е извършено поради липса на съгласие на семейството, можем само да предположим предвид клиничния ход, че е налице значителна връзка между цьолиакия и пневматоза чревен и смъртта на пациента.

PI, вторичен за цьолиакия, е рядко, но добре установено състояние. Той може да изправи клиницистите пред дилемата да оперират или да не оперират, когато са изправени пред впечатляващи рентгенологични находки и сериозните последици от PI и исхемичното черво. Ние вярваме, че въпреки че диагностичната лапароскопия може да се използва, за да се потвърди, че PI е доброкачествена, не винаги е необходимо да се извършва, тъй като разбирането ни за това състояние значително се е подобрило. Лечението на основната причина е основата на лечението за постигане на пълно разрешаване на PI.

Конфликт на интереси


Това е статия с отворен достъп, разпространявана при условията на Creative Commons Attribution License, която позволява неограничено използване, разпространение и възпроизвеждане на всякакъв носител, при условие че оригиналната творба е правилно цитирана.

Journal of Medical Cases се издава от Elmer Press Inc.