Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.
StatPearls [Интернет].
Дейвид Ф. Сигмон; Фаиз Тума; Бишой Г. Камел; Себастиано Касаро .
Автори
Принадлежности
Последна актуализация: 28 юни 2020 г. .
Въведение
Перфорацията на стомаха е увреждане на стената на органа с пълна дебелина. Тъй като перитонеумът напълно покрива стомаха, перфорацията на стената създава комуникация между стомашния лумен и перитонеалната кухина. Ако перфорацията настъпи остро, няма време за възпалителна реакция да се стени от перфорацията и стомашното съдържимо свободно влиза в общата перитонеална кухина, причинявайки химичен перитонит. Перфорациите, възникващи за продължителен период, могат да се локализират локално от възпалителната реакция. Може да се подозира перфорация въз основа на клиничното представяне на пациента или диагнозата да стане очевидна чрез доклад за екстралумален „свободен въздух“ на образна диагностика, извършена за оценка на коремна болка или друг симптом. Лечението е хирургично възстановяване. По време на операцията повечето перфорации са линейни и се намират високо в стомаха и по-голямата кривина. Перфорацията обикновено се затваря с лепенка, направена от omentum, или перфорираната област може да бъде подложена на клинова резекция. [1], [2], [3]
Етиология
Етиологията на повечето стомашни перфорации е вторична за язвената болест, но може да бъде причинена и от травма, злокачествено заболяване, интервенционни процедури и вътрешна стомашна патология или може да възникне спонтанно при новороденото. [4]
Пептична язва (PUD)
PUD е най-честата причина за перфорация на стомаха. Благодарение на напредъка на медицинското управление; честотата на стомашна перфорация се среща при по-малко от 10% от пациентите с язвена болест. Среща се най-често при пациенти в напреднала възраст, приемащи НСПВС, и при пациенти, консумиращи излишен алкохол. Перфорацията на стомашна язва или язва на дванадесетопръстника в перитонеалната кухина причинява първоначално химичен перитонит, за разлика от бактериалния перитонит, за разлика от по-дисталната перфорация на червата. Ако стомашните язви на задната стена перфорират, те пропускат стомашно съдържимо в по-малката торбичка, която има тенденция да ограничава перитонита. Тези пациенти могат да се проявят с по-слабо изразени симптоми. [5]
Спонтанна стомашна перфорация
Спонтанната перфорация на стомаха е необичайно събитие, което се наблюдава главно в неонаталния период, първите няколко дни от живота, като причина за пневмоперитонеум. Извън неонаталния период перфорацията е рядка и обикновено е вторична вследствие на травма, операция, поглъщане на разяждащи вещества или пептична язва.
Травма
Травматичната перфорация е по-често резултат от проникващо нараняване или инструментариум на стомаха, въпреки че перфорация и руптура на органа могат да възникнат при тежка тъпа коремна травма. Наранявания на стомаха могат да възникнат във връзка с всяка проникваща травма на корема, като огнестрелни и прободни рани. Около 8% от коремните рани включват стомаха, а при приблизително пет процента стомахът е единственият наранен орган. Видът на стомашната рана, произведена от куршум или остър инструмент, е функция на размера, формата, курса и скоростта на ракетата. При проникващи рани могат да се наранят както предната, така и задната стена на стомаха, а задната стена на органа винаги трябва да се визуализира по време на операцията. При тъпа травма в горната част на корема стомахът може да се разкъса или дори да се спука, ако органът се напълни и разтегне в момента на удара. Стомахът е относително защитен от анатомичното си местоположение и е третият най-често ранен кух интраабдоминален орган след тънките черва и дебелото черво и след това стомаха. [6]
Свързана с малигненост стомашна перфорация
Новообразуванията могат да се перфорират чрез директно проникване и некроза или чрез създаване на обструкция. Перфорации, свързани с тумори, също могат да възникнат спонтанно, след химиотерапия или в резултат на лъчелечение. Това може да бъде свързано и с интервенции като поставяне на стент за злокачествена стомашна обструкция на изхода.
Ятрогенен
Стомахът може да бъде наранен в хода на редица процедури. Горната ендоскопия е основната причина за ятрогенни перфорации. Честотата на перфорация, свързана с ендоскопия, се увеличава със сложността на процедурата и перфорацията е по-рядка при диагностика, отколкото при терапевтични процедури. Проксималният стомах е изложен на най-голям риск, тъй като тук стената му е най-тънка. Общата честота на перфорация е 0,11% за твърда ендоскопия в сравнение с 0,03% за гъвкава ендоскопия. Ятрогенните перфорации са по-чести при пациенти със съществуваща стомашна патология. Разкъсване на стомаха поради прекомерна инсуфлация на стомаха може да се случи в хода на ендоскопия или дори несвързани процедури, като кардиопулмонална реанимация, и обикновено се намира на по-малката крива, където органът е най-малко разтеглив. [7]
Причини за свързана с ендоскопия стомашна перфорация
Епидемиология
При децата повечето стомашни перфорации са свързани с травма. Данните разкриват, че подобни перфорации се увеличават както от тъпа, така и от проникваща травма. При възрастни най-честата причина в миналото е язвена болест. Въпреки това, от въвеждането на инхибиторите на протонната помпа, днес тези перфорации станаха много редки. Като цяло перфорациите на дванадесетопръстника са по-чести от перфорациите на стомаха. Най-малко 30% от перфорациите на стомаха са свързани със злокачествено заболяване. [9]
Честа причина за перфорация на стомаха в болниците днес е свързана с ендоскопията. Точните цифри не са известни, тъй като диагнозата перфорация обикновено се променя и се посочва като язвена болест. [10]
Патофизиология
Стомахът обикновено няма микроорганизъм поради високата киселинност. Следователно по-голямата част от хората, които изпитват стомашна перфорация, не са изложени на риск от незабавен бактериален растеж. Изтичането на кисели сокове в коремната кухина обаче може да доведе до тежък химически перитонит. В рамките на няколко часа след перфорацията пациентът ще развие остър корем и признаци на перитонит. Когато храната изтече вътре в коремната кухина, това може да доведе до възпалителна реакция и множество джобове на инфекция или абсцеси. Ако не се лекува, пациентът ще развие системен сепсис, последван от полиорганна недостатъчност.
История и физика
Клиничното представяне на всяко перфориращо нараняване на стомаха често е много драматично. В зависимост от размера на раната, загубата на кръв и наличието или липсата на съпътстващи наранявания, клиничните симптоми могат да варират от лека локализирана болка до признаци на перитонит и шок.
История
Внимателната анамнеза е важна при оценката на пациенти с болки във врата, гърдите и корема. Той трябва да включва въпроси за предишни пристъпи на коремна или гръдна болка, предварителна апаратура (назогастрална сонда, ендоскопия), предварителна травма, предишна операция, злокачествено заболяване, възможно поглъщане на чужди тела, медицински състояния (PUD) и лекарства (НСПВС, глюкокортикоиди)
Знаци и симптоми
Признаците и симптомите могат да включват отказ от хранене, повръщане и намалена активност. Най-честата проява е внезапна поява на коремно раздуване и болка; по-рядко проявяващите се симптоми са илеус, дихателен дистрес, треска, повръщане, хематемеза или хематохезия.
Пациентите с перфорация неизменно се оплакват от остро начало на силна коремна болка или болка в гърдите; пациентите често отбелязват точното време на поява на болка. Силната болка в гърдите или корема след инструментариума трябва да се разглежда с висока степен на подозрение за стомашна перфорация. Пациентите на имуносупресивни или противовъзпалителни средства могат да имат нарушен възпалителен отговор, а някои може да имат по-малко болка и чувствителност. Много от тях ще потърсят медицинска помощ с появата на болка, но някои ще се представят забавено (може да се проявят със сепсис). Може да се появи дразнене на диафрагмата, което да доведе до болка, излъчваща се към рамото. Сепсисът може да бъде първоначалното представяне на перфорацията. Способността на перитонеалните повърхности да заграждат перфорацията може да бъде нарушена при пациенти с тежки медицински съпътстващи заболявания, особено крехки, пациенти в напреднала възраст и имуносупресирани пациенти, което води до сепсис.
Физическо изследване
Трябва да включва жизнени показатели, задълбочен преглед на корема. По-голямата част от пациентите ще имат тахикардия, тахипнея, треска и генерализирана коремна нежност. Звуците на червата може да липсват и да има отскок и охрана.
Оценка
Диагнозата обикновено се потвърждава чрез радиологично изображение, показващо свободен интраперитонеален въздух. Друг докладван предполагаем признак е липсата на ниво на въздушна течност в стомаха при хоризонтален изглед на лъча и относителна оскъдност на газове в дисталното черво.
Диагностичният подход при пациенти с коремна болка започва с обикновени филми. Чувствителността на обикновените филми за откриване на излишен въздух без лумина варира от 50% до 70%. Ултразвукът (US) също е проучен и показва отличен потенциал за идентифициране на пневмоперитонеум. Най-полезният метод за изображения е CT сканирането, което е силно чувствително и специфично за свободния въздух.