Д-р Колин Тиди, Прегледано от д-р Хелън Хуинс | Последна редакция на 12 февруари 2016 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

диск

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите Проблеми с гръбначния диск статия по-полезна или една от другите ни здравни статии.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Проблеми с гръбначния диск

включително знаци с червено знаме
В тази статия
  • Анатомия
  • Оценка на пациент с болка в гърба и/или ишиас
  • Кога да насочите някой с болки в кръста/ишиас
  • Пролапс междупрешленния диск
  • Дегенеративно заболяване на диска
  • Дисцит

Нарушенията, засягащи междупрешленните дискове, включват дискова херния (пролапс междупрешленния диск), дегенеративно заболяване на диска и инфекция (дискит).

Набиращи популярност статии

Проблемите с гръбначния диск могат да доведат до симптоми на болки в гърба и/или ишиас. Има много други причини за болки в гърба и/или ишиас, но те не произхождат предимно от междупрешленните дискове. Тази статия се фокусира върху проблемите с гръдния, лумбалния и сакралния диск. Проблемите с цервикалния диск са обсъдени в отделната статия за изпъкване и лезии на шийката на матката.

Болките в гърба с/без ишиас са изключително чести. Повечето могат да бъдат класифицирани като „обикновена“ болка в гърба, когато е малко вероятно сериозната основна патология. Въпреки това, клиницистът винаги трябва да е наясно с предупредителните знаци „червен флаг“, които могат да заслужават разследване или дори спешно допускане.

Анатомия

Гръбначният мозък е по-къс от гръбначния канал. Въжето завършва между прешлените L1 и L2 при възрастни и между L2 и L3 при децата. Под края на връвта нервните корени образуват хвостата конка, която има вид на конска опашка. Равнинната опашка съдържа нервните корени L1-L5 и S1-S5. Патологията на гръбначния стълб под L1 на гръбначния стълб произвежда предимно по-ниски признаци на моторни неврони.

Междупрешленните дискове лежат между съседни прешлени. Те се състоят от периферна фибро-хрущялна част, наречена пръстеновиден фиброз и централна полутечна/желатинозна част - ядрото пулпозус.

Оценка на пациент с болка в гърба и/или ишиас

Червени знамена за болки в гърба [1]

  • Червените знамена, които предполагат синдром на кауда еквина, включват:
    • Тежък или прогресиращ двустранен неврологичен дефицит на краката, като голяма двигателна слабост с удължаване на коляното, еверзия на глезена или дорсифлексия на крака.
    • Скорошно задържане на урина (причинено от раздуване на пикочния мехур, защото се губи усещането за пълнота) и/или уринарна инконтиненция (причинена от загуба на усещане при отделяне на урина).
    • Неотдавнашна фекална инконтиненция (поради загуба на усещане за пълнота на ректума).
    • Перианална или перинеална сензорна загуба (седловидна анестезия или парестезия).
    • Неочаквана отпуснатост на аналния сфинктер.
  • Червените знамена, които предполагат фрактура на гръбначния стълб, включват:
    • Внезапна поява на силна централна гръбначна болка, която се облекчава при легнало положение.
    • История на голяма или малка травма или дори просто тежко повдигане при хора с остеопороза.
    • Структурна деформация на гръбначния стълб (напр. Стъпка от един прешлен към съседен прешлен).
    • Точкова чувствителност над тялото на прешлен или патологична фрактура.
  • Червените знамена, които предполагат рак или инфекция (като дискит, вертебрален остеомиелит или спинален епидурален абсцес) включват:
    • Начало при хора на възраст над 50 години или под 20 години.
    • Болка, която остава при легнало положение, болка през нощта, която нарушава съня, и гръдна болка.
    • Предишна анамнеза за рак (рак на гърдата, белия дроб, стомашно-чревния тракт, простатата, бъбреците и щитовидната жлеза е по-вероятно да метастазира в гръбначния стълб).
    • Треска, студени тръпки или необяснима загуба на тегло.
    • Скорошна инфекция (напр. Инфекция на пикочните пътища).
    • Интравенозно злоупотреба с наркотици.
    • Имунокомпромис като ХИВ инфекция.
  • Червените знамена, които предполагат спондилоартропатия, включват:
    • Ранно сутрешна скованост с продължителност> 45 минути.
    • Нощна болка.
    • "Желиране".
    • По-лесно с движение/по-лошо след почивка.
  • Червените знамена, които предполагат висок риск от трайно увреждане на компресирания нерв, включват:
    • Значителна мускулна слабост или загуба.
    • Загуба на сухожилни рефлекси.
    • Наличие на положителен рефлекс на Бабински (пръстите се удължават и разветряват навън, когато се стимулира страничната част на ходилото).

Кога да насочите някой с болки в кръста/ишиас [1]

  • Ако има симптоми и признаци с червен флаг, които могат да предполагат сериозна основна причина, признайте или спешно се обърнете за оценка към специалист, за да потвърдите или изключите диагнозата, в зависимост от клиничната преценка.
  • Ако има прогресиращ, персистиращ или тежък неврологичен дефицит: спешно се обърнете към неврохирургия или ортопедия за оценка на специалист (в идеалния случай да се види в рамките на една седмица), в зависимост от местните пътища за насочване.
  • Ако болката или функционалното увреждане продължават повече от 1-2 седмици:
    • Предложете ранно насочване за физиотерапия.
    • Помислете за насочване към специализирана служба за болка в кръста и ишиас за оценка на епидурална кортикостероидна инжекция.
    • Посъветвайте лицето, което се самосезира в службите по трудова медицина, ако не може да работи или има затруднения при функционирането на работното място.
  • Ако болката или функционалното увреждане продължават повече от 6-8 седмици: помислете за насочване към специализирана служба за болки в кръста и ишиас (в идеалния случай да се види в рамките на две седмици) за по-нататъшна оценка, възможни образи и обмисляне на хирургична интервенция.
  • Ако болката или функционалното увреждане продължават въпреки горните мерки (включително неразрешима болка, която не реагира на силни опиоиди): помислете за насочване към специализирана болнична клиника.

Пролапс междупрешленния диск [1]

  • Ядрото пулпозус на диска обикновено се съдържа от пръстеновидния фиброз. Ако ядрото хернира, то може да раздразни и/или да компресира съседния нервен корен, причинявайки симптоми на ишиас.
  • Може да възникне травматична дискова херния. Дисковата херния също може да възникне вследствие на дегенеративно заболяване на диска.
  • Херния пулпозно ядро ​​е най-често при тези на възраст под 40 години, докато дегенерацията на дисковете има тенденция да засегне тези на възраст над 40 години, като разпространението се увеличава с напредването на възрастта. Дисковите лезии на лумбалния отдел на гръбначния стълб са по-чести от тези на шийните прешлени, а дисковите лезии на гръдния кош са редки.
  • Терминът ишиас се използва за болка, изтръпване и изтръпване, които възникват поради заклещване на нервния корен в лумбосакралния гръбначен стълб. Симптомите могат да се усетят в един или повече от корените на лумбалния нерв. Около 90% от случаите на ишиас са причинени от херния междупрешленния диск. Това най-често се случва на ниво L5/S1. Вижте също отделната статия за болки в кръста и ишиас.

Презентация

Херния на лумбосакрален диск

  • Ако има заклещване на нервите в лумбосакралния гръбначен стълб, това води до симптоми на ишиас, които включват: [1]
    • Едностранна болка в крака, която излъчва под коляното до стъпалото/пръстите.
    • Болката в краката е по-силна от болката в гърба.
    • Изтръпване, парестезия, слабост и/или загуба на сухожилни рефлекси, които могат да присъстват и се намират в същото разпределение и само в едно разпределение на корен на нерв.
    • Положителен тест за повдигане на прав крак (има по-силна болка в крака и/или повече симптоми на компресия на нервите при повдигане на крака).
    • Болка, която обикновено се облекчава от легнало положение и се усилва при дълги разходки и продължително седене.
  • Функционалното разпределение на корените на лумбалния нерв и седалищния нерв са подробно описани в отделната статия за болки в кръста и ишиас.
  • Големите хернии могат да притиснат cauda equina, което води до симптоми/признаци на седловидна анестезия, задържане на урина и инконтиненция, както е описано по-горе.
  • Симптомите са склонни да се разрешат частично при 66% от хората с дискова херния след шест месеца. Това е така, защото херния част има тенденция да регресира с течение на времето. [2]
  • Компресията на нервния корен обаче може да доведе до трайно увреждане на нервите със сензорен и двигателен дефицит. [1]

Херния на гръден диск

  • Дисковите лезии в гръдния отдел на гръбначния стълб могат да доведат или до дразнене на нервния корен, или до компресия на корда.
  • Лезии на гръдния кош на гръбначния стълб могат да се проявят със симптоми, подобни на лезии на лумбалния диск.
  • При дразнене на нервния корен може да има стреляща болка по краката.
  • Възможно е да има болка, парестезия или дизестезия при дерматомално разпределение.
  • Торако-коремният сензорен преглед може да помогне да се определи нивото на лезията: зърното се инервира от Т4; мечовидът от Т7; пъпа от Т10; ингвиналната област от Т12.
  • Тестването на коремни и кремастерични рефлекси може да помогне за идентифициране на миелопатия и компресия на връвта.
  • Компресия на шнура:
    • Това е неврохирургичен спешен случай.
    • Компресията на корда в гръдния кош може да доведе до параплегия.
    • Може да има клонус или положителен рефлекс на Бабински.
    • Може да има дисфункция на пикочния мехур/червата.
    • Хернията на Т2-Т5 може да имитира заболяване на цервикалния диск.

Разследване

  • Не може да е необходимо разследване, ако симптомите се уталожат в рамките на шест седмици.
  • ЯМР е много чувствителен при показване на дискови хернии.
  • КТ миелография също може да се използва.
  • Обикновените рентгенови лъчи понякога са полезни, тъй като те могат добре да показват несъответствия, нестабилност и вродени аномалии.

Управление [1]

  • Аналгезия:
    • Обикновени аналгетици като първа линия (парацетамол/нестероидно противовъзпалително лекарство). Те могат да се използват в комбинация.
    • Слаб опиоид като кодеин или трамадол може да се добави, ако болката все още е налице.
    • Помислете за бензодиазепин (напр. Диазепам), ако има мускулен спазъм.
    • Помислете за изпитване на трицикличен антидепресант или габапентин, ако има постоянен ишиас.
    • Ако е необходима по-силна аналгезия, обърнете се към болнична клиника/специалист.
  • Насърчение за поддържане на активност: плуването е добро упражнение.
  • Топлината и масажът могат да облекчат мускулния спазъм.
  • Избягване на дейности, които могат да влошат болката - напр. Повдигане, продължително седене.
  • Физиотерапия.
  • Хирургия: [3]
    • Болката поради херния лумбосакрален диск може да се уталожи в рамките на шест седмици. Ако това не стане или има признаци на червено знаме като възможността за синдром на кауда еквина, трябва да се обмисли сезиране на ортопедичен хирург или неврохирург.
    • Интервенциите за хора с хронична неразрешима болка или неврологични усложнения включват отстраняване на изпъкналия диск (дисцектомия) и/или гръбначен синтез.
    • Националният институт за върхови постижения в здравеопазването и грижите (NICE) препоръчва протетичното заместване на междупрешленните дискове да се използва при лечението на симптоматично дегенеративно дисково заболяване на лумбалния отдел на гръбначния стълб.
    • NICE препоръчва перкутанната интрадискална лазерна аблация в лумбалната част на гръбначния стълб може да се разглежда като вариант за лечение. [4]
    • Настоящите данни за перкутанна ендоскопска лазерна лумбална дисцектомия са недостатъчни, за да може да се разглежда като вариант за лечение. [5]

Усложнения [1]

  • Постоянно увреждане на нервите със сензорни дефицити и/или трайна двигателна слабост.
  • Психосоциални проблеми.
  • Загуба на работа.

Прогноза [1]

  • Прогнозата за остър ишиас е благоприятна за повечето хора. Херниалната част на междупрешленния диск, причиняваща ишиас, има тенденция да регресира с течение на времето и 66% от хората имат поне частична разделителна способност след шест месеца.
  • Около 50% от хората с остър ишиас съобщават за подобрение в рамките на десет дни, а около 75% съобщават за подобрение след четири седмици. До 30% от хората обаче продължават да имат болка в продължение на една година или повече.
  • Прогнозата е по-лоша за жени и хора, които първоначално имат по-големи увреждания или болка.

Предотвратяване

  • Редовно упражнение.
  • Загуба на тегло при наднормено тегло.
  • Техники за безопасно повдигане.
  • Правилно седнало положение и стойка.

Дегенеративно заболяване на диска [6]

  • Дегенерацията на междупрешленните дискове е една от основните причини за болки в кръста.
  • Точната причина за това не е известна. Някои предполагат, че това е естествена част от стареенето; дегенерация на диска обаче може да се появи и при млади хора. Причината вероятно е многофакторна, включително генетични, екологични, травматични, възпалителни, инфекциозни и други фактори.
  • Пръстеновидни разкъсвания, нарушаване и резорбция на вътрешния диск, стесняване на дисковото пространство, фиброза на диска и образуване на остеофит.
  • Дегенеративното заболяване на диска може да доведе до дискова херния.

Дисцит [7, 8, 9]

Пиогенните инфекции на гръбначния стълб са сравнително редки с честота между 1 на 100 000 и 1 на 250 000 годишно, но честотата се увеличава поради увеличаване на средната продължителност на живота и медицински съпътстващи заболявания.

Патофизиология

  • Дисцитът е възпаление на гръбначния дисково пространство. Обикновено се свързва с инфекция и може да съществува едновременно с вертебрален остеомиелит (спондилодискит).
  • Най-често засяга лумбалната част на гръбначния стълб. Гръдният гръбнак е най-рядко засегнат с шийния отдел между двете.
  • Обикновено има хематогенно разпространение на инфекция от други части на тялото. Пикочните пътища, белите дробове и меките тъкани са често срещани основни места за инфекция. Може да е трудно да се намери основен сайт.
  • Staphylococcus aureus е най-често срещаният патоген.
  • Дисцитът може да се появи при деца, но най-често засяга мъже на възраст над 50 години.
  • Рисковите фактори включват всяка причина за имуносупресия (включително диабет) и интравенозна употреба на наркотици.
  • Дисцитът рядко може да последва операция, включваща дисковото пространство.

Презентация

Диагнозата е трудна и често се отлага или пропуска поради рядкостта на заболяването и високата честота на болки в кръста сред общата популация.

  • Често се среща коварно начало с болки във врата или гърба и локализирана болезненост. Болката е по-лоша при движение. Мобилността може да бъде ограничена.
  • Възможно е да има свързана треска и загуба на тегло.
  • Може да има неврологичен дефицит. Това е по-вероятно в шийните прешлени.