По време на операции „Трайна свобода и свобода в Ирак“ (2001–2014 г.) военната здравна система на Съединените щати изцяло трансформира своя подход към грижите за жертви, постигайки най-висок процент на оцеляване от рани на бойното поле в историята на войната. Това е едно от най-забележителните постижения в историята на американската медицина.

здравните

По ирония на съдбата, същата система на здравеопазване, която е направила чудеса „на ниско разстояние“ в Ирак и Афганистан, е изправена пред нарастваща критика у дома. Как може да бъде това? Отчасти това е така, защото военната здравна система има две отличителни мисии: подпомага мисиите за бойна и хуманитарна помощ в чужбина и предоставя цялостни здравни услуги на милиони служители, техните семейства и военни пенсионери у дома.

Основната мисия на военната здравна система е уникална. За разлика от Министерството на ветераните (VA) и големите частни здравни системи, военната здравна система трябва да бъде готова да разположи хиляди доставчици на здравни грижи на другия край на света в един момент и да отлети критично ранени военни вкъщи в рамките на един до три дни нараняване [Вижте снимката по-горе]. От основаването на нашата република военната медицина подкрепя въоръжените ни сили, когато и където и да отидат, като им навредят.

Другата мисия на военната здравна система е да предоставя здравни грижи у дома чрез мрежа от военни болници и клиники, допълнени от здравни грижи, закупени от хиляди частни лекари и други доставчици. Тази втора мисия засилва първата: Членовете на службата остават здрави и когато бъдат разположени, те могат да бъдат уверени, че семействата им ще бъдат гледани. Доставчиците на военни здравни грижи между разполаганията поддържат своите клинични умения, като лекуват членовете на службата и милиони бенефициенти. Военните болници предоставят ценни платформи за обучение на следващото поколение униформени здравни специалисти и капацитет в готовност за борба с жертви.

Някои критици твърдят, че държавната мисия на военната здравна система струва прекалено много, грижи се за неравномерно качество и не привлича достатъчно сложни случаи, за да поддържа уменията на доставчика остри между разполаганията. Те искат Министерството на отбраната да затвори повечето от останалите съоръжения, да предостави грижи на частния сектор и да разположи повече военни доставчици в граждански болници. Преди тези идеи да се замислят сериозно, струва си да разгледаме предположенията, на които се основават:

Разходи

Според бюджетната служба на Конгреса (CBO) Министерството на отбраната изразходва 52 милиарда долара, около 10 процента от бюджета си, за предоставяне на разнообразни услуги на 9,4 милиона бенефициенти. Тази сума включва разходи, които не се отчитат от гражданските здравни системи, като например 1 милиард долара годишно за военни здравни изследвания и милиарди повече за „TRICARE for Life“, първокласен конгресен план, който има за задача да допълни покритието на Medicare за военни пенсионери. Всъщност годишните разходи варират с 2 милиарда долара или повече поради колебанията във военното строителство. За да поставим това в контекст, през 2016 г. Kaiser Permanente събра 64,6 милиарда долара, за да се грижи за своите 11,3 милиона членове. Бюджетът на Министерството на отбраната за 2017 г. за военно здравеопазване е 48,8 милиарда долара, за да се грижи за своите 9,4 милиона бенефициенти.

Ръстът в разходите за здравеопазване не се ограничава само до военните. Гражданските разходи за здраве надминават икономиката на нашата държава още през 1950 г. Само между 1999 и 2009 г. разходите за здраве нарастват толкова бързо, че унищожават печалбите на доходите на средните американски семейства. Разходите за военно здравеопазване също нараснаха, но напоследък се увеличиха с много по-бавни темпове от разходите за гражданско здравеопазване. Според Центровете за услуги по Medicare и Medicaid (CMS) между 2009 и 2015 г. гражданските разходи за здраве са се увеличили с 32,6%. През същия период военните разходи за здраве са нараснали с 13,9% (вж. Приложение 1). Неотдавнашен анализ, изготвен от CBO, приписва най-големия ръст на разходите за военно здравеопазване от 2000 г. насам, разрешен от конгреса, разширяване на обезщетенията за TRICARE, включително създаването на TRICARE за живот, застрахователна опция, която елиминира повечето неблагоприятни разходи, изправени пред военните пенсионери, отговарящи на условията за Medicare и техните семейства.

Американското здравеопазване е не само скъпо; той е неефективен. Националната академия по медицина изчислява, че страната ни губи 750 милиарда долара годишно за „ненужни или неефективни услуги, прекомерни административни разходи, високи цени, здравни измами и пропуснати възможности за превенция“. През 2015 г. общите разходи за здравеопазване се доближиха до 3,2 трилиона долара. Само 1,5 процента са посветени на военното здраве. Като се имат предвид тези факти, е трудно да се види как полагането на повече грижи ще спести пари.

Качество

Критиците твърдят, че военната здравна система не извършва достатъчно сложни хирургични процедури в мирно време, за да поддържа уменията на доставчика. Отношението обем-качество е силно, но не е абсолютно. Висококачественото обучение и стриктното спазване на процедурите - подход, отстояван за първи път от военната авиация - могат до голяма степен да компенсират по-малкия обем дела. През 2014 г. военната здравна система сравнява представянето си с три от най-добрите здравни системи в нашата страна - Geisinger, Intermountain Healthcare и Kaiser Permanente - и установява, че се справя по-добре в някои области, по-лошо в други и като цяло също като цяло.

Неотдавнашна оценка на хирургичните резултати на Американския колеж на хирурзите, базирана на национални данни, идентифицира няколко болници във военната здравна система като най-добри. Друго проучване установи, че военната здравна система няма расови различия в грижите, които обикновено се наблюдават в цивилните болници. Неотдавна публикуван анализ на повече от 10 000 бенефициенти на военна здравна система със стеноза на каротидната артерия (състояние, което може да доведе до инсулт) установи, че пациентите, лекувани от военни лекари, са получили по-малко процедури, но са имали по-добри резултати от бенефициерите, лекувани от частни, срещу заплащане за услуга лекари.

Производителност

По-малко продуктивна ли е военната здравна система? Това зависи от начина на определяне на производителността. Тъй като повечето граждански болници разчитат на таксуване за услуга, техният персонал има силен стимул да види много пациенти и да поръча голям брой тестове и лечения. Това се изразява в появата на производителност, измерена чрез „относителни единици на стойност” (RVU) - най-често използваната метрика на клиничното натоварване. Има два проблема с този подход обаче. Първо, RVU измерват обема на грижата, а не нейната стойност. Дори няма значение дали една процедура е помогнала на пациента; важно е само, че е направено. Второ, RVU подценяват първичните грижи и процедурите за надценяване, извършвани от специалисти. В резултат поддържането на здравето на пациентите изглежда по-малко „продуктивно“ от пълненето на болнични легла и извършването на много сложни процедури.

Помислете за споменатото по-горе проучване на бенефициерите на военната здравна система със стеноза на каротидната артерия. Въпреки че военните лекари извършиха по-малко скъпи процедури и пациентите, които лекуваха, имаха по-малка вероятност да умрат или да получат инсулт, отколкото тези, лекувани от лекари с такса за услуга, разумно управление изглежда по-малко „продуктивно“, тъй като генерира по-малко RVU.

Целта на военната здравна система е да защитава здравето на силите, а не да генерира RVU. През 1866 г. д-р Джонатан Летърман, „бащата на медицината на бойното поле“, пише: „Корпус от медицински офицери не е създаден единствено с цел да обслужва ранените и болните. Водещата идея е да укрепи ръцете на командващия генерал, като поддържа армията му в най-енергичното здраве, като по този начин я прави в най-висока степен ефективна за издържане на умора и лишения и за борба. " В светлината на тази отговорност използването на RVU за оценка на клиничната продуктивност на военната здравна система има толкова много смисъл да се преценява ефективността на бойната единица, като се брои броят на изстреляните от нея куршуми.

Вместо да демонтират военната здравна система, политиците трябва да я оставят да работи по-ефективно. Сред възможностите, които следват, са четири възможности, създадени от разпоредбите, включени в Раздел VII от Закона за разрешение за национална отбрана от 2017 г. (NDAA):

В Ирак и Афганистан военната здравна система демонстрира забележителен капацитет за иновации, когато е необходимо за защита на здравето на американските и коалиционните сили. Д-р Дон Беруик, основател на Института за подобряване на здравеопазването, наскоро забеляза, че „Военната медицина прилага практическата рамка на учебната здравна система, преди Медицинският институт да я опише“. Днес американските войници, моряци, летци и морски пехотинци знаят, че ако са тежко ранени в битка, военната здравна система предлага най-добрия си шанс да се приберат живи и да се възстановят. Тази увереност е мултипликатор на силата на бойното поле.

Очаквайки напред, не можем да предположим, че бъдещите конфликти ще приличат на най-скорошните. Тъй като американските сили се развиват, за да отговорят на заплахите, породени от близки врагове, военната здравна система също трябва да се развива. Най-добрият начин да поддържа готовност да подкрепя бойни операции и да укрепва способността си за иновации е да използва същите техники, работа в екип и предприемчив дух, които му служат толкова добре, за да отговори на здравните нужди на своите бенефициенти в САЩ Държави.

Треньорите често напомнят на отборите си, че „Играете така, както тренирате“. Чрез „практикуване“ у дома по начина, по който „играе“ в чужбина, военната здравна система може да осигури по-добри грижи на по-ниска цена и да укрепи капацитета си да поддържа и поддържа нашите въоръжени сили на всяко бъдещо бойно поле.

Приложение 1: Военни здравни разходи, 2006–2015

Източник: Национални здравни разходи за 2015 г. за Medicare & Medicaid Services, Служба на актюера, Национална здравна статистическа група от методологичния документ. Забележка: Разходите на Министерството на отбраната за здравни услуги (болница, амбулаторна помощ, доставчик, диагностика, аптека и др.), Тази сума не включва разходите за начислени плащания, направени за финансиране на TRICARE за цял живот. Невоенна: Включва от джоба, частна застраховка, Medicare, Medicaid, CHIP, VA, обезщетение на работник, индийски здравни услуги, обща помощ, професионална рехабилитация, здраве на майките/децата, други федерални и държавни програми, които осигуряват субсидии, високорискови басейни по ACA, училищно здравеопазване, обществено здраве, услуги за лечение на SAMHSA, инвестиции в научни изследвания и съоръжения. Общи разходи за здравеопазване, включително федерални и щатски програми, частно здравно осигуряване и разходи от джоба. Номерата на колоните може да не се добавят към суми поради закръгляване. Показаните суми в долари са в текущи щатски долари.

Бележка на автора

Авторът е декан на Медицинското училище към Университета за униформени услуги (USU) на здравните науки и като такъв е служител в Министерството на отбраната. Неговите възгледи са негови и не отразяват непременно възгледите на USU, военната здравна система, Министерството на отбраната или правителството на САЩ.