39-годишна жена се оценява за умора, периодично ректално кървене и коремна болка през последните 2 месеца. Тя съобщава, че кървенето не е придружено от анална болка или сърбеж. Тя е преживяла неволна загуба на тегло от 2,3 кг (5,1 фунта), откакто симптомите й започнаха. Тя няма лична или фамилна анамнеза за рак на дебелото черво или други видове рак. След физически изпит и лабораторни изследвания, коя е най-подходящата следваща стъпка в управлението?

кървене

39-годишна жена се оценява за умора, периодично ректално кървене и коремна болка през последните 2 месеца. Тя съобщава, че кървенето не е придружено от анална болка или сърбеж. Тя е преживяла неволна загуба на тегло от 2,3 кг (5,1 фунта), откакто симптомите й започнаха. Тя няма лична или фамилна анамнеза за рак на дебелото черво или други видове рак. Тя не приема лекарства.

При физически преглед пулсът й е 102/min; други жизнени показатели са нормални. ИТМ е 22. Коремният преглед разкрива лека болезненост в левия долен квадрант, без отскок или предпазване. Ректалното изследване не показва маси. Присъстват големи, ронливи хемороиди.

Лабораторните изследвания показват ниво на хемоглобин от 10,5 g/dL (105 g/L) и ниво на серумен феритин от 5 ng/ml (5 µg/L).

Кое от следните е най-подходящата следваща стъпка в управлението?

А. Аноскопия
Б. Колоноскопия
В. Гъвкава сигмоидоскопия
Г. Локално лечение на хемороиди

MKSAP отговор и критика

Правилният отговор е Б. Колоноскопия. Този артикул е достъпен за абонати на MKSAP 18 като артикул 22 в раздела за гастроентерология и хепатология. Повече информация за MKSAP е достъпна онлайн.

Колоноскопията е най-подходящата следваща стъпка в управлението за този пациент. Нейните симптоми на загуба на тегло, коремна болка и ректално кървене с желязодефицитна анемия налагат допълнителна оценка с колоноскопия. Възпалително заболяване на червата е възможно при този пациент; обаче ракът на дебелото черво също трябва да бъде изключен. В Съединените щати общата честота на рак на дебелото черво е намаляла с 3% до 4% от началото на 2000-те; обаче при възрастни на възраст под 50 години честотата на колоректалния рак се увеличава със скорост от 2,1% годишно.

Аноскопията позволява ограничен преглед и не би помогнала при оценката на желязодефицитната анемия на пациента и загубата на тегло.

Гъвкавата сигмоидоскопия позволява изследване само на долната трета на дебелото черво и ако е отрицателна, все още ще е необходима пълна колоноскопия. Наблюдава се постепенно преминаване от левостранен към десния рак на дебелото черво. Предлагат се редица фактори, които да обяснят това, включително неадекватна подготовка на дебелото черво, непълна колоноскопия и затруднено разпознаване на назъбени полипи, които обикновено са плоски и се срещат по-често от дясната страна. Въпреки това изглежда също така има истинско увеличение на туморите на проксималното и дясното дебело черво, което може да бъде пропуснато, ако се извърши само сигмоидоскопия.

Хемороидите са артериовенозни комуникации, покрити с възглавници от съединителна тъкан в аналния канал. Вътрешните хемороиди причиняват повечето хемороидални симптоми (яркочервена кръв, която капе в тоалетната чиния или се вижда върху тоалетна хартия, без съпътстваща болка; изпъкване на тъкан; сърбеж; и болка). Пациенти с алармени характеристики (като необяснима загуба на тегло, промяна в движението на червата, анемия с дефицит на желязо, възраст над 50 години или лична или фамилна анамнеза за колоректален рак или възпалително заболяване на червата) налагат колоноскопия. Първоначалното лечение на вътрешни и външни хемороиди се състои от диети и промени в начина на живот, за да се смекчат движенията на червата и да се избегне запек, напрежение и продължително време в тоалетната. Доказано е, че увеличеният прием на фибри намалява симптоматичния пролапс и кървенето. Местната терапия като локални анестетици и глюкокортикоиди може да облекчи болката и сърбежа, но данните в подкрепа на тяхната употреба са оскъдни.

Ключова точка

  • Симптомите на червено знаме като ректално кървене с желязодефицитна анемия, коремна болка и загуба на тегло трябва да наложат оценка на колоноскопия за колоректален рак, независимо от възрастта на пациента или наличието на кървящи хемороиди.