Политика

Aetna счита, че изследването на хомоцистеин (измервания на плазмен хомоцистеин) е медицинско необходимо за следните показания:

изследване

    Оценка на граничен дефицит на витамин В12, където резултатите ще повлияят на управлението на члена (вж. CPB 0536 - Терапия с витамин В-12); или

Aetna смята, че хомоцистеиновото тестване е експериментално и е изследвано за всички други показания, включително следното (не е изчерпателен списък), тъй като неговата ефективност за тези показания не е установена:

  • Като биомаркер за развитието и/или прогресирането на еректилната дисфункция
  • Като биомаркер за риск от рак на стомаха
  • Като диагностичен маркер за свързана с възрастта дегенерация на макулата
  • Като диагностичен маркер за болестта на Алцхаймер

Заден план

Хомоцистеинът е аминокиселина, използвана за производство на протеини и за изграждане и поддържане на тъкан. Прекомерните нива в кръвта се предполага, че повишават риска от инсулт, някои видове сърдечни заболявания или заболявания на периферните артерии (PAD).

Най-често срещаната форма на генетична хиперхомоцистеинемия е резултат от производството на термолабилен вариант на метилен тетрахидрофолат редуктаза (MTHFR) с намалена ензимна активност. Генът, кодиращ този вариант, съдържа заместване на аланин към валин при аминокиселина 677 (C677T). Отговорният ген е често срещан, като честотата на популацията се оценява между 5% до 14%. Хомозиготността за термолабилния вариант на MTHFR (TT генотип) е сравнително честа причина за леко повишено pHcy в общата популация, често срещаща се във връзка с ниски нива на серумните фолати (Rosenson and Kang, 2007). Harmon и колеги (1996) определят количествено приноса на термолабилната мутация към хиперхомоцистеинемичния фенотип при работеща мъжка популация (n = 625). Измерват се концентрациите на серумен фолат и витамин В12 и се оценява връзката им с Hcy статуса и MTHFR генотипа. Те открили, че 11,5% от субектите са хомозиготни за генотипа TT. Въпреки това, за тези в горните 5 до 10% от pHcy, честотата се повишава съответно до 48% и 36%. Хомозиготите също имат най-ниските серумни концентрации на фолат.

Ролята на скрининга за варианти на MTHFR по време на бременност за установяване на рискове от дефекти на нервната тръба (NTD) и/или повтаряща се загуба на бременност е неясна.

Роля на Hcy при 5,10-MTHFR аномалии

Makino и колеги (2004) изследват дали полиморфизмите на MTHFR и ендотелната азотна оксидна синтаза (eNOS) са свързани с повтаряща се загуба на бременност (RPL). Те стигнаха до заключението, че концентрацията на азотен оксид, но не и полиморфизмът на MTHFR и eNOS гена и хиперхомоцистеинемията са свързани с RPL.

Роля на Hcy при коронарни сърдечни заболявания или риск от инсулт

Докато се съобщава, че Hcy проявява атерогенни и протромботични свойства, а хистопатологичните белези на Hcy-индуцираното съдово увреждане включват удебеляване на интимата, нарушаване на еластичната ламина, хипертрофия на гладките мускули, подчертано натрупване на тромбоцити и образуването на обогатени тромбоцитни оклузивни тромби, неговата роля в коронарна болест на сърцето и инсулт е неясна. В рандомизирани проучвания намаляването на нивата на Hcy не успява да намали общия риск от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ).

Genest и колеги (2000) отбелязват, че епидемиологичните доказателства, свързващи общата плазмена Hcy с атеросклерозата, се получават главно от проучвания за контрол на случая, но силата на тази връзка е слаба в проспективни проучвания. По този начин причинно-следствената връзка между общия плазмен Hcy и сърдечните заболявания не е толкова силна, колкото би се искало да се правят препоръки относно скрининга и лечението за профилактика на ССЗ.

Роля на Hcy при повтаряща се загуба на бременност

Хейг (2003) заявява, че хиперхомоцистеинемията е свързана със съдови заболявания, въпреки че дали тя е причина или следствие, все още е въпрос на дебат. При нормална бременност концентрациите на Hcy падат. Нарушаването на метаболизма на Hcy на майката и плода е свързано с фетални NTD, с различни състояния, характеризиращи се с плацентарна васкулопатия, като прееклампсия и абрупция, и с повтаряща се загуба на бременност. Освен добавките на фолиева киселина, за които е доказано ясно, че намаляват наполовина риска от фетални NTD, не са идентифицирани други стратегии във връзка с метаболизма на Hcy, които надеждно ще намалят честотата на тези други често срещани акушерски патологии.

Насоките на ACOG за наследствени тромбофилии по време на бременност (2014 г.) заявяват, че поради липсата на връзка между хетерозиготността или хомозиготността на полиморфизма MTHFR C677T и всякакви отрицателни резултати от бременността, включително всеки повишен риск за венозен тромбоемболзим, скрининг с анализи на мутация на MTHFR или хомоцистеин на гладно нива не се препоръчва.

Роля на Hcy в хомоцистинурия, причинена от дефицит на цистатионин бета-синтаза

Усложненията на хомоцистинурията трябва да бъдат лекувани по подходящ начин (напр. Хирургическа интервенция при ectopia lentis). Лечението трябва да има за цел да коригира биохимичните отклонения, особено да контролира pHcy и да предотврати тромбоза. Лицата, идентифицирани чрез скрининг за новородено, се лекуват малко след раждането, за да се поддържа pHcy под 11 микромола/л. За скрининг на новородено, измерванията на Hcy (плазма и/или урина) се извършват само когато е потвърдена хипер-метионинемия. Измерването на плазмените концентрации на аминокиселини и Hcy при рискови братя и сестри веднага след раждането гарантира намаляване на заболеваемостта и смъртността чрез ранна диагностика и лечение. Препоръчва се профилактична антикоагулация през третия триместър на бременността и след раждането при жени с хомоцистинурия, за да се намали рискът от тромбоемболия (Picker and Levy, 2006).

Роля на Hcy в планирането на ин-витро оплождане

В редакционна статия, придружаваща гореспоменатото проучване, Mangoni and Woodman (2011) заявяват, че „[макар и информативни], данните от Veeranna et al трябва да се тълкуват с повишено внимание по ред причини. Необходими са допълнителни проучвания, за да се установи ролята на концентрацията на Hcy в прекласификацията на риска при мозъчно-съдова болест, периферна артериална болест и сърдечна недостатъчност. Ако Hcy трябва да се използва като скрининг при първичната профилактика, наложително е да се провеждат допълнителни проучвания при пациенти с нисък и среден риск без предишно ССЗ. Едва тогава може да се измери количествено реалната стойност на измерването на Hcy като нетрадиционен рисков фактор или рисков маркер ".