Трябва да се разгледат многократни съображения при оценка на пациент с вентрална херния и при разглеждане на бариатричен пациент с вентрална херния.

вентрална

Предварителни съображения

Трябва да се помисли дали възстановяването може да се забави, какъв би бил най-добрият хирургичен подход и дали пациентът се интересува/отговаря на изискванията за бариатрична хирургия.

Има ли значение затлъстяването?

Често цитираните рискови фактори за рецидив при затлъстелата популация включват технически затруднения, труден първоначален достъп по време на лапароскопия, голям дефект, който би изисквал голямо парче мрежа и по-високи периперативни усложнения.

Подход за възстановяване на вентрална херния при затлъстяване

Stoppa, разделяне на компоненти и лапароскопски подходи са описани. По време на въвеждането на лапароскопска техника за възстановяване на вентрална херния, затлъстяването се счита за противопоказание, но безопасността му е показана в много серии.

Резултати от различни техники

Лапароскопски

В ретроспективен преглед на 168 пациенти, 42 пациенти са имали ИТМ над 35. Използвана е стандартна лапароскопска техника за възстановяване на вентрална херния със синтетична мрежа. На 19-месечно проследяване е имало 12% честота на рецидиви, която е била повлияна от дефекта/размера на окото. Рецидивът обаче не е повлиян от затлъстяването. 1 Друга поредица представя преглед на 27 точки със среден ИТМ от 47, които са претърпели стандартно лапароскопско възстановяване на вентрална херния. 48% са претърпели едновременно лапароскопски стомашен байпас, а 57% са поставили биологични мрежи. При 15-месечно проследяване е имало 18,5% честота на рецидиви на херния. 2 Голям ретроспективен преглед на 901 пациенти установява 8,3% рецидив при тези с ИТМ над 40 в сравнение с тези с ИТМ 3 Малко по-нисък процент на рецидиви от 5,5% за 25 месеца е отбелязан при ретроспективен преглед на 163 пациенти със среден ИТМ от 38 (диапазон: 30-67), които са претърпели стандартна лапароскопска корекция на вентрална херния. 4

Разделяне на компоненти

Ретроспективен преглед на 30 пациенти със среден ИТМ от 61, които са претърпели разделяне на предните компоненти без поставяне на окото, отбелязва средна дефектна ширина от 12 cm (диапазон: 3-55) и изискване за чревни резекции при 6 (20%) пациенти и panniculectomy на 16 (53%). Интересно е, че стомашният байпас Roux en Y също е извършен едновременно с възстановяването на херния при 6 (20%) точки. При 44-месечно проследяване се съобщава за 3% честота на рецидиви. 5

Rives- ремонт на Stoppa

Ретроспективен преглед на 90 пациенти със среден ИТМ от 40 прегледа резултатите с ретромускулен ремонт със синтетична мрежа като подложка. Имаше заболеваемост от 8% и смъртност от 1,1% с честота на рецидиви от 5,5% при проследяване от 50 месеца. 6

Ретроспективен преглед на 27 пациенти със среден BMI 51 (диапазон: 39-69), които са претърпели стомашен байпас (отворен при 22, лапароскопски при 5), описва едновременно възстановяване на херния при 7 пациенти (първично при 4, биологична мрежа при 3 ). Всички 7 от тези хернии се повтарят. След операция за отслабване средният ИТМ намалява до 33 (диапазон 25-37) и цялата херния се възстановява на 1,3 години след бариатрична хирургия (лапароскопско възстановяване на вентрална херния при 8 (31%), Rives-Stoppa при 19 (69%) ). Нямаше рецидиви на 20 месеца. 7 В голям преглед на 325 пациенти с лапароскопски RYGB 26 са отбелязани, че имат вентрални хернии по време на операцията. 8 пациенти са имали затворен салник, който е оставен на място, а 8 пациенти са подложени на първичен ремонт. Други 7 пациенти са подложени на ремонт със синтетична мрежа. Онези, които бяха „оставени сами”, нямаха усложнения. Тези, които са били подложени на първичен ремонт, са имали 25% честота на запушване на тънките черва, а тези с мрежест ремонт са се справяли добре без никакви инфекции. 8 В лек отклонение от горното проучване, при преглед на 85 пациенти, подложени на стомашен байпас, когато срастванията се лизират в вентралната херния и възстановяването е отложено, обструкция на тънките черва се наблюдава при 18%. 9

Затлъстяването е рисков фактор за неуспех при възстановяване на херния. Лапароскопският подход изглежда безопасен, въпреки че откритите ремонти са отлична алтернатива и поетапният ремонт може да подобри резултатите. Вентралните хернии при бариатричен пациент трябва да се оставят сами, ако е възможно. Други възможности включват синтетичен или биологичен ремонт на мрежа, тъй като основният ремонт изглежда е свързан със значителни усложнения.