Мара Грациеле Масиел Силвейра

1 Департамент по медицина на Университета на Федерал де Сергипе (UFS), Сао Кристован, Югоизточна Бразилия

Антонио Карлос Собрал Соуза

1 Департамент по медицина на Университета на Федерал де Сергипе (UFS), Сао Кристован, Югоизточна Бразилия

2 Centro de Ensino e Pesquisa e Laboratório de Ecocardiografia da Fundação São Lucas, Aracaju, SE - Бразилия

4 Член на Американския колеж по кардиология

5 Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da UFS, São Cristóvão, SE - Бразилия

Маркос Антонио Алмейда Сантос

1 Департамент по медицина на Университета на Федерал де Сергипе (UFS), Сао Кристован, Югоизточна Бразилия

2 Centro de Ensino e Pesquisa e Laboratório de Ecocardiografia da Fundação São Lucas, Aracaju, SE - Бразилия

5 Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da UFS, São Cristóvão, SE - Бразилия

Ирланеиде да Силва Таварес

1 Департамент по медицина на Университета на Федерал де Сергипе (UFS), Сао Кристован, Югоизточна Бразилия

2 Centro de Ensino e Pesquisa e Laboratório de Ecocardiografia da Fundação São Lucas, Aracaju, SE - Бразилия

5 Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da UFS, São Cristóvão, SE - Бразилия

Стефани Македо Андраде

1 Департамент по медицина на Университета на Федерал де Сергипе (UFS), Сао Кристован, Югоизточна Бразилия

Луиза Дантас Мело

1 Департамент по медицина на Университета на Федерал де Сергипе (UFS), Сао Кристован, Югоизточна Бразилия

Лорен Суяне Оливейра де Андраде

1 Департамент по медицина на Университета на Федерал де Сергипе (UFS), Сао Кристован, Югоизточна Бразилия

Емануел Лима Алмейда Сантос

1 Департамент по медицина на Университета на Федерал де Сергипе (UFS), Сао Кристован, Югоизточна Бразилия

Joselina Luzia Menezes Oliveira

1 Департамент по медицина на Университета на Федерал де Сергипе (UFS), Сао Кристован, Югоизточна Бразилия

2 Centro de Ensino e Pesquisa e Laboratório de Ecocardiografia da Fundação São Lucas, Aracaju, SE - Бразилия

3 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Сао Пауло, SP - Бразилия

Резюме

Заден план

Ехокардиографията с физически стрес е утвърдена методология за диагностика и стратификация на коронарна артериална болест при пациенти с физически капацитет. При затлъстели (индекс на телесна маса ≥ 30 kg/m 2) е доказана полезността на фармакологичния стрес ехокардиография; обаче не е съобщено използването на ехокардиография с физически стрес при тази нарастваща група от население.

Обективен

Да се ​​оцени честотата на миокардната исхемия при пациенти със затлъстяване и с наднормено тегло, подложени на физическа стресова ехокардиография и да се сравнят техните клинични и ехокардиографски разлики.

Методи

4050 пациенти, претърпели ехокардиография с физически стрес на бягаща пътека, са проучени съгласно протокола на Брус, разделени в две групи: затлъстели (n = 945; 23,3%) и не-затлъстели (n = 3,105; 76,6%).

Резултати

Нямаше разлика по отношение на пола. Затлъстелите пациенти са по-млади (55,4 ± 10,9 срещу 57,56 ± 11,67) и имат по-висока честота на хипертония (75,2% срещу 57, 2%; p Ключови думи: Миокардна исхемия, затлъстяване, ехокардиография, стрес/методи, коронарна артериална болест/смъртност

Въведение

В момента коронарната артериална болест (ИБС) е водещата причина за смъртност в Бразилия, допринасяйки за над 30% от смъртните случаи и има значително въздействие върху разходите за здравеопазване 1-5 .

Заболяването се причинява от независими рискови фактори, като системна артериална хипертония (SAH), захарен диабет (DM), дислипидемия и тютюнопушене. Затлъстяването, клинично състояние, което значително се е увеличило в Бразилия, се счита за условен рисков фактор в някои публикации, докато други го смятат за независим рисков фактор за CAD 6-15. Съществуват също епидемиологични доказателства, които придават защитна или поне неутрална роля на затлъстяването при пациенти със сърдечно-съдови заболявания, което представлява парадоксът на затлъстяването 15-17 .

Затлъстяването се характеризира с излишък на мастна тъкан, свързан с няколко съпътстващи заболявания. Сред тях са коронарната атеросклероза, която включва поредица от възпалителни реакции на клетъчно и молекулярно ниво, от които реакциите се изострят допълнително при пациенти със затлъстяване 18,19. Ехокардиографията за физически стрес е широко използвана в неинвазивното разследване на CAD 20. Физическото натоварване е провокиращият агент на сърдечно-съдовия стрес по избор за лица със запазен физически капацитет, тъй като води до по-голямо нарастване на инотропизма и предоставя физиологична информация за наличието, местоположението и степента на исхемия 21,22. Някои проучвания демонстрират осъществимостта, безопасността и диагностичната полезност на фармакологичната стресова ехокардиография при лица със затлъстяване 23,24. Независимо от това, използването на физиологична стресова ехокардиография (PSE) при лица със затлъстяване рядко се съобщава в литературата, може би поради предположението, че тази популация не би могла да се упражнява достатъчно, за да постигне подходящ сърдечен ритъм за прилагането на метода.

В това проучване ние спекулираме относно способността на PSE да диагностицира CAD при пациенти със затлъстяване със запазен физически капацитет. Следователно целта на това изследване е да се провери честотата на миокардната исхемия при пациенти със затлъстяване и с наднормено тегло, подложени на PSE, и да се сравнят клиничните и ехокардиографските различия.

Методи

Пациенти

Между януари 2000 г. и януари 2012 г. в проучването са включени 8751 доброволци от двата пола със съмнения или установена ИБС. Всички субекти са преминали, както е препоръчано от техните лекари, PSE на болничната служба за ехокардиография в Сао Лукас (ECOLAB), считана за референтен център по кардиология в щата Сергипе, Бразилия, която има ниво на акредитация трето (Qualisa IQG-Instituto Qualisa de Gestão). Данните от тези пациенти и резултатите от техните прегледи бяха стандартизирани и съхранени в цифрова база данни.

Използвани са следните критерии за изключване: отказ от участие в проучването, пациенти с дублиращи се данни в записите в базата данни (при пациенти, подложени на годишни тестове, ние избрахме най-новия) и неподходящи индикации за прегледа (млади пациенти без рискови фактори за коронарна атеросклероза и без промени в клиничния преглед и електрокардиограма в покой). Само 7 пациенти от групата със затлъстяване не могат да се подложат на прегледа поради технически затруднения. Следователно имаше 4050 пациенти със съмнение или установена ИБС, които бяха разделени на две групи: (G1) със затлъстяване (n = 945) и (G2) пациенти със затлъстяване (n = 3105).

Дислипидемията се характеризира с наличие на серумни нива (след 12-часово гладуване) на общия холестерол> 200 mg/dL и/или триглицериди> 150 mg/dL или използването на лекарства за понижаване на липидите (статини и/или фибрати). Захарният диабет се определя като нива на глюкоза на гладно> 126 mg/dL или употребата на инсулин или перорални хипогликемични средства.

Изолираните или комбинирани индикации за PSE са: оценка на болка в гърдите; предоперативна оценка за несърдечна хирургия; наличие на положителен тест за физическо натоварване (ET) за миокардна исхемия при пациенти с нисък риск от ИБС; Отрицателна ЕТ за миокардна исхемия при пациенти с междинен риск от ИБС; поява на аритмия по време на ЕТ; предварително установена стратификация на CAD и стратификация на риска след коронен коронарен синдром.

Спазваха се етичните принципи, които ръководят експерименти с хора, и всички пациенти подписаха формуляр за информирано съгласие. Изследването е одобрено от Комитета по етика на изследванията на Федералния университет в Сергипе (CAAE - 0121.0.107.000-09).

Протокол за изпит

Ехокардиографската оценка беше извършена при всички участници в изследването, следвайки класически описаните технически аспекти 25. Протоколът на Брус беше използван за провеждане на тестовете за упражнения. Тестът е прекъснат при появата на следните симптоми и/или признаци: болка в гърдите, диспнея, мускулна умора, SAH (BP ≥ 240 x 120 mmHg), артериална хипотония (не повишаване на BP по време на ET или неговото намаляване), предсинкоп и тежки аритмии (камерно мъждене и камерна тахикардия). По време на теста индивидите са били непрекъснато наблюдавани с триводна ЕКГ. Сърдечната честота се проследява непрекъснато и пациентите, насърчавани да надвишават 85% от максималната сърдечна честота за възрастта, се считат за отрицателни при миокардна исхемия. Тестовото натоварване от упражненията се изразява в метаболитни еквиваленти (METs). ET се счита за положителна за миокардна исхемия, когато се наблюдава намаляване на ST-сегмента ≥ 1 mm за мъжете и ≥ 1,5 mm за жените на 0,08 секунди след J точка 22 .

Ехокардиографските записи са извършени с оборудване Hewlett-Packard/Phillips SONOS 5500, като се използва преобразувател 2,5 mHz също от Hewlett-Packard/Phillips. Получени са двуизмерни ехокардиографски изображения, които са записани с пациента в ляво декубитално положение при 45 ° (или адекватна коса за получаване на задоволителни ехокардиографски изображения) в парастерналните (надлъжни и напречни) и апикалните акустични прозорци (дву и четирикамерни) по време на почивка, веднага след упражнението, докато HR е все още висока, и в периода на възстановяване.

Сегментарното движение се оценява от същия опитен ехокардиограф от ниво III, както се препоръчва от Американското дружество по ехокардиография 26. Сегментарното теменно удебеляване на LV беше количествено оценено в покой и след тренировка, използвайки 16-сегментен модел и класифицирано като: 1 (нормално), 2 (хипокинетично), 3 (акинетично) и 4 (дискинетично). Индексът за оценка на движението на лявата камера на стената (LVWMSI) е получен чрез добавяне на оценките за всеки сегмент и разделяне на намерената стойност за 16, общия брой LV сегменти. Развитието на стрес-индуцирани аномалии на движение на стената се счита за индикатор за миокардна исхемия.

Тестова интерпретация

Както сканираните, така и отпечатаните изображения бяха използвани за интерпретация и докладване, веднага след прегледа, от един ехокардиограф, запознат с клиничните състояния и предишната история на пациента.

Изчисляването на индекса за оценка на движението на лявата камера на стената (LVWMSI) се извършва, като се използва стандартизираният резултат от Американското общество по ехокардиография 26, който приписва на всеки от 16-те сегмента следните стойности: 1 (нормално); 2 (хипокинетично); 3 (акинетични) и 4 (дискинетични). LVWMSI се получава чрез добавяне на стойностите, получени за всеки от 16-те сегмента, разделен на броя на изследваните сегменти.

Индексът за оценка на движението на миокарда 1 (нормален) е получен чрез добавяне на оценката на всеки визуализиран сегмент и разделяне на получената стойност на 16 (брой левокамерни сегменти). Тази оценка се извършва в покой и след тренировка. Контрактилитетът на вентрикуларната стена е изследван въз основа на LVWMSI: 1 = нормално; Лека вентрикуларна дисфункция = 1,1-1,6; Умерена вентрикуларна дисфункция = 1,61 до 2,0; Тежка вентрикуларна дисфункция ≥ 2,0.

Ехокардиографската оценка на физическия стрес е определена като ненормална при наличие на исхемичен PSE, т.е. LVWMSI> 1 в покой и/или под стрес.

Статистически анализ

маса 1

Клинични характеристики на пациенти със затлъстяване и с наднормено тегло, подложени на PSE

ПроменливаЗатлъстяване (n = 945)Не е със затлъстяване (n = 3105)стр
Възраст (години) * 55,4 ± 10,957,6 ± 11,7 * Стойности, изразени като средно и стандартно отклонение. PSE: ехокардиография при физически стрес.

Що се отнася до сърдечно-съдовите рискови фактори, хората със затлъстяване имат значително (p Таблица 1). В коригирания логистичен регресионен анализ миокардната исхемия остава независимо свързана с възрастта, дислипидемията, женския пол, захарния диабет и хипертонията (Таблица 2).

Таблица 2

Резултати от логистичната регресия между рисковите фактори за ИБС с променлива на резултата миокардна исхемия

Таблица 3

Предишни симптоми за физически стрес ехокардиография Показания

Таблица 4

Сърдечните честоти, постигнати от индивиди със затлъстяване и затлъстяване по време на PSE

Таблица 5

Ехокардиографски характеристики на пациенти със затлъстяване и с наднормено тегло, подложени на PSE

исхемия

Сравнение на честотата на миокардна исхемия при PSE между групите със затлъстяване и с наднормено тегло.

Дискусия

Това проучване показа, че PSE, утвърдена методология за диагностика и стратификация на риска от CAD, може да се използва при оценка на исхемия на миокарда при пациенти със затлъстяване с физически капацитет за извършване на теста на бягаща пътека без усложнения.

Следователно, тъй като това е тест за първи избор за предизвикване на исхемия при пациенти със запазен физически капацитет 25, тестът за упражнения може да бъде включен в клиничната практика и за оценка на пациентите със затлъстяване.

Въпреки че е описана по-ниска толерантност към физическо натоварване при индивиди със затлъстяване 26, в това проучване не можем да установим разлики между групите по отношение на появата на миокардна исхемия при PSE: 19% при затлъстелите и 17,9% при пациентите, които не са със затлъстяване.

Няколко публикувани проучвания показват защитен ефект на затлъстяването, според BMI, при пациенти, подложени на перкутанна коронарна интервенция (PCI) 27. В проучването CADILLAC Nikolski et al 27 установяват връзка между висок ИТМ и по-ниска смъртност. "Парадоксът на затлъстяването" се наблюдава и при пациенти, подложени на байпас на коронарна артерия и при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност. Смята се, че тази защита се дължи на наличието на по-висок коронарен диаметър и по-ниски възрастови групи, наблюдавани при затлъстели популации, и дори прекомерната употреба на антикоагуланти в тази популация 28-30 .

В медицинската литература има недостиг на проучвания върху ехото на стрес при затлъстели индивиди; малкото съществуващи проучвания използват само фармакологичен стрес.

Доколкото ни е известно, това е първото бразилско проучване, използващо PSE при пациенти със затлъстяване. Необходими са допълнителни проучвания за валидиране на резултатите от това проучване, за да се разшири използването на тази методология при оценка на CAD при лица със затлъстяване.

PSE има подобна точност като фармакологичния тест, с предимството на по-ниската си цена, факт, който със сигурност има значение предвид ниската покупателна способност на по-голямата част от бразилското население 31-35 .

Това проучване имаше следните ограничения: (а) пациентите бяха избрани в един център, който не принадлежи към референтната система на Бразилската унифицирана здравна система (SUS) за изпълнение на PSE, което косвено доведе до по-голяма разлика в пробата по отношение на целевата популация; (б) това е регистър с не-вероятностно вземане на проби; (в) пациентите не са били разслоени на фиксирана и индуцирана исхемия, което идентифицира тези с установена ИБС; (г) затлъстяването не е класифицирано по степени на тежест, като по този начин не позволява оценката на исхемия в затлъстелите подгрупи.

Големият обем на пробата обаче дава надеждност на резултатите. Би било интересно да се направят проучвания за разглеждане на използването на тази методология при пациенти със затлъстяване с различна степен на затлъстяване и да се сравнят резултатите с тези от фармакологичните тестове за по-нататъшно консолидиране на клиничната му употреба.

Заключение

Констатациите от настоящото проучване показват, че не е имало разлика между групите по отношение на честотата и предикторите на миокардна исхемия, демонстрирайки осъществимостта на тази методология при затлъстели индивиди.

Бележки под линия

Авторски приноси

Концепция и дизайн на изследването: Silveira MGM, Oliveira JLM. Придобиване на данни: Silveira MGM, Sousa ACS, Santos MAA, Tavares IS, Andrade SM, Melo LD, Andrade LSO, Santos ELA, Oliveira JLM. Анализ и интерпретация на данните: Silveira MGM, Sousa ACS, Santos MAA, Andrade SM, Melo LD, Oliveira JLM. Статистически анализ: Silveira MGM, Melo LD, Santos MAA. Написване на ръкописа: Silveira MGM, Sousa ACS, Santos MAA, Oliveira JLM. Критична ревизия на ръкописа за интелектуално съдържание: Silveira MGM, Sousa ACS, Santos MAA, Tavares IS, Andrade SM, Melo LD, Oliveira JLM, Andrade LSO, Santos ELA. Надзор/като главен изследовател: Silveira MGM, Sousa ACS, Oliveira JLM.

Потенциален конфликт на интереси

Не е докладван потенциален конфликт на интереси, отнасящ се до тази статия.

Източници на финансиране

Нямаше външни източници на финансиране за това проучване.

Учебна асоциация

Тази статия е част от работата по приключване на курса, предоставена от Мара Грациеле Масиел Силвейра от Университета на Федералния де Сергипе.