Клиничен преглед

  • Пълен член
  • Цифри и данни
  • Препратки
  • Цитати
  • Метрика
  • Лицензиране
  • Препечатки и разрешения
  • PDF

Резюме

Затлъстяването се превърна в световна епидемия и се очаква, че разпространението му ще нарасне с 40% през следващото десетилетие. Това нарастващо разпространение има последици за риска от диабет, сърдечно-съдови заболявания, както и за хронични бъбречни заболявания. Високият индекс на телесна маса е един от най-силните рискови фактори за новопоявили се хронични бъбречни заболявания. При лица, засегнати от затлъстяване, възниква компенсаторна хиперфилтрация, за да отговори на повишените метаболитни нужди на повишеното телесно тегло. Повишаването на вътрегломеруларното налягане може да увреди бъбреците и да увеличи риска от развитие на хронично бъбречно заболяване в дългосрочен план. Честотата на гломерулопатия, свързана със затлъстяването, се е увеличила десетократно през последните години. Доказано е също, че затлъстяването е рисков фактор за нефролитиаза и за редица злокачествени заболявания, включително рак на бъбреците. Тази година Световният ден на бъбреците насърчава образованието за вредните последици от затлъстяването и връзката му с бъбречните заболявания, като се застъпва за здравословен начин на живот и мерки за здравна политика, което прави превантивното поведение достъпна опция.

затлъстяването

Въведение

През 2014 г. над 600 милиона възрастни по света, на 18 и повече години, са били със затлъстяване. Затлъстяването е мощен рисков фактор за развитието на бъбречни заболявания. Той увеличава риска от развитие на основни рискови фактори за хронично бъбречно заболяване (ХБН), като диабет и хипертония, и има пряко въздействие върху развитието на ХБН и терминална бъбречна болест (ESRD). При лица, засегнати от затлъстяване, възниква (вероятно) компенсаторен механизъм на хиперфилтрация, за да отговори на повишените метаболитни нужди на повишеното телесно тегло. Повишаването на вътрегломеруларното налягане може да увреди бъбречната структура и да увеличи риска от развитие на ХБН в дългосрочен план.

Добрата новина е, че затлъстяването, както и свързаната с него ХБН, могат да бъдат предотвратени до голяма степен. Образованието и осъзнаването на рисковете от затлъстяване и здравословния начин на живот, включително правилното хранене и упражнения, могат драстично да помогнат за предотвратяване на затлъстяването и бъбречните заболявания. Тази статия прави преглед на асоциацията на затлъстяването с бъбречни заболявания по повод Световния ден на бъбреците през 2017 г.

Епидемиология на затлъстяването при възрастни и деца

През последните три десетилетия разпространението на възрастни с наднормено тегло и затлъстяване (ИТМ ≥ 25 kg/m 2) се е увеличило значително. 1 В Съединените щати, преобладаващата възрастова честота на затлъстяването през 2013–2014 г. е 35% при мъжете и 40,4% при жените. 2 Проблемът със затлъстяването засяга и децата. В Съединените щати през 2011–2014 г. разпространението на затлъстяването е 17%, а екстремното затлъстяване - 5,8% сред младежите на възраст 2–19 години. Нарастването на разпространението на затлъстяването също е загриженост в световен мащаб, 3, 4, тъй като се очаква да се увеличи с 40% по целия свят през следващото десетилетие. Понастоящем страните с ниски и средни доходи показват доказателства за преминаване от нормално тегло към наднормено тегло и затлъстяване, както са правили части от Европа и САЩ преди десетилетия. 5 Това нарастващо разпространение на затлъстяването има последици за сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ), а също и за ХБН. Високият индекс на телесна маса (ИТМ) е един от най-силните рискови фактори за новопоявила се ХБН. 6,7

Дефинициите за затлъстяване най-често се основават на ИТМ (т.е. тегло [килограми], разделено на квадрата на неговата или нейната височина [метри]). ИТМ между 18,5 и 25 kg/m 2 се счита от Световната здравна организация (СЗО) за нормално тегло, BMI между 25 и 30 kg/m 2 като наднормено тегло и BMI> 30 kg/m 2 като затлъстяване . Въпреки че ИТМ е лесно да се изчисли, това е лоша оценка на разпределението на мастната маса, тъй като мускулестите индивиди или тези с повече подкожни мазнини могат да имат ИТМ толкова високи, колкото индивидите с по-големи интраабдоминални (висцерални) мазнини. Последният тип висок ИТМ е свързан със значително по-висок риск от метаболитни и сърдечно-съдови заболявания. Алтернативните параметри за по-точно улавяне на висцералната мазнина включват обиколката на талията (WC) и съотношението талия: ханш (WHR) съответно> 102 cm и 0,9 за мъжете и> 88 cm и> 0,8, съответно за жените. Доказано е, че WHR превъзхожда ИТМ за правилната класификация на затлъстяването при ХБН.

Асоциация на затлъстяването с ХБН и други бъбречни усложнения

Многобройни популационни проучвания показват връзка между измерванията на затлъстяването и развитието и прогресията на ХБН (Таблица 1). По-високият ИТМ се свързва с наличието 8 и развитието на 9-11 протеинурия при лица без бъбречно заболяване. Освен това, в многобройни големи популационни проучвания изглежда, че по-високият ИТМ е свързан с присъствието 8,12 и развитието на ниско оценен GFR, 9,10,13 с по-бърза загуба на изчисления GFR с течение на времето, 14 и с честотата на ESRD. 15–18 Повишените нива на ИТМ (затлъстяване клас II и повече) са свързани с по-бързо прогресиране на ХБН при пациенти с предшестваща ХБН. 19 Няколко проучвания, изследващи връзката на коремното затлъстяване, използвайки WHR или WC с ХБН, описват връзка между по-висок обхват и албуминурия, 20 намален GFR 8 или инцидент ESRD 21, независимо от нивото на ИТМ.

Публикувано онлайн:

Маса 1: Изследвания, изследващи връзката на затлъстяването с различни мерки за ХБН

По-високата висцерална мастна тъкан, измерена чрез компютърна томография, е свързана с по-високо разпространение на албуминурия при мъжете. 22 Наблюдението на независима от ИТМ връзка между коремното затлъстяване и по-лошите бъбречни резултати също е описано във връзка със смъртността при пациенти с ESRD 23 и бъбречна трансплантация, 24 и предполага пряка роля на висцералното затлъстяване. Като цяло връзките между затлъстяването и по-лошите бъбречни резултати продължават да съществуват дори след корекции за възможни медиатори на сърдечно-съдовите и метаболитните ефекти на затлъстяването, като високо кръвно налягане и захарен диабет, което предполага, че затлъстяването може да повлияе на бъбречната функция чрез механизми, отчасти несвързани с тези усложнения виж инфра).

Вредният ефект на затлъстяването върху бъбреците се разпростира и върху други усложнения като нефролитиаза и бъбречни злокачествени заболявания. По-високият ИТМ е свързан с повишено разпространение 25 и честота 26,27 на нефролитиаза. Освен това, наддаването на тегло с течение на времето и по-високият изходен WC също са свързани с по-висока честота на нефролитиаза. 27 Затлъстяването е свързано с различни видове злокачествени заболявания, особено рак на бъбреците. В популационно проучване на 5,24 милиона индивида от Обединеното кралство, 5 kg/m 2 по-висок ИТМ е свързан с 25% по-висок риск от рак на бъбреците, като 10% от всички бъбречни ракови заболявания се дължат на наднорменото тегло. 28 Друг голям анализ, изследващ глобалната тежест на затлъстяването върху злокачествените заболявания, изчислява, че 17% и 26% от всички ракови заболявания на бъбреците, съответно при мъжете и жените, се дължат на наднорменото тегло. 29 Връзката между затлъстяването и рака на бъбреците е постоянна както при мъжете, така и при жените, както и в популациите от различни части на света в мета-анализ, който включва данни от 221 проучвания (от които 17 изследват рак на бъбреците). 30 Сред раковете, изследвани в този мета-анализ, ракът на бъбреците има третият най-висок риск, свързан със затлъстяването (относителен риск на 5 kg/m 2 по-висок BMI 1,24, 95% CI 1,20–1,28, стр 30

Механизми на действие в основата на бъбречните ефекти на затлъстяването

Затлъстяването води до сложни метаболитни аномалии, които имат широкообхватни ефекти върху заболявания, засягащи бъбреците. Точните механизми, при които затлъстяването може да се влоши или да причини ХБН, остават неясни. Фактът, че повечето индивиди със затлъстяване никога не развиват ХБН и разграничаването на до 25% от хората със затлъстяване като „метаболитно здрави“ предполага, че самото повишено тегло не е достатъчно, за да предизвика бъбречно увреждане. 31 Някои от вредните бъбречни последици от затлъстяването могат да бъдат медиирани от коморбидни състояния надолу по веригата, като захарен диабет или хипертония, но има и ефекти от затлъстяване, които биха могли да повлияят директно на бъбреците, индуцирани от ендокринната активност на мастната тъкан чрез производството на ( наред с други) адипонектин, 32 лептин 33 и резистин 34 (Фигура 1). Те включват развитие на възпаление, 35 оксидативен стрес, 36 анормален липиден метаболизъм, 37 активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, 38 и повишено производство на инсулин и инсулинова резистентност. 39,40

Публикувано онлайн:

Фигура 1: Путативни механизми на действие, при които затлъстяването причинява хронично бъбречно заболяване.

Фигура 1: Путативни механизми на действие, при които затлъстяването причинява хронично бъбречно заболяване.

Тези различни ефекти водят до специфични патологични промени в бъбреците, 41 които могат да бъдат в основата на по-високия риск от ХБН, наблюдаван при наблюдателни проучвания. Те включват ектопично липидно натрупване 42 и увеличено отлагане на бъбречна синусова мастна тъкан, 43,44 развитие на гломерулна хипертония и повишена гломерулна пропускливост, причинени от свързано с хиперфилтрация увреждане на бариера на гломерулна филтрация, 45 и в крайна сметка развитието на гломеруломегалия, 46 и фокална или сегментна гломерулосклероза 41 (Фигура 2). Честотата на т. Нар. Свързана със затлъстяването гломерулопатия (ORG) се е увеличила десетократно между 1986 и 2000 г. 41 Важното е, че ORG често се проявява заедно с патофизиологични процеси, свързани с други състояния или напреднала възраст, в заговор за по-силно подчертано увреждане на бъбреците при пациенти с високо кръвно налягане 47 или при възрастни хора. 14,39

Публикувано онлайн:

Фигура 2: Свързана със затлъстяването перихиларна фокална сегментарна гломерулосклероза на фона на гломеруломегалия. Периодично киселинно-шифово оцветяване, оригинално увеличение 400x.

Фигура 2: Свързана със затлъстяването перихиларна фокална сегментарна гломерулосклероза на фона на гломеруломегалия. Периодично киселинно-шифово оцветяване, оригинално увеличение 400x.

С любезното съдействие на д-р Патрик Д. Уокър, д-р; Лаборатории Arkana, Little Rock, AR.

Затлъстяването е свързано с редица рискови фактори, допринасящи за по-високата честота и разпространение на нефролитиазата. По-високото телесно тегло е свързано с по-ниско рН на урината 48 и повишено отделяне на оксалат в урината, 49 пикочна киселина, натрий и фосфат. 50 Диети, по-богати на протеини и натрий, могат да доведат до по-кисела урина и намаляване на уринарния цитрат, което също допринася за риска от камъни в бъбреците. Инсулиновата резистентност, характерна за затлъстяването, може също да предразположи към нефролитиаза 51 чрез въздействието му върху тръбния Na-H обменник s 52 и амонягенезата 53 и насърчаването на кисела среда. 54 Усложнява картината фактът, че някои терапии за отслабване водят до влошаване, а не до подобряване на риска от образуване на камъни в бъбреците; напр. стомашна хирургия може да доведе до значително увеличаване на ентералната абсорбция на оксалат и повишен риск от нефролитиаза. 55

Механизмите на повишения риск от рак на бъбреците, наблюдавани при индивиди със затлъстяване, са по-слабо характеризирани. Инсулиновата резистентност и произтичащата от това хронична хиперинсулинемия и повишеното производство на инсулиноподобен растежен фактор 1 и множество сложни вторични хуморални ефекти могат да окажат стимулиращи ефекти върху растежа на различни видове туморни клетки. 56 Съвсем наскоро ендокринните функции на мастната тъкан, 57 нейните ефекти върху имунитета, 58 и генерирането на възпалителна среда със сложни ефекти върху рака 59,60 се появяват като допълнителни обяснения.

Затлъстяването при пациенти с напреднало бъбречно заболяване: необходимостта от нюансиран подход

Потенциални интервенции за управление на затлъстяването

Затлъстяването поражда бъбречно увреждане чрез директни механизми чрез нарушен синтез на различни цитокини на мастната тъкан с нефротоксичен потенциал, както и индиректно чрез задействане на диабет и хипертония, т.е.две състояния, които се нареждат сред най-силните рискови фактори за ХБН. Може би поради предимството на оцеляването при затлъстяване при ХБН, разпространението на крайния стадий на бъбречно заболяване нараства както в Съединените щати 77, така и в Европа. 78 Стратегии за контролиране на свързаната със затлъстяването епидемия от ХБН на ниво популация и за противодействие на развитието на ХБН към бъбречна недостатъчност при пациенти със затлъстяване представляват най-мъчителната задача, пред която са изправени днешните здравни специалисти, здравни мениджъри и нефролози.

Противодействие на ХБН на ниво популация

Успешна система за наблюдение на ХБН вече е внедрена на някои места като Обединеното кралство (Великобритания). 80 Започна кампания за разпространение и прилагане на насоките на K-DOQI за ХБН в първичната медицинска помощ в рамките на Националната здравна служба на Обединеното кралство. Това прогресивно увеличава приемането на насоките на K-DOQI, а също така, благодарение на специфични стимули за лекарите от Обединеното кралство за откриване на ХБН, води до впечатляващо подобрение в откриването и грижите за ХБН, т.е. по-добър контрол на хипертонията и увеличена употреба на ангиотензин-конвертиращ ензимни и ангиотензинови рецепторни блокери. 80 Тази система може да служи като платформа за подобряване на превенцията на свързана със затлъстяването ХБН. Кампаниите, насочени към намаляване на тежестта на затлъстяването, сега са в центъра на вниманието в световен мащаб и са силно препоръчителни от СЗО и се очаква тези кампании да намалят честотата на свързаните със затлъстяването усложнения, включително ХБН. Въпреки това, целите, свързани със затлъстяването, при пациенти със затлъстяване с ХБН остават неясно формулирани, до голяма степен поради оскъдността на проучвания за намеса с високо ниво на доказателство за модифициране на затлъстяването при пациенти с ХБН. 81

Профилактика на прогресията на ХБН при затлъстели хора с ХБН

Заключения

Световната епидемия от затлъстяване засяга населението на Земята по много начини. Бъбречните заболявания, включително ХБН, нефролитиаза и рак на бъбреците, са сред най-коварните последици от затлъстяването, но които въпреки това имат широкомащабни вредни последици, в крайна сметка водещи до значителна излишна заболеваемост и смъртност и прекомерни разходи за хората и цялото общество. Широкопопулационни интервенции за контрол на затлъстяването могат да имат благоприятни ефекти при предотвратяване на развитието или забавяне на прогресията на ХБН. Цялата здравна общност е длъжна да разработи дългосрочни стратегии за подобряване на разбирането на връзките между затлъстяването и бъбречните заболявания и да определи оптимални стратегии за спиране на вълната. Световният ден на бъбреците през 2017 г. е важна възможност за повишаване на образованието и осведомеността за тази цел.

Наличие на урина албумин 30–300 mg/24 h

Повишена и намалена GFR

Затлъстяване + централна мазнина: по-висок риск от албуминурия

Затлъстяване +/- централна мазнина: по-висок риск от повишен GFR

Централна мазнина +/- затлъстяване, свързано с намалена филтрация

Затлъстяване (ИТМ> 30 kg/m 2)

Диета и фактори, свързани с начина на живот

Инцидент с ХБН етап 3

По-висок ИТМ, който не е свързан с CKD3 след корекции

По-висок ИТМ, свързан с повишен шанс за инцидентна протеинурия

Увеличение на ИТМ с течение на времето (спрямо стабилен ИТМ)

По-висок изходен ИТМ и увеличаване на ИТМ с течение на времето, и двете свързани с по-висок риск от инцидент на ХБН

Рискът е най-силен при диабетици, но също така значително по-висок при недиабетици

Честота на ESRD

Удвояване на серумния креатинин

ИТМ = индекс на телесна маса; ХБН = хронично бъбречно заболяване; DM = захарен диабет; eGFR = прогнозна скорост на гломерулна филтрация; ESRD = краен стадий на бъбречно заболяване; HR = коефициент на риск; ИЛИ = съотношение на коефициентите; UACR = съотношение албумин-креатинин в урината.

* Нормално тегло: ИТМ 18,5 до 24,9 kg/m 2; наднормено тегло: ИТМ 25,0 до 29,9 kg/m 2; клас I затлъстяване: ИТМ 30,0 до 34,9 kg/m 2; клас затлъстяване II: ИТМ 35,0 до 39,9 kg/m 2; клас III затлъстяване: ИТМ ≥ 40 kg/m 2 .