1 Катедра по вътрешни болести, болница Бриджпорт, Медицинско училище в Йейлския университет, Кула Колумбия, ап. не. 308, 50 Ridgefield Avenue, Bridgeport, CT 06610, САЩ

2 Гериатрична стипендия, болница Бриджпорт, Медицинско училище в Йейлския университет, 267 Grant Street, CT 06610, САЩ

3 Отделение по вътрешни болести, болница Бриджпорт, Медицинско училище в Йейлския университет, 267 Grant Street, CT 06610, САЩ

Резюме

Коремна елефантиаза е рядко явление. Коремна елефантиаза е необичайно, но деформативно и прогресиращо кожно заболяване, причинено от хроничен лимфедем и рецидивиращ стрептококов или Стафилококи инфекции на коремната стена. Представяме 3 случая на пациенти с болезнено затлъстяване, които са се явили в нашата болница с подуване на коремната стена, удебеляване, еритема и болка. Коремната стена и краката бяха оточни, с калдъръмени камъни, удебелени, хиперпигментирани и напукани плаки по корема. Двама пациенти са с локализирани области на кожен еритем, нежност и повишена топлина. При един пациент имаше гноен дренаж от коремната стена. Те се управляваха с антибиотици с първоначално подобрение. Прецизната грижа за кожата и локалното кератолитично лечение на лезиите бяха започнати с ограничен успех поради късното им представяне. И тримата пациенти отказаха хирургична терапия. Заключение. Ранната диагноза е важна за лечението на коремна елефантиаза и предотвратяването на усложнения.

1. Въведение

Лимфедемът се отнася до прекомерно лимфно натрупване в интерстициалното пространство и възниква в резултат на неадекватен дренаж. Това може да е резултат от интралуминална или екстралуминална обструкция и рядко от вродена хипоплазия на лимфните съдове. Когато лимфедемът продължава, често има пролиферация на фиброзна тъкан и засегнатата област става твърда и вече не се подлага на натиск. Елефантиазата е локализиран лимфедем със супердефицирана бактериална инфекция, водеща до хронични кожни промени. Характеризира се с хронична оточна и удебелена кожа в резултат на многократното възпаление на кожата и подкожната тъкан. Представяме три случая на коремна слоновост при пациенти със затлъстяване.

Случай 1. 53-годишен, болезнено затлъстял джентълмен, с тегло 725 паунда и ИТМ 115, който е бил обвързан с дома през последните 4 години, се представи с влошаващо се подуване на корема и болка в коремната стена. Той забелязва прогресивно увеличаване на дебелината на коремната кожа през предходните 2 години. Неговата минала медицинска история е важна за захарен диабет тип 2, хипотиреоидизъм, рецидивиращ целулит на краката и обструктивна сънна апнея. Той няма анамнеза за застойна сърдечна недостатъчност, рак, черен дроб или бъбречно заболяване. Не е имал предишна операция или лъчетерапия. Неговите физически прегледи са били важни за дифузна, оточна коремна стена и крака. Кожата на корема беше удебелена, напукана, еритематозна и на вид калдъръм (Фигура 1). Беше топло и нежно. Нямаше видим дренаж, нито области на колебания. Той имаше повишен брой на белите кръвни клетки от 13 000. Тампон от напуканите участъци на кожата нараства коагулазно отрицателен Стафилококи, Коринебактериум, и Стрептококи viridians. Полимикробният растеж е вероятно от колонизация/замърсяване от нормална кожна флора.

затлъстяването

Случай 2. 60-годишна жена с минала медицинска история на множествена склероза, депресия и болезнено затлъстяване (с ИТМ 94), представена с коремна болка и гнойно отделяне от коремната стена. Коремът беше подчертано разтегнат и увиснал. Коремната стена беше оточна, удебелена, хиперпигментирана и екскорирана на много места (Фигура 2). Имаше гноен дренаж от обектите с екзориация.


Случай 3. 80-годишна кавказка жена с болезнено затлъстяване (ИТМ от 55) беше приета с влошаващо се задух и прогресивно подуване на корема и краката. Нейната минала медицинска история е важна за застойна сърдечна недостатъчност, хипертония, хронично бъбречно заболяване и болезнено затлъстяване. Нейните амбулаторни лекарства включват Lasix, аспирин и статини. Клиничният преглед беше забележителен за удебелена кожа на коремната стена, фисури и неотслабващ оток на коремната стена. Краката й бяха видимо подути и подпухнали, но не бяха дразнещи. Белите й дробове бяха освободени от аускултация. Нейното сърдечно ехо разкрива значително увеличено систолично налягане в дясното предсърдие и дясната камера с белодробна артериална хипертония (RVSP = 59 mm Hg, TR Max PG = 49 mm Hg). Тя е започнала с добутамин капково, интравенозно Nesiritide и Lasix. Въпреки агресивната диуреза, имаше само много минимално намаляване на подуването на краката.

2. Дискусия

Коремна елефантиаза е сравнително необичайна за общата популация. Сравнително по-често се среща при пациенти със затлъстяване [1].

Лимфедемът може да бъде класифициран като първичен или вторичен. Първичният лимфедем е резултат от вродена аномалия или дисфункция на лимфните съдове. Вторичният лимфедем се развива като последица от разрушаване или запушване на лимфните канали. Това може да е резултат от затлъстяване, инфекция, травма, операция, туморна обструкция, лъчева терапия или саркома на Капоши [2, 3].

Болестното затлъстяване може да бъде свързано с масивен локализиран лимфедем [1]. Той причинява прекомерно отлагане на мастна тъкан, което може да наруши лимфния дренаж и да доведе до натрупване на богат на протеини лимфедем и свързана с него фиброза и възпаление [4]. В ранните стадии на лимфедем, нарушеният лимфен дренаж води до натрупване на течности, богати на протеини в интерстициалното отделение, проявяващо се клинично като оток с мек питинг По-късно натрупването на фибробласти, адипоцити и макрофаги в засегнатата тъкан водят до удебеляване на кожата и неотслабващ оток. В хроничен и напреднал стадий локалният възпалителен отговор и рецидивиращите инфекции водят до прекомерна подкожна фиброза и белези. Предполага се, че масивността на паникулуса причинява повишено интерстициално и вътресъдово налягане, предразполагащо пациентите към хроничен нискостепенен целулит и лимфангит [5–7].

Елефантиазата е необичайно, но деформативно и прогресиращо кожно заболяване, причинено от хроничен лимфедем и рецидивиращ стрептококов или Стафилоок инфекции [5]. Микроорганизмите могат да навлязат в лимфната система чрез леки наранявания, междупалечни цепнатини или tinea pedis. Рецидивът е често срещан поради богатия на протеини оток. При хроничен лимфедем кожата става значително удебелена, едематозна, което води до силно деформирано фиброзно разширение на корема. Има изразена хиперкератоза с видими папиломатозни изменения. Епидермисът на корема става калдъръм с корички, които често се колонизират с множество бактерии и гъбички. Дълбоките гънки и шийките са податливи на образуване на пукнатини и развитие на повтарящи се целулити, които могат да се проявят с локализирани еритематозни промени, топла кожа и гнойни ексудати.

Разграничаването на чист целулит на коремната стена от елефантиаза на коремната стена при пациенти със затлъстяване може да бъде предизвикателство. Често двете съжителстват, тъй като елефантиазата на коремната стена предразполага пациента към рецидивиращ целулит. Дългогодишният, бавен курс на прогресия и анамнеза за неуспешно лечение с антибиотици може да предположи, че е в основата на лимфедема. Диагнозата може да бъде трудна за потвърждаване. Операцията (екзереза ​​/ пластика) може да потвърди наличието на разширени лимфни съдове.

Управлението на това хронично и деформативно заболяване включва антибиотици за лечение на целулит, локални кератолитици, механични масажи, орален ретиноид, локални бензопирони [11] и хирургични мерки. Грижата за кожата играе много важна роля при управлението и пациентите са инструктирани да инспектират засегнатата кожа на корема всеки ден, като се обръща специално внимание на кожните гънки, където може да възникне мацерация. Ако има изразена хиперкератоза, трябва да се използват средства като 5% салицилова киселина, а ако кожата е суха и лющеща се, трябва да се добави течен парафин. Диуретиците нямат никаква стойност при хроничен лимфедем и тяхното хронично приложение е свързано със странични ефекти и трябва да се избягва. Хирургичното лечение включва частична липектомия, дебридиране на лезиите и лимфовенозна или лимфна анастомоза [12, 13]. В тези случаи обаче преобладават усложненията при зарастване на рани. Абдоминалната липектомия се оказа успешна в някои случаи [13, 14]. Предполагаме, че липектомията в ранните етапи определено ще подобри резултата и ще предотврати усложнения, въпреки че в момента има ограничени данни и трябва да бъде обект на последващо развитие в близко бъдеще.

Всичките 3 пациенти отказаха хирургическа интервенция и предпочетоха консервативно лечение; така че те бяха започнати с антибиотично лечение в случаи 1 и 2, с ограничен успех и така антибиотикът беше прекратен по-късно. В тези случаи се прилагат локални кератолитици с преходен успех, тъй като тези случаи се представят толкова късно в хода на заболяването. Във всички наши случаи морбидното затлъстяване и последващият хроничен лимфедем се считат за основен предразполагащ фактор за тяхната коремна елефантиаза.

3. Заключение

Представихме три случая на предполагаема коремна елефантиаза и прегледахме текущата литература по въпроса. Масивният, хроничен лимфедем при пациенти със затлъстяване може да причини изключително обезобразяване и физическо увреждане, засягащо ги както на социално, така и на физическо ниво. Управлението на болния със затлъстяване пациент с лимфедем изисква затлъстяването да бъде решено по откровен и подкрепящ начин. Лечението на лимфедем трябва да бъде свързано с лечението на затлъстяване, ако се постига дългосрочен успех. Лекарите трябва да са наясно с големия риск и усложнения от хроничен лимфедем, да се стремят да разработят съвместен подход към грижите и да бъдат подготвени да обучават и наблюдават внимателно тези пациенти. Управлението в напреднали етапи обикновено е неуспешно. Началните етапи на това състояние могат да бъдат лекувани по-лесно с локални терапии. Ранната диагностика е важна за лечението и предотвратяването на усложнения.

Препратки

  1. M. Tenhagen, L. Lodewijk, H. A. Cense и O. R. Busch, „Клиничен външен вид и управление на масивен локализиран лимфедем при пациенти със затлъстяване“ Актуализации в хирургията, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. A. Szuba и S. G. Rockson, „Лимфедем: анатомия, физиология и патогенеза“, Съдова медицина, об. 2, бр. 4, стр. 321–326, 1997. Изглед на: Google Scholar
  3. А. Шуба и С. Г. Роксън, „Лимфедем: класификация, диагностика и терапия“, Съдова медицина, об. 3, бр. 2, стр. 145–156, 1998. Преглед в: Google Scholar
  4. G. Yosipovitch, A. DeVore и D. Aerlyn, „Затлъстяването и кожата: кожна физиология и кожни прояви на затлъстяване“, Вестник на Американската академия по дерматология, об. 56, бр. 6, стр. 901–916, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. D. J. Schissel, C. Hivnor и D. M. Elston, „Elephantiasis nostras verrucosa“, Кутис, об. 62, бр. 2, стр. 77–80, 2000. Изглед в: Google Scholar
  6. M. E. Chernosky и V. J. Derbes, „Elephantiasis nostras на коремната стена“, Архиви на дерматологията, об. 94, бр. 6, стр. 757–762, 1966 г. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. Р. И. Рудолф и П. Р. Грос, „Elephantiasis nostras verrucosa на panniculus“, Архиви на дерматологията, об. 108, бр. 6, стр. 832–834, 1973. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. S. P. Pani и R. Lall, „Клинични особености, патогенеза и управление на лимфната филариаза“, ICMR бюлетин, об. 28, стр. 41–45, 1998. Преглед в: Google Scholar
  9. J. Boyd, S. Sloan и J. Meffert, „Elefhantiasis nostrum verrucosa на корема: клинични резултати с тазаротен“, Списание за лекарства в дерматологията, об. 3, бр. 4, стр. 446–448, 2004. Изглед в: Google Scholar
  10. V. Fatourechi, M. Pajouhi и A. F. Fransway, „Дермопатия на болестта на Грейвс (претибиален микседем). Преглед на 150 дела “ Лекарство, об. 73, бр. 1, стр. 1–7, 1994 г. Преглед в: Google Scholar
  11. J. R. Casley-Smith, „Управление на лимпедем в Индия - предложен протокол за профилактика и лечение“, в Напредък в лимфологията, Сборник от 17-ия Международен конгрес по лимфология, стр. 151–154, Ченай, Индия, септември 1999 г. Изглед на: Google Scholar
  12. F. Iwao, K. C. Sato-Matsumura, D. Sawamura и H. Shimizu, „Elephantiasis nostras verrucosa, успешно лекувана чрез хирургично отстраняване“ Дерматологична хирургия, об. 30, бр. 6, стр. 939–941, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  13. D. Hanna, R. Cloutier, R. Lapointe и A. Desgagné, „Коремна елефантиаза: доклад за случая“, Списание за кожна медицина и хирургия, об. 8, бр. 4, стр. 229–232, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  14. Д. Буюкташ, Е. Арслан, О. Челик, Е. Тасан, С. Демиркесен и С. Гундогду, „Elephantiasis nostras verrucosa на корема на турска жена, причинена от болестно затлъстяване“ Dermatology Online Journal, об. 16, бр. 8, статия 14, 2010. Преглед на: Google Scholar