Уролитиаза се отнася до наличието на камъни навсякъде по хода на пикочните пътища. За целите на статията термините уролитиаза, нефролитиаза и камъни в бъбреците/бъбреците се използват взаимозаменяемо, въпреки че някои автори имат леко различни дефиниции за всеки.

камъни които

Вижте основните статии: камъни в уретера и камъни в пикочния мехур за по-нататъшно обсъждане на тях.

На тази страница:

Епидемиология

Повечето пациенти са склонни да представят между 30-60 годишна възраст 1 .

Доживотната честота на бъбречните камъни е висока, наблюдавана при 5% от жените и 12% от мъжете. Далеч най-често срещаният камък е калциевият оксалат, но точното разпределение на камъните зависи от популацията и свързаните с тях метаболитни аномалии (напр. Струвитни камъни се срещат по-често при жените, като инфекция на пикочните пътища като по-честа) 8 .

Клинично представяне

Въпреки че някои бъбречни камъни остават безсимптомни, повечето ще доведат до болка. Малките камъни, които възникват в бъбреците, са по-склонни да преминат в уретера, където могат да доведат до бъбречна колика. Хематурия, макар и честа, може да липсва при приблизително 15% от пациентите 1. Strangury също присъства от време на време. Някои пациенти също могат да имат усложнение на обструктивен пиелонефрит и следователно могат да имат септична клинична картина.

Патология

Съставът на камъните в пикочните пътища варира в широки граници в зависимост от метаболитните промени, географията и наличието на инфекция, а размерът им варира от чакъл до камъни от стагхорн. По-често срещаният състав на камъните включва (по-подробно по-долу):

    калциев оксалат +/- калциев фосфат:

75%

  • струвит (троен фосфат): 15%
  • чист калциев фосфат: 5-7%
  • пикочна киселина: 5-8%
  • цистин: 1%
  • литогенни лекарства: 1% 14,18

    • Рискови фактори

    Идентифицирани са определени рискови фактори, включително 8:

    • нисък прием на течности
    • малформации на пикочните пътища:
      • подковообразен бъбрек
      • дуплекс система за събиране
    • инфекции на пикочните пътища
      • особено с бактерии, произвеждащи уреаза (виж по-долу)
      • уреазата хидролизира уреята до амоний, като по този начин повишава рН на урината
    • цистинурия: вродено разстройство
    • хиперкалциурия: най-честата метаболитна аномалия
      • висок прием на натрий
      • първичен хиперпаратиреоидизъм
      • хипервитаминоза D
      • Синдром на Кушинг
      • саркоидоза
      • млечно-алкален синдром
    • хипероксалурия
      • високо диетичен оксалат (вегетарианци)
      • ниска абсорбция на калций в червата, което води до повишена абсорбция на оксалат
        • нисък хранителен прием на калций
        • малабсорбция/илеална болест (напр. болест на Crohn), водеща до свързване на мазнини с калций
    • хипоцитратурия
      • обикновено идиопатични
      • бъбречна тубулна ацидоза (тип 1)
      • хронична диария
    • хиперурикозурия
      • идиопатична/фамилна
      • подагра
      • миелопролиферативни нарушения
      • висок хранителен прием на протеини
    • отклонения на пикочните пътища
      • илеален канал

    Камъни, съдържащи калций

    Повечето бъбречни камъни съдържат калций, обикновено под формата на калциев оксалат (CaC2O4) и често смесен с калциев фосфат (CaPO4) 1,6. В повечето случаи не може да бъде установена конкретна причина, въпреки че повечето пациенти имат идиопатична хиперкалциурия без хиперкалциемия.

    Брушитът е уникална форма на калциево-фосфатни камъни, която има тенденция да се повтаря бързо, ако пациентите не се лекуват агресивно с мерки за предотвратяване на камъни и са устойчиви на лечение с ударна вълна литотрипсия.

    Интересното е, че хиперурикозурията също е свързана с повишено образуване на камъни, съдържащи калций и се смята, че е свързана с кристалите на пикочната киселина, действащи като нидус, върху който калциевият оксалат и калциевият фосфат могат да утаят .

    Рядко основната причина е първичната оксалурия, дефицит на чернодробни ензими, водещ до масивна кортикална и медуларна нефрокалциноза и бъбречна недостатъчност.

    Някои лекарства 14 могат да предразполагат към калциев оксалат или калциев фосфат, включително:

    • бримкови диуретици
    • ацетазоламид
    • топирамат
    • зонисамид

    Струвит камъни

    Струвит (магнезиев амониев фосфат или "троен фосфат") камъни обикновено се наблюдават при инфекция с продуциращи уреаза бактерии (например Proteus, Klebsiella, Pseudomonas и Enterobacter), което води до хидролиза на карбамид в амоний и повишаване на рН на урината 6,10. Те могат да растат много големи и да образуват отливка на бъбречното легенче и чашките, което води до така наречените камъни на стагхорн. Struvite сметки за

    70% от тези калкули и обикновено се смесва с калциев фосфат, като по този начин ги прави рентгеноконтрастни. Пикочната киселина и цистинът също се срещат като второстепенни компоненти.

    Пикочна киселина

    Хиперурикозурията не винаги е свързана с хиперурикемия и се наблюдава в различни условия (вж. По-горе), въпреки че в повечето случаи камъни с пикочна киселина се срещат при пациенти без идентифицирана основна етиология 6. Кристалите на пикочната киселина се образуват и остават неразтворими при киселинно рН на урината (под 5).

    Цистинови камъни

    Цистиновите камъни също се образуват в кисела урина и се наблюдават при пациенти с вродена цистинурия.

    Други
    • медикаментозни камъни 14,18:
      • камъните с индинавир обикновено са радиопрозрачни (вж. случай 13)
        • индинавир е протеазен инхибитор, клас антиретровирусни лекарства, използвани при лечение на ХИВ
        • оттогава образуването на камъни в бъбречните пътища е описано с други членове от класа на протеазните инхибитори
      • магнезиеви трисиликатни камъни, които са слабо лъчезащитни
      • ципрофлоксацинови камъни, които са радиопрозрачни
      • сулфонамидни камъни, които са радиопрозрачни
      • триамтеренови камъни, които са слабо рентгеноконтрастни
      • камъни гуайфенезин/ефедрин, които са радиопрозрачни
    • чисти/протеинови матрични камъни
      • предимно (

        65%), направени от органични протеини, въглехидрати и глюкозамини (с други камъни, които са кристални само с незначителен органичен елемент) 15

    Рентгенографски характеристики

    Те зависят от състава на камъка и варират в зависимост от модалността. Много по-голямата чувствителност на КТ към отслабване на тъканите означава, че някои камъни, радиопрозрачни при обикновена рентгенография, въпреки това са рентгеноконтрастни при КТ.

    Обикновена рентгенография

    Камъните, съдържащи калций, са непрозрачни:

    • калциев оксалат +/- калциев фосфат
    • струвит (троен фосфат) - обикновено непрозрачен, но променлив
    • чист калциев фосфат

    Lucent камъните включват:

    • пикочна киселина
    • цистин
    • медикаментозни (индинавир е най-известен) камъни
    • чисти матрични камъни (въпреки че могат да имат радио плътен ръб или център 15)

    Флуороскопия

    Интравенозната урография (IVU) е традиционно рентгенографско изследване на бъбречния паренхим, тазовата система, уретерите и пикочния мехур. Включва прилагането на интравенозен контраст. Този изпит е заменен до голяма степен с неконтрастна КТ.

    Ултразвук

    Ултразвукът често е първото изследване на пикочните пътища и въпреки че в никакъв случай не е толкова чувствителен като КТ, той често е в състояние да идентифицира камъни. Малките камъни и тези в близост до кортикомедуларната връзка могат да бъдат трудни за надеждно идентифициране. Ултразвукът в сравнение с референтния CT KUB показа чувствителност от само 24% при идентифициране на калкули. Почти 75% от неизчислените калкулации са 13. Характеристиките включват 7:

    • ехогенни огнища
    • акустично засенчване
    • блестящ артефакт върху цветен доплер
    • цвят артефакт комета-опашка 9

    Импулсната вълна (PWD) и цветният доплер (CFD) са допълнителни сонографски модалности, които могат да действат като диагностична помощ и да оценят за наличие на усложнения;

    • уретерните струи при обструктивна уропатия са по-кратки, по-бавни и се появяват по-рядко
      • предложените гранични стойности варират; комбинацията от по-малко от 1,5 струи в минута, с пикови скорости под 19,5 cm/s и продължителност на струята по-малка от 2,5 секунди имат специфики, вариращи между 87 и 97% 21
    • бъбречният резистивен индекс (RI) е значително по-висок при запушени бъбреци
      • контралатерално незасегнато сравнение на бъбречните RI
      • повишаването на RI може да предшества дилатация на пелвицицея 22

    На CT почти всички камъни са непрозрачни, но се различават значително по плътност.

    • калциев оксалат +/- калциев фосфат: 400-600 HU
    • струвит (троен фосфат): обикновено непрозрачен, но променлив
    • чист калциев фосфат: 400-600 HU
    • пикочна киселина: 100-200 HU
    • цистин: непрозрачен

    Два радиопрозрачни камъка заслужават да бъдат споменати 11:

    • медикаменти (протеазен инхибитор (индинавир)) камъни
      • радиопрозрачен и обикновено неоткриваем при неконтрастен CT 5
      • характеризира се със забавена фаза като дефект на пълнене в уретера
    • чисти матрични камъни

    99% от калкула на бъбречния тракт са видими при неконтрастна КТ. Като се има предвид, че едно от най-често срещаните места за поставяне на камък е везикоуретеричната връзка, някои центрове извършват изследването в легнало положение, за да установят дали камъкът е задържан в интравезикалния компонент на уретера или вече е преминал в самия пикочен мехур.

    Двуенергиен CT

    CT с двойна енергия е техника, която позволява да се определи съставът на зъбния камък, чрез оценка на затихването на камъка при две различни нива на kVp. Всеки доставчик на CT има свои собствени алгоритми за използването на двуенергийна CT за оценка на състава на камъка. Двуенергийният КТ може да бъде полезен при откриване на камъни, скрити от непрозрачността на събирателната система 16 .

    Доказано е също, че двуенергийният КТ предсказва успеха на екстракорпоралната литотрипсия на ударни вълни 16 .

    Лечение и прогноза

    Показанията за хирургично лечение включват:

    • по-големи камъни, обикновено с размер над 5 mm
    • удължена продължителност на симптомите
    • местоположение на камъка, като проксималните зъбни камъни са по-малко спонтанни
    • инфекция или септични характеристики
    • определени професии (пилот на авиокомпания, шофьор на камион) поради риск от бъбречни колики по време на работа
    • самотен бъбрек
    • неуспешно консервативно управление

    Хирургичната интервенция обикновено включва ретрограден уретеричен стент с последваща лазерна литотрипсия. При остро септични пациенти, които биха били неподходящи за анестезия или при такива, които не биха били подходящи за ретрограден стент, като тези с лош ретрограден достъп или анормална анатомия, се извършва перкутанна нефростомия (PCN) с антеграден стент, последван от лазерна литотрипсия предпочитан.

    Екстракорпоралната литотрипсия с ударна вълна (ESWL) обикновено се извършва при големи проксимални калкули при пациенти, неподходящи за инвазивно лечение.

    Перкутанната нефролитотомия (PCNL) обикновено е запазена за големи камъни в близост до пелвиутеричния кръстопът, особено камъни от стагхорн, които е малко вероятно да бъдат премахнати чрез ретрограден достъп.

    Калциеви камъни

    Малките асимптоматични камъни в бъбреците могат безопасно да се игнорират и ако пациентите поддържат добро състояние на хидратация, рискът от повтарящи се симптоми може драстично да се намали 10. Във всички настройки трябва да се търси възможна основна причина за хипероксалурия/хиперкалциурия и ако е налице, да се коригира, когато е възможно.

    По-големите камъни могат да бъдат третирани с:

    Струвит камъни

    Струвитните камъни обикновено са големи (камъни от стагхорн) и са резултат от инфекция. Тези камъни трябва да се лекуват хирургично и да се отстрани целият камък, включително малки фрагменти, тъй като в противен случай тези остатъчни фрагменти действат като резервоар за инфекция и повтарящо се образуване на камъни.

    Камъни с пикочна киселина

    Камъните с пикочна киселина обикновено са резултат от ниско рН на урината, а хидратацията и повишаването на рН на урината до приблизително 6 обикновено са достатъчни (забележете, че урината става твърде алкална (напр. РН> 6,5) може да доведе до образуване на калциеви камъни) 10 .

    Цистинови камъни

    Цистиновите камъни може да са трудни за лечение и трудно да бъдат разрушени с ESWL. Хидратацията и алкализирането обикновено са терапия от първа линия.

    Усложнения

    Разпознатите усложнения включват:

    • спонтанна екстравазация: спонтанно разкъсване на бъбречното легенче (SRRP) +/- образуване на урином 4 (вж. случай 23)
    • повтарящи се инфекции на пикочните пътища (пиелонефрит)
    • ударът на камъка по уретера може да доведе до хидроуретер и/или хидронефроза
    • хроничната обструкция може да доведе до прогресиращо увреждане на бъбречния паренхим, нарушена бъбречна функция и бъбречна недостатъчност 19
    • макар и рядко, уролитиазата е рисков фактор за сквамозна метаплазия и сквамозен карцином (вероятно в резултат на хронично локално възпаление и инфекция) 20

    Диференциална диагноза

    Диференциалът на бъбречните камъни е по същество този на коремните калцификации. При CT обикновено има малко объркване, тъй като CT не само е изключително чувствителен при откриване на камъни, но и тяхното местоположение може да бъде точно отбелязано. Ако неконтрастната КТ е двусмислена за местоположението на калцификацията, тогава повтарящата се КТ с урографски фазов контраст обикновено е в състояние да изясни

    По този начин диференциалната диагноза е предимно на обикновена рентгенография и в по-малка степен на ултразвук:

    • холелитиаза над десния бъбрек
    • калцификация на панкреаса
    • флеболити
    • калцирани мезентериални лимфни възли
    • калцификация на бъбречната артерия 7
    • интраренален газ (само диференциал за ултразвук)
      • акустичната сянка обикновено е „по-мръсна“
      • газ обикновено е по-подвижен от камъните
    • чисти/протеинови матрични камъни могат да имитират маса на меките тъкани на горния тракт 15