Барбара Кларк

1 Medicine, Allegheny Health Network, Питсбърг, Пенсилвания, САЩ,

Мохамад Уисам Бакдунес

1 Medicine, Allegheny Health Network, Питсбърг, Пенсилвания, САЩ,

Грегъри М Кункел

2 Училище по медицина, Университет Дрексел, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ,

Резюме

Оксалатната нефропатия е рядко състояние и може да бъде пренебрегната поради липса на разпознаване и разбиране на задействащите фактори. 81-годишен мъж е изпратен на нефролог поради значително повишен креатинин (1,5–1,9 mg/dL), отбелязан в продължение на 3 месеца. Той имаше добре контролиран диабет, но нямаше анамнеза за бъбречни заболявания. Той не е имал хронична диария или чревна операция. Той беше здравословен човек, който беше чел подробно за ползата от антиоксидантите. Първоначалната работа не беше разкрита. В рамките на няколко седмици след първото посещение той развива остро симптоматично влошаване на бъбречно увреждане с гадене, повръщане и креатинин до 6,8 mg/dL. Повторното изследване на утайката на урината разкрива отливки, съдържащи кристали калциев оксалат. По-задълбочената диетична история разкри широко разпространената консумация на оксалатни предшественици. Бъбречна биопсия потвърждава оксалатна нефропатия. Ограничението на консумацията на оксалат, комбинирано с адекватна хидратация, перорален калциев ацетат води до частично бъбречно възстановяване без нужда от хемодиализа.

Заден план

В днешната култура на здравословен начин на живот и фокус върху органични, пълноценни храни и естествени добавки, е важно да се отбележи нарастващата възможност за медицински състояния, специфично свързани с консумацията на изключително високи нива на някои хранителни вещества и да се оцени съответно. Оксалатната нефропатия може да е рядко усложнение с дълъг списък на успокояващите фактори, но трябва да е на диференциал при липса на констатации за други, по-чести бъбречни заболявания.

Представяне на дело

81-годишен мъж с анамнеза за 30 години захарен диабет тип 2 (СД) беше насочен към нефрологичната клиника през лятото на 2017 г. поради наскоро открит повишен креатинин (1,5–1,7 mg/dL). Неговият DM се контролира първоначално с диета, а след това наскоро добавяне на глипизид (хемоаглобин A1c (HbA1c) 6.1). Пациентът не е имал анамнеза за диабетна ретинопатия или нефропатия и изходният креатинин е бил нормален при 0,8 mg/dL през 2016 г. без значителна албуминурия. Той отрече всякакви пикочни симптоми, хематурия, болка в хълбока или анамнеза за камъни в бъбреците. Той няма загуба на тегло, неразположение, треска или други конституционални симптоми. Той отрече нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). Той приемаше само мултивитамини, витамин С 500 mg PO дневно и глипизид. Той няма фамилна анамнеза за бъбречни заболявания или камъни в бъбреците. Не пушеше, рядко пиеше алкохол и никога не беше консумирал етилен гликол. Няма съобщения за хипотония. Той няма симптоми на малабсорбция или анамнеза за стомашен байпас. При представянето жизнените показатели бяха в нормални граници и физическият преглед беше незабележим.

Разследвания

Първоначалното изследване на урината не показва протеини, червени клетки или бели клетки. Двадесет и четири часа протеин в урината е 258 mg, а електрофорезата на протеини в урината и серумен протеин са нормални, но той има анемия и ниско ниво на моноклонална гамопатия с лека верига (IgM kappa) с несигурно значение, така че е насочен към хематологията.

Неговият бъбречен ултразвук показа нормален размер на бъбреците без запушване или камъни. Той имаше малко увеличена простата и се усещаше, че може да има компонент на обструктивна уропатия, така че беше насочен към урологията. Причината за бъбречното увреждане обаче остава несигурна.

Няколко седмици по-късно, без междинна промяна в лекарствата и без експозиция на нефротоксин или епизоди на хипотония, той развива няколко дни гадене, повръщане, анорексия и летаргия и е приет в болницата. Сега лабораториите му показаха креатинин от 6,3 mg/dL (в сравнение с 1,9, няколко седмици по-рано и 0,7, 6 месеца по-рано), азот в урея в кръвта (BUN) 120 mg/dL, хемоглобин 73 g/L и тромбоцити (PLT) 83 × 10 9/L. Жизнените му показатели били в нормални граници, а физическият преглед бил незабележим.

Поради загрижеността за обструктивен процес поради увеличената му простата, беше направена консултация с урология. Те установиха, че това не причинява острата му бъбречна дисфункция и повторното изобразяване не разкрива никаква пречка. Поставянето на катетър Foley произвежда само 150 кубика урина.

Диференциална диагноза

Бъбречната работа предполага вътрешно бъбречно заболяване (урина Na 30). Повторното изследване на утайката на урината разкрива груби гранулирани отливки, съответстващи на остра тубулна некроза (ATN). Причината за ATN обаче е неясна, тъй като той не е бил изложен на никакъв контраст и не е наблюдавана хипотония. Неговият креатинин се подобрява до 5,3 mg/dL след даване на интравенозни течности за възможен компонент на изчерпване на обема, свързано с ATN от скорошно повръщане и лош прием през устата.

Обширната бъбречна и хематологична обработка включва леко потиснат C3 при 81 mg/dL (нормален диапазон 85–194 mg/dL), но нормален C4 и панел с отрицателни антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA), антигломерулна базална мембрана (anti-GBM), dsDNA, нормална лактатдехидрогеназа (LDH), хаптоглобин, В12, фолат и желязо. Тежките метали, включително мед, олово, живак, арсен и кадмий, са в нормални граници. Поради моноклоналната гамопатия, открита по-рано, беше проведена консултация с хематология. Леката верига Kappa в серума е 7,03 mg/dL (нормален диапазон 0,3-1,94 mg/dL) и ламбда е 1,92 mg/dL (нормален диапазон 0,6-2,6). Направена е биопсия на костния мозък, която не е забележителна.

Пикочната киселина е 5,9. Проучванията за ХИВ, хепатит и парвовирус бяха отрицателни. Простатно специфичен антиген (PSA) е 4,9. Хематологът отдава своята анемия и тромбоцитопения на острите промени в бъбречната функция.

Като се има предвид отрицателната работа, беше извършено повторно изследване на утайката на урината, разкриващо груби гранулирани отливки, както и сега отбелязаните отливки на калциев оксалат. Наредена е и биопсия на бъбреците.

Констатацията при повторно изследване на урина на оксалатни отливки предизвика по-задълбочена диетична история. Той е бил много здрав и е чел много за диетата и хранителните добавки, за които е отбелязано, че са полезни за профилактика на рака и лечение на диабет. Редовно е консумирал литър или повече бадемово мляко дневно в допълнение към пшеничните зародиши и много други ядки през деня. Той става все по-загрижен след първото си посещение в нефрологичната клиника за здравето на простатата и решава допълнително да увеличи приема на всички тези антиоксиданти. Той беше увеличил приема на храни, за които се смяташе, че са с високо съдържание на ликопен и антиоксиданти. Това включваше 2-3 супени лъжици доматено пюре на ден, пълна ръка с бразилски ядки, лешници, орехи, шам-фъстъци, пекани, бадеми, няколко чаени лъжички какао на прах и пшеничен зародиш в допълнение към 500 mg витамин С на ден. Продължаваше да пие поне литър бадемово мляко дневно. Той не знаеше за потенциала на излишния оксалат в тези храни.

Пациентът е направил бъбречна биопсия, която показва (фигури 1 и 2):

Остра тръбна травма.

Леки гломерулни промени, съобразени с диабетната и хипертоничната нефропатия.

Лека интерстициална фиброза и тубулна атрофия.

Лека до умерена атеросклероза.

Отрицателна имунофлуоресценция за специфични имунореактиви.

Конго червено петно ​​отрицателно за амилоид.

Електронна микроскопия отрицателна за амилоидни и имунни отлагания.

доклад

Бъбречна хистология с калциеви оксалатни кристали под светлинна микроскопия (H&E, × 400).

Бъбречна хистология с кристали калциев оксалат под светлинна микроскопия с поляризация (× 400).

Лечение

Той е диагностициран с остро увреждане на бъбреците (AKI) и ATN поради оксалатна нефропатия, вторична за богатата на оксалат диета, особено като се има предвид липсата на други обяснения за внезапното му покачване на креатинина. Посъветваха го да спазва диета с ниско съдържание на оксалат, да пие много течности, да спре витамин С и да приема калциев ацетат за свързване на оксалат в червата. Други експериментални лечения разглеждат използването на пробиотик, Oxalobacter formigenes, който може да усвои чревния оксалат, но това не е било налично и никога не е започнало.

Резултат и последващи действия

Последващите нива на креатинин бавно се понижават, но не достигат предишните си изходни нива от около 0,8 mg/dL. На 20 ноември 2017 г. нивото му на креатинин е 4,07 mg/dL. Към началото на 2018 г. нивото му е намаляло до 3.17, а по-късно през септември 2018 г. е 2.99. Оттогава креатининът е 2,5-3,3 mg/dL. Неговият BUN е в диапазона от 50–70 mg/dL без признаци на уремия (лош апетит, гадене, метален вкус в устата и сърдечно триене). Електролитите са в нормални граници. Пациентът започна да приема нискодозирани дългодействащи инсулини, за да контролира кръвната захар, а нивата на HbA1c са около 6. Повторното изследване на урината беше незабележимо, без отливки или кристали. И 24 часа оксалат, направен няколко месеца след първоначалното му представяне, беше установено, че е в нормални граници. Пациентът е на еритропоетин 1-2 пъти месечно, а нивата на хемоглобина са около 10. Той има активен, здравословен начин на живот, вървейки няколко мили на ден. Той не е възобновил витамин С или храни с високо съдържание на оксалат, продължава да приема калциев оксалат по време на хранене и продължава да пие поне 2 L вода дневно.

Дискусия

Поради рядкостта на индуцирана от диетата оксалатна нефропатия, не съществуват специфични насоки за лечение. Описано е обаче лечението на ентерична хипероксалурия. Препоръчителното управление е диета с ниско съдържание на оксалат, висок прием на течности, калциев карбонат (за свързване на оксалат) и калиев цитрат (за коригиране на метаболитната ацидоза). 12 Предписахме диета с ниско съдържание на оксалат, прием на много течности и калциев ацетат (за постигане както на свързване на оксалат, така и на контрол на фосфатите).

Пациентска перспектива

Пиша от името на баща си. Първо, нека кажа, че сме вечно благодарни на нашия лекар за нейната решителност и експертиза при разследването и диагностицирането на причините за внезапната бъбречна недостатъчност на баща ми и още повече, за внимателното й проследяване на грижите му от гледна точка на диагнозата като че е успял да си възвърне бъбречната функция, да избегне диализа и да възобнови голяма част от ежедневната си рутинна недостатъчност преди бъбреците. Шегуваме се, че тя е била „Колумбо“ от реалния живот.

За да разгледам случая си в перспектива, преди да се разболее, баща ми беше снимката на здравето. Само няколко седмици преди бъбречната си недостатъчност, той изчистваше тежка четка от имота си и почистваше малко свлачище от кал, което бе попаднало в имота на съседа му. Той не беше това, което повечето мислят за 81-годишен мъж. До точката на бъбречната си недостатъчност, въпреки че тясно управлява диабет тип 2 в продължение на приблизително 30 години, той никога не е бил хоспитализиран, никога не е имал интравенозна инсерция и никога не е бил подложен на тестове като КТ и биопсии.

Докато разследвахме упадък на бъбречната му функция, за което той нямаше симптоми, с изключение на леко задържане на течности в краката му, той внезапно и видимо се разболя - движенията му се забавиха и изглеждаше почти неспособен да ходи; той бързо отслабна, като нямаше много какво да губи, като се има предвид здравословната му структура, и смяташе, че дори водата има вкус на отрова - огромно изявление за човек, който би ял почти всяка комбинация от храна, ако му кажете, че има ползи за здравето. Имаше нужда от спешно внимание!

По време на процеса на прием бях толкова загрижен, че той ще бъде стереотипно наречен „възрастен човек“, тъй като просто намалява и малко ще се направи за възстановяване на здравето му. Страховете ми се влошиха от факта, че баща ми е ужасен пациент - ужасен да дава солидни отговори на въпроси, ужасен да обръща внимание на инструкциите и ужасен от новата среда, в която е попаднал. Разказах на всяка медицинска сестра, асистент и лекар, които влязоха в стаята му и имаше много, какъв беше баща ми преди това внезапно заболяване. Имах нужда той да бъде нещо повече от поредния възрастен човек с диабет, който доведе до бъбречна недостатъчност. Знаех, че това не е неговият случай. Специалистът по бъбреците слушаше и беше упорит и изумителен!

Учебни точки

При всички пациенти с необясними бъбречни заболявания трябва да се вземат задълбочени и обширни анамнези, които включват несъзнателно заболяване, тъй като пациентите могат несъзнателно да причинят заболяване, опитвайки се да предотвратят други, особено тъй като храни с високо съдържание на оксалат, като ядки и спанак и храни с високо съдържание на витамин С се считат за здрави.

Изследването на утайката на урината може да предостави критичен поглед върху диагнозата и може да са необходими повторни изследвания.

Бъбречната биопсия е потвърждаващ тест за диагностика на оксалатна нефропатия.

Дори когато острото бъбречно увреждане е тежко, може да настъпи бъбречно възстановяване, но може да бъде бавно.

Бележки под линия

Сътрудници: BC, MWB и GMK участваха в клиничните грижи или диагностичните тестове, събирането на данни, допринесоха за интелектуалното съдържание на доклада за случая, писането на доклада за случая и активно прегледаха и редактираха съдържанието.

Финансиране: Авторите не са декларирали конкретна субсидия за това изследване от която и да е финансираща агенция в публичния, търговския или нестопанския сектор.

Конкуриращи се интереси: Никой не е деклариран.

Провенанс и партньорска проверка: Не е въведен в експлоатация; външно партньорска проверка.

Съгласие на пациента за публикуване: Получено.