Автоимунен хепатит

Автоимунният хепатит е сравнително необичайно заболяване, което засяга предимно млади жени. Обичайното представяне е с умора, болка в десния горен квадрант на корема и полимиалгия или артралгия, свързани с ненормални резултати от чернодробните функционални тестове. Други автоимунни заболявания са налице при 17% от пациентите с класически автоимунен хепатит, предимно заболяване на щитовидната жлеза, ревматоиден артрит и улцерозен колит.

дроб

Около 40% от пациентите с автоимунен хепатит се проявяват остро с жълтеница

Автоимунният хепатит е важна диагноза, тъй като имуносупресивните лекарства (преднизолон и азатиоприн) водят до трайна ремисия и отлична прогноза. Въпреки че състоянието може да доведе до преходна жълтеница, която изглежда напълно отзвучава, процесът може да продължи на субклинично ниво, предизвиквайки цироза и необратима чернодробна недостатъчност. Диагнозата се основава на откриване на автоантитела (антинуклеарни антитела (60% положителни), антигладки мускулни антитела (70%)) и високи титри на имуноглобулини (налични при почти всички пациенти, обикновено IgG).

Метаболитни причини за чернодробни заболявания

Метаболитното чернодробно заболяване рядко се проявява като жълтеница и когато се появи, пациентът вероятно има хронично чернодробно заболяване в краен стадий.

Хемохроматоза

Хемохроматозата е най-честото наследствено чернодробно заболяване в Обединеното кралство. Засяга около 1 на 200 от населението и е 10 пъти по-често от муковисцидоза.

Хемохроматозата води до претоварване с желязо и пациентите обикновено имат цироза или диабет поради прекомерно отлагане на желязо в черния дроб или панкреаса. Отговорният генетичен дефект е еднобазова промяна в локуса на гена HFE в хромозома 6, като този дефект е отговорен за над 90% от случаите в Обединеното кралство. Вече е достъпен генетичен анализ както за потвърждаване на диагнозата, така и за скрининг на членовете на семейството. Болестта обикновено засяга мъже на средна възраст. Менструацията и бременността вероятно са причина за по-ниското представяне при жените.

Представяне на състояния при хемохроматоза

Диабет (при възрастни) (55%)

Сърдечна недостатъчност (20%)

Пигментация на кожата (80%)

Сексуална дисфункция (50%)

Пациентите, които са хомозиготни по отношение на мутацията, трябва да имат редовна венезия, за да се предотврати по-нататъшно увреждане на тъканите. Хетерозиготите са асимптоматични и не изискват лечение. Сърдечната функция често се подобрява чрез венезия, но диабетът, артритът и чернодробната фиброза не се подобряват. Това подчертава необходимостта от ранно разпознаване и лечение.

Болест на Уилсън

Болестта на Уилсън е рядка автозомно-рецесивна причина за чернодробно заболяване поради прекомерно отлагане на мед в хепатоцитите. Анормално отлагане на мед също се случва в базалните ганглии и очите. Дефектът се крие в намаляването на производството на медно носещия ензим ферроксидаза. За разлика от повечето други причини за чернодробно заболяване, то е лечимо и прогнозата е отлична, при условие че е диагностицирана преди да настъпи необратимо увреждане.

Пациентите могат да имат фамилна анамнеза за чернодробно или неврологично заболяване и зеленикаво-кафяво роговично отлагане на мед (пръстен на Kayser-Fleischer), което често се забелязва само с цепка лампа. Повечето пациенти имат ниско ниво на церулоплазмин и ниска серумна мед и високи концентрации на мед в урината. Биопсията на черния дроб потвърждава прекомерното отлагане на мед.

Болестта на Уилсън трябва да се подозира при всеки пациент с хроничен хепатит или цироза на възраст под 35 години

Лечението е с пенициламин, който свързва медта и увеличава отделянето на урина. Пациентите, които не могат да понасят пенициламин, се лекуват с триентен и перорален цинков ацетат. Асимптоматичните братя и сестри трябва да бъдат скринирани и лекувани по същия начин.

Хепатит, свързан с наркотици

Повечето лекарства могат да причинят увреждане на черния дроб. Сравнително необичайно е лекарствените реакции да се представят като остра жълтеница и само 2-7% от приема в болница за необструктивна жълтеница са свързани с наркотици. Различните лекарства причиняват увреждане на черния дроб по различни механизми и с различни клинични модели. Най-общо казано, свързаната с наркотиците жълтеница може да се дължи на предвидима директна хепатотоксичност, каквато се наблюдава при предозиране с парацетамол или идиосинкратични лекарствени реакции.

Отравяне с парацетамол

Парацетамолът обикновено се метаболизира по наситен ензимен път. Когато лекарството се приема в свръхдоза, се използва друга метаболитна система, която произвежда токсичен метаболит, който причинява остро чернодробно увреждане. Хепатотоксичността е често срещана при предозиране с парацетамол и е необходимо бързо разпознаване и лечение. Най-ниската регистрирана фатална доза парацетамол е 11 g, но генетичните фактори означават, че повечето хора ще трябва да приемат значително по-високи дози, за да развият фулминантна чернодробна недостатъчност.

Предозирането с парацетамол се лекува от ацетилцистеин, който осигурява глутатион за детоксикация на токсичните метаболити на парацетамол. Това обикновено е превантивна мярка и решението за лечение се основава на серумните концентрации на парацетамол. Важно е да сте сигурни за времето, през което е бил приет парацетамол, за да се интерпретира точно номограмата на лечението. Ако има съмнения относно времето на поглъщане, трябва да се даде лечение.

Отравянето с парацетамол е най-честата причина за фулминантна чернодробна недостатъчност в Обединеното кралство и е приета индикация за чернодробна трансплантация. Тъй като това е остро чернодробно увреждане, пациентите, които оцеляват без нужда от трансплантация, винаги ще възстановят нормалната си чернодробна функция.

Често срещани лекарства, предизвикващи чернодробни идиосинкратични реакции

Нестероидни противовъзпалителни лекарства (диклофенак)

Идиосинкратични лекарствени реакции

Идиосинкратичните лекарствени реакции по своята същност са непредсказуеми. Те могат да се появят по всяко време на лечението и може да имат ефект в продължение на една година след спиране на лекарството. Лечението на остри лекарствени реакции е предимно спиране на потенциалния причинител и по възможност всички лекарства трябва да бъдат задържани, докато диагнозата не бъде определена. Идиосинкратичните лекарствени реакции могат да бъдат тежки и те са важна причина за фулминантна чернодробна недостатъчност, като представляват между 15% и 20% от тези случаи. Всеки пациент с тежка лекарствена реакция ще изисква внимателно наблюдение, тъй като възстановяването може значително да се забави, особено с лекарства като амиодарон, който има дълъг полуживот в кръвта.

Често срещани лекарства, предизвикващи холестатични реакции

Естрогени (хормонозаместителна терапия или противозачатъчни хапчета)

Ко-амоксиклав или флуклоксацилин

Допълнителните лекарства могат да представляват до 5% от всички индуцирани от лекарства чернодробни заболявания

Историята на лекарството трябва да включва и непредписани лекарства. Фулминантната чернодробна недостатъчност е добре описана при пациенти, приемали китайски билкови лекарства.

Холестатична необструктивна жълтеница

Първоначалното изследване на пациенти с жълтеница и холестатичен модел при чернодробни тестове е чрез ултрасонография. Това ще открие дилатация на жлъчния канал в повечето случаи на екстрахепатална жлъчна обструкция, причинена от тумор или камъни, а също така ще открие повечето метастатични чернодробни тумори, другата основна причина за холестатична злокачествена жълтеница. Разширяването на билиарното дърво не винаги може да е налице при ранна билиарна обструкция и ако има съмнение, препоръчително е или повторно ултразвуково изследване, или ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Особено внимание се изисква при пациенти без очевидна лекарствена причина за тяхната жълтеница и при които серологичните тестове за други причини за холестаза дават отрицателни резултати.

Първична билиарна цироза

Първичната билиарна цироза е сравнително често срещана и засяга предимно жени на средна възраст. Обикновено се представя като холестатична жълтеница, но с по-широко използване на чернодробни ензимни тестове все по-често се открива на предсимптомна фаза поради повишена активност на алкална фосфатаза и γ-глутамилтрансфераза по време на изследване на свързани симптоми като сърбеж. Когато пациентите имат жълтеница, тя обикновено се свързва с кожни признаци на хронично чернодробно заболяване, ксантома и други екстрахепатални характеристики като синдром на Sjögren.

Първичната билиарна цироза се медиира имунологично и наличието на М2 антимитохондриални антитела е диагностично. Често се повишават имуноглобулиновите титри, особено IgM. Чернодробната биопсия се използва за стадий на заболяването, а не за потвърждаване на диагнозата. Доказано е, че лечението с урсодезоксихолова киселина забавя развитието на заболяването. Пациентите с напреднало чернодробно заболяване се нуждаят от чернодробна трансплантация.

Първичен склерозиращ холангит

Склерозиращият холангит се характеризира с прогресивно фиброзиращо възпаление на жлъчните пътища. Промените често са дифузни, но симптомите обикновено възникват от доминиращи стриктури в хилума или в екстрахепаталните жлъчни пътища. Първичният склерозиращ холангит обикновено се среща при мъже на възраст под 50 години и е свързан с възпалителни заболявания на червата в 70-80% от случаите. Честотата на първичен склерозиращ холангит при пациенти с улцерозен колит е 2-10%. Холангиокарциномът се развива при 20% до 30% от пациентите с първичен склерозиращ холангит и е важна причина за смърт при пациенти с улцерозен колит.

Склерозиращият холангит може да бъде асимптоматичен, но обикновено се проявява с променлива жълтеница, гадене и сърбеж. Диагнозата се предлага чрез холангиография (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, перкутанна трансхепатална холангиография или магнитно-резонансна холангиопанкреатография). Многобройните стриктури с нарязване на канали, подрязване на канали (оскъдни канали), неравности на стената на канала и дивертикули са типични характеристики. Биопсията на черния дроб е допълнително изследване, което показва характерни хистологични характеристики при 30-40% от пациентите. Повишените серумни титри на гладкомускулните антитела (70% от пациентите) и перинуклеарните антинеутрофилни цитоплазмени антитела (60%) могат да помогнат за диагностицирането. Повишените концентрации на серумен CA19-9 туморен маркер са силно подозрителни за холангиокарцином.

Понастоящем лечението на първичен склерозиращ холангит е ограничено до лечение на повтарящ се холангит. Лечението с урсодезоксихолева киселина (7 mg/kg/ден) може да подобри симптомите и чернодробната функция, но не съществуват сериозни доказателства за нейната ефективност. Доминиращите стриктури могат да бъдат подобрени с ендоскопска дилатация или хирургична резекция. При пациенти с влошена чернодробна функция с прогресираща вторична билиарна цироза е необходима чернодробна трансплантация.

Обобщаващи точки

Повечето лекарства имат потенциал да причинят увреждане на черния дроб и 2-7% от приема с не-обструктивна жълтеница са за свързани с наркотици хепатит

Билковите лекарства и незаконните лекарства също могат да причинят жълтеница и увреждане на черния дроб

Първичната билиарна цироза обикновено се проявява като холестатична жълтеница при жени на средна възраст

Първичният склерозиращ холангит е свързан с улцерозен колит в 75% от случаите, въпреки че двата могат да се развият по различно време

Хемохроматозата е най-честото наследствено чернодробно заболяване в Обединеното кралство и вече е налична генна сонда за клинично тестване