• Тази статия е актуализирана
  • Поправката към тази статия е публикувана в World Journal of Emergency Surgery 2020 15: 9

Резюме

Заден план

Броят на бариатричните процедури се увеличава в световен мащаб. Понастоящем няма консенсус или насоки относно спешното управление на дългосрочни усложнения след бариатрична хирургия. Целта на това проучване е да проучи чрез уеб проучване как спешният хирург се доближава до тази уникална група пациенти по спешен медицински сценарий и да докладва техния личен опит.

Метод

На 197 спешни хирурзи е изпратено международно уеб проучване с цел събиране на данни за опита на спешните хирурзи в управлението на пациенти, приети в спешното отделение за остра коремна болка след бариатрична хирургия. Проучването е замислено като въпросник, съставен от 26 въпроса (с много избор и отворен) и одобрен от ръководен комитет.

Резултати

Сто седемнадесет международни спешни хирурзи решиха да се присъединят към проекта и отговориха на уеб проучването с процент на отговор от 59,39%.

Заключения

Целта на това уеб проучване на WSES беше да подчертае текущото управление на пациенти, които преди това са били подложени на бариатрични хирургични процедури от ES.

Спешните хирурзи трябва да имат предвид следоперативните усложнения на бариатричната хирургия. CT сканирането с устна непрозрачност на червата може да бъде полезно за поставяне на диагноза, ако внимателно се интерпретира от рентгенолога и хирурга.

В случай на неубедителни клинични и рентгенологични находки, когато симптомите не успеят да се подобрят, хирургичното изследване за бариатрични пациенти с остра коремна болка чрез лапароскопия, ако е налице експертиза, е задължително през първите 12–24 часа, за да има добри резултати и да намали заболеваемостта.

Заден план

Световната здравна организация (СЗО) съобщава, че разпространението на затлъстяването в световен мащаб е почти утроено между 1975 и 2016 г. Има 340 милиона деца и юноши (на възраст 5–19), които са с наднормено тегло или затлъстяване. През 2016 г. над 1,9 милиарда възрастни на възраст над 18 години са с наднормено тегло. От тях над 650 милиона възрастни са били със затлъстяване. Като цяло, около 13% от възрастното население на света (11% от мъжете и 15% от жените) са били със затлъстяване през 2016 г. [1].

Морбидното затлъстяване се среща при 2–5% от западното население и е свързано с висока честота на множество предотвратими съпътстващи заболявания като диабет, рак и сърдечно-съдови заболявания. Болестното затлъстяване увеличава риска от смъртност [1].

Бариатричната хирургия е единственият метод, за който е доказано, че постига дългосрочна загуба на тегло и лекува съпътстващи заболявания [2].

Броят на бариатричните процедури, извършвани от бариатрични хирурзи, се увеличава в специализираните центрове и в чужбина поради феномена здравен туризъм [2–3]. Последното световно проучване на Международната федерация за хирургия на затлъстяване и метаболитни нарушения (IFSO) [3] съобщава, че през 2016 г. са извършени 634 897 бариатрични операции в целия свят.

Проучването на IFSO в световен мащаб през 2014 г. съобщава, че в момента най-често извършваните бариатрични процедури са гастректомия на ръкавите (SG), стомашен байпас Roux en-Y (RYGB) и лапароскопска регулируема стомашна лента (LAGB). Тези процедури представляват съответно 45,9, 39,6 и 7,4% от всички бариатрични процедури, извършвани в световен мащаб. RYGB е най-често срещаната бариатрична хирургия в Обединеното кралство, последвана от SG, въпреки че последната набира популярност и сега е най-честата бариатрична хирургия в страни, в които се извършват най-много бариатрични операции като други европейски и северноамерикански страни. През 2014 г. във Великобритания са извършени общо 6391 бариатрични хирургически процедури в сравнение с 191 920 в САЩ и 46 960 във Франция [3–4].

Броят на извършените бариатрични процедури се увеличава, което води до повече следоперативни бариатрични пациенти, които ще имат остър корем в спешното отделение.

Пациентите с ранни следоперативни усложнения могат да бъдат управлявани в специализирани центрове от бариатричния хирург по време на болничния престой, но пациентите с остра коремна болка, която се появява след месеци или години след операцията, могат да се представят за оценка и управление в местните спешни звена.

Усложненията след хирургично лечение на тежко затлъстяване варират в зависимост от извършената процедура и могат да достигнат до 40% [4]. Поради голямото разнообразие от хирургични бариатрични техники, функционалните резултати и късните или дългосрочните усложнения (тези, които се появяват след 1 месец след операцията) от бариатричната хирургия остават не напълно известни или добре разбрани.

Понастоящем няма консенсус или насоки относно спешното управление на дългосрочни усложнения след бариатрична хирургия.

Целта на това проучване е да проучи чрез уеб проучване как спешният хирург се доближава до тази уникална група пациенти по спешен медицински сценарий и да докладва техния опит.

Метод

Това проучване отчита данни, събрани от международно уеб проучване, проведено с цел събиране на данни за опита на спешните хирурзи в управлението на пациенти, приети в спешното отделение за остра коремна болка (АА) след бариатрична хирургия.

Проучването е замислено като въпросник, съставен от 26 въпроса (с многократен избор и отворен) и е изпратено на 28 януари 2018 г. чрез Google Forms, след одобрението на ръководния комитет на проекта на Световното общество за спешна хирургия (WSES), представляван от Фаусто Катена (Център за травми в Парма, Италия), Лука Ансалони (Център за травми в Чезена, Италия), Йорам Клугер (Център за здравни грижи в Рамбам, Израел) и Уолтър Л. Бифл (Клиника Скрипс, Сан Диего, САЩ) в пощенския списък на WSES членове.

Крайният срок за участие беше 28 март 2018 г.

Основните цели на проекта бяха следните:

1) Да се ​​екстраполират епидемиологичните характеристики и клинико-патологичните характеристики на тази популация пациенти, приети в спешното отделение за остра коремна болка;

2) Да се ​​подчертаят животозастрашаващите усложнения и резултатите от бариатричната хирургия;

3) Да се ​​анализират алгоритмите за вземане на решения на спешните хирурзи при лечението на АА при пациенти, лекувани преди това с бариатрични хирургични процедури, за да се определят най-добрите практики за ранна диагностика и най-добрите оперативни и неоперативни лечения за намаляване на заболеваемостта и вътреболничната смъртност ставки.

Резултати

Поканата за участие в уеб проучването е изпратена до 197 хирурзи.

Сто седемнадесет международни спешни хирурзи (ES) решиха да се присъединят към проекта и отговориха на уеб проучването с процент на отговор 59,39%.

Шестдесет и четири процента (61/95) от ES са работили в университетска болница, 26,31% (25/95) в държавна болница, 16,8% (16/95) в частна болница и 13,6% (13/95) в травматологичен център ниво I, 7,4% (7/95) в травматологичен център ниво II, 2,1% (2/95) в травматологичен център ниво III, обобщено на фиг. 1

управление

Повечето участници (51,8.%; 68/117 ES) декларират, че имат над 10 години хирургичен опит, а 25,6% (30/117) имат хирургичен опит от 5 до 10 години.

По-голямата част от ES (55,6%; 65/117) работят в болница с бариатрична единица и почти всички (97,4%; 114/117 ES) в болница с интензивно отделение (ICU). 59,5% от отговорилите (69/117) декларират, че нямат опит в бариатричните процедури, но почти всички хирурзи (98,3%; 115/117) са били призовани да направят оценка на АА след бариатрична хирургия в спешно отделение (ED). По-голямата част от ES съобщават, че са управлявали по-малко от 10 бариатрични пациенти в техния опит (52%; 61/117), 24% (29/117) между 10 и 20 бариатрични пациенти и 23% (27/117) повече от 20 пациенти.

Според отговорите 36,8% (43/117) от изследваните бариатрични пациенти се представят с АА след по-малко от 4 седмици от бариатричната хирургична процедура, 22,2% (26/117) между 4 седмици и 6 месеца, 16,2% (19/117 ) между 6 месеца и 1 година и 25% (29/117) след над 1 година след бариатрична хирургия. По-голямата част от пациентите са жени (76,7%; 91/117) на възраст над 40 години (59,8%; 70/117) и са способни да докладват своята хирургична анамнеза и специфичен тип бариатрична хирургична процедура, извършена преди това (77%; 91/117 ).

Повечето от изследваните пациенти (44/117; 37,6%) са били оперирани в същата болница като тази на ES на повикване, докато 32,5% (38/117) са били оперирани в частна болница, 28% (33/117 ) в друга държавна болница и 1,7% (2/117) са оперирани в различна държава.

По-голямата част от пациентите са получили гастректомия с ръкав (38,5%; 45/117) и 31,6% (37/117) лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y, както е обобщено в таблица 1.

Най-честото оплакване е генерализирана коремна болка (65%; 76/117), последвана от повръщане (52%; 61/117) и локализирана коремна болка (40,2%; 47/117), както е обобщено на фиг. 2.

Най-честите симптоми, представени от бариатрични пациенти, приети в спешно отделение

При оценката на пациентите 37,6% (44/117) от ES са поискали следните диагностични лабораторни изследвания, обобщени в Таблица 2: пълна кръвна картина (CBC), доза електролити, протеин С-реактивен (PCR) и/или прокалцитонин (РСТ).

Осемдесет и седем/117 (74,4%) от ES съобщават, че лабораторните изследвания са полезен инструмент за диагностика, а 30/117 (25,6%) от ES показват, че не са.

Рентгенологичните изследвания, извършени в помощ на диагностиката, включват обикновена коремна рентгенография и подобрена компютърна томография (CT) при 41,9% от отговорите (49/117), абдоминална CT с чревна непрозрачност при 41,9% от отговорите (49/117) и обикновена коремна рентгенография при изправено положение и коремна УЗ, в 13,7% от отговорите (16/117), както е обобщено в Таблица 3.

Резултатите от рентгенологичните изследвания бяха полезни при вземането на решения от 109/117 ES (93,2%).

62/117 (53%) от ES отвеждат пациенти в операционната поради ясна диагноза, 60/117 (51,3%) от ES поради влошаване на коремна болка и 31/117 (26,5%) от ES за неубедителни констатации, тъй като обобщено на фиг. 3.

Защо спешните хирурзи решават да заведат бариатричния пациент в операционната

Времето за операция е между 12 и 24 часа при отговори 51/117 (43,5%), 24 часа за 12,8% (15/117) отговори, променлив според диагнозата за 2/117 (1,7%) отговори, обобщени в таблица 4.

Хирургично изследване е извършено чрез лапароскопия при повече от 50% от бариатричните пациенти за 57/117 ES (48,7%), чрез лапароскопия в по-малко от 50% от случаите за 24/117 (20,5%) ES, чрез лапаротомия в повече от 50% от случаите за 19/117 (16,2%) ES, чрез лапаротомия във всички случаи за 16/117 хирурзи (13,7%), чрез лапаротомия в по-малко от 50% от случаите за 1/117 ES (0,9%), както е обобщено в таблица 5.

Отчетените интраоперативни констатации са обобщени в таблица 6.

Отчетеният процент на смъртност в болницата е бил

Дискусия

Настоящото международно проучване е замислено за оценка на знанията и клиничната практика за управлението на АА при пациенти, подложени преди това на бариатрична хирургия, при спешни условия. 59,3% от поканените ЕС решиха да се присъединят към проекта, потвърждавайки нарастващия интерес към изследване на тази тема, особено в светлината на настоящата липса на консенсус и насоки.

Качеството на данните, събрани от този въпросник, произтича от старшинството (51,8% от анкетираните са декларирали, че имат хирургическа практика от повече от 10 години) и международността на анкетираните.

Проучването съобщава, че не всички ES имат опит в бариатричната хирургия и не всички болници разполагат с отделение за бариатрична хирургия, следователно бариатричните пациенти, нуждаещи се от повторна интервенция за остър корем, са били управлявани от ES на повикване.

Късните усложнения след бариатрична хирургия са слабо анализирани и управлението им не е ясно оценено в спешните условия.

Събраните данни показват, че повечето от бариатричните пациенти (BP), приети в ЕД, са жени, средна възраст над 40 години и с остра генерализирана коремна болка (65% от отговорите) и повръщане (52,1% от отговорите) в рамките на 4 седмици след хирургичната интервенция.

Проучването показа, че SG е най-често съобщаваната хирургична процедура (38,5%), последвана от LRYGB (31,6%).

Клиничните признаци и физикалното изследване на АН, представящо се с АА, могат да бъдат нетипични, коварни, често водят до забавено лечение поради неубедителни клинични и рентгенологични находки, с лоши резултати и висока заболеваемост. Тахикардията се счита за алармен знак за всички бариатрични хирурзи в ранното следоперативно време. Късните усложнения могат да бъдат разкрити от хемодинамична нестабилност, дихателна недостатъчност или бъбречна дисфункция. Те обаче не винаги присъстват.

Няколко проучвания потвърдиха, че коремната болка е един от най-често срещаните и понякога разочароващи проблеми след бариатрична хирургия и някои автори потвърждават, че някъде между 15 и 30% от пациентите ще посетят спешното отделение или ще изискват прием в рамките на 3 години от стомашния байпас [5,6, 7,8].

По-специално, Saunders et al. [7] съобщава, че общата 1-годишна честота на реадмисия за коремна болка в бариатричен център с голям обем е била 18,8% и че повечето от пациентите са били приети повторно след LRYGB (24,2%), докато LAGB показва най-ниската степен на реадмисия от 12,69%.

Друго проучване потвърждава тези данни, показващи, че ≤ 90-дневната честота на следоперативни посещения с ЕД е 18% (65/361 BP) в бариатричен център [6].

Най-честите следоперативни усложнения на бариатричните процедури, описани в литературата, са обобщени в Таблица 7 [9,10,11,12,13,14,15,16].

Степента на усложнения се съобщава по-висока след LRYGB, но не можем да потвърдим това: повечето хирурзи съобщават, че оценяват пациентите с болки в корема след SG [11,12,13,14].

В съгласие с наличните проучвания [17,18,19,20,21,22,23], проучването на WSES съобщава, че ES използва усъвършенствана абдоминална компютърна томография (CT) с орална чревна непрозрачност, за да постави диагноза при BP, дори само 53 % от ES декларираха, че диагнозата след рентгенологични изследвания е ясна.

Диагностичната стойност на изобразяването при BP зависи от внимателната интерпретация на новите анатомични ориентири и от знанието за потенциалните усложнения след бариатрична хирургия.

Няколко проучвания описват новата радиологична анатомия след бариатрична хирургия при CT сканиране. Прилагането на орален и интравенозен контраст е от основно значение за намиране на ориентири за интерпретиране на изображения [19,20,21,22,23]. Например, след стомашен байпас, идентифицирането на стомашната торбичка, гастроеюналната анастомоза, чревния крайник на йеюналната южна анастомоза и билиопанкреатичния крайник при CT е от съществено значение за откриване на потенциални усложнения като вътрешни хернии и обструкция на тънките черва (SBO). Положителният орален контрастен материал, приложен непосредствено преди придобиването на изображение, помага да се разграничат стомашната торбичка и крайникът на Ру от изключения стомах и билиопанкреатичния крайник, които не са мътни. Краят на Roux трябва да се следва по протежение на антеколичния или ретроколичния ход до йеюноеюналната анастомоза, обикновено в лявата среда на корема. Изключеният стомах трябва да се визуализира на CT изображения и обикновено се свива [19, 20].

Според резултатите от CT сканиране, SBO след RYGB е класифициран по характеристиките на Roux-алиментарен крайник, билио-панкреатичен крайник и дистално участие на общия канал [18].

След SG, CT сканирането е правилният рентгенологичен преглед за оценка на абсцеси, перфорация, дехисценция на щапелни линии и други усложнения като нараняване на далака или инфаркт [19, 20].

Нашето проучване съобщава, че вътрешната херния (49,6% от отговорите) и срастванията (41,9% от отговорите) са чести интраоперативни находки при хирургично изследване (Таблица 6), което предполага, че SBO е водещата причина за коремна болка след бариатрична хирургия.

SBO се появява в приблизително 5% от случаите след байпас на стомаха и се дължи често на сраствания или на вътрешна херния. Други причини за SBO са инцизионната херния чрез отваряне на троакар или инвагинация на тънките черва [21].

Вътрешната херния се среща при приблизително 6% от пациентите след байпас на стомаха или жлъчно панкреатично шунтиране и може да бъде потенциално фатално усложнение [22, 23].

Той се насърчава от масивна загуба на тегло и от характерни мезентериални дефекти, които се развиват след LRYGB, които са в напречния мезоколон за ретроколичен крайник на Ру, мезентериален дефект близо до йеюноеюналната анастомоза и дефект отзад на крайника на Ру (т.е. дефект на Петерсен).

Вътрешните хернии са много трудни за разкриване при клинични изследвания и от рентгенологични изследвания и изискват висок индекс на подозрение. Съобщава се, че чувствителността на КТ при идентифициране на „мезентериалния вихрен знак“, най-чувствителният КТ признак за вътрешна херния, е между 68 и 89% [17].

Анастомотичната стеноза може да причини обструкция и обикновено включва гастроеюнална анастомоза. Това се случва при приблизително 12% от пациентите след байпас и обикновено се развива месец или повече след операция с пик, настъпващ 50 дни след байпас на стомаха [16, 17].

Пациентите с усложнения от бариатрична хирургия в спешни условия имат лош резултат, до голяма степен свързан със забавена диагноза и повторна операция, но няма налични данни.

Нашето проучване показа, че смъртността в болницата, свързана с повторно оперирания АН, е

Заключения

Бариатричните процедури се увеличават и това води до увеличен брой бариатрични пациенти, приети в ED за АА. ES имат решаваща роля в управлението на тази група пациенти и няма консенсус или насоки.

Целта на това уеб проучване на WSES беше да подчертае текущото управление на бариатрични пациенти в ED от ES.

Спешните хирурзи трябва да имат предвид следоперативните усложнения на бариатричната хирургия. CT сканирането с устна непрозрачност на червата може да бъде полезно за поставяне на диагноза, ако внимателно се интерпретира от рентгенолога и хирурга.

В случай на неубедителни клинични и рентгенологични находки, когато симптомите не успеят да се подобрят, ранното хирургично изследване чрез лапароскопия, ако е налице експертиза, е задължително през първите 12–24 часа, за да има добри резултати и да намали заболеваемостта.