Прегледано от Nick Christelis, MBBCH, FRCA, FFPMRCA, FANZCA, FFPMANZCA
Съпредседател на Международното общество за невромодулация Обществено образование, информационна дейност и Комитет по уебсайтове, 2016 г. -
Директор и съосновател на специалистите по болка Виктория, Ричмънд, Австралия

болка

Въведение

Тази статия е предназначена за пациенти, болногледачи и широката общественост, както и за лекари и медицински специалисти. Той има три раздела. Първият определя невропатията. Втората дава широк преглед на невропатичната болка. Последният раздел се отнася до болезнената периферна невропатия, често срещано неврологично оплакване, нейните причини, диагностика и лечение.

I. Какво е невропатия?

Невропатията е състояние, което е резултат от увреждане или дисфункция на нервната система. Най-често увреждането съществува в периферната нервна система, която се намира извън гръбначния стълб и мозъка, въпреки че мозъчната травма, като инсулт, може да доведе и до невропатични симптоми.

Симптомите на невропатия зависят от основните нерви, чиято функция е била засегната. Невропатията, която уврежда сетивните нерви, може да причини изтръпване, слабост и пронизваща или пареща болка - симптоми, които могат да се влошат, ако не се лекуват рано. Ако е имало и увреждане на типа нерви, които предават усещането за допир, вибрации и температура, пациентите могат да получат изтръпване, изтръпване или усещане за носене на невидима ръкавица или чорап върху ръцете или краката си.

Ако има увреждане на двигателните нерви, които контролират стабилността и движението, пациентите могат да имат липса на координация, слабост или спазми.

И накрая, ако вегетативните нерви, които регулират функцията на вътрешните органи, също са били повредени, пациентите могат да получат намаляване на слюнката, сълзите, изпотяването или други нарушения в работата на органите или жлезите.

Въздействието на невропатията

Невропатията е водеща причина за хронична болка, която продължава три месеца или повече. Около 8% от хората, които съобщават за хронична болка, страдат от някаква форма на невропатия, която засяга около 20 000 души в САЩ и 15 милиона в САЩ и Европа, взети заедно, според Американската асоциация за хронична болка.

II. Невропатична болка

Приблизително 10% от населението има невропатична болка. Въпреки че състоянието може да е за цял живот, невропатичната болка често може да бъде намалена и дори контролирана, когато се управлява от специалисти, които комбинират лечение, което може да включва лекарства, инжекции и дори нервна стимулация (невромодулация).

Нараняването на нерва, генериращо този нарушен отговор, може да е от специфичен инцидент (злополука, инсулт или ампутация) или заболяване като диабет, вирусна инфекция или невродегенеративно състояние. Проблемът може да възникне в централната нервна система (гръбначен стълб и мозък) или периферната нервна система (по-малки нерви извън гръбначния стълб).

Типичните случаи на невропатична болка включват нервна болка от гръбначни заболявания, включително болка, която продължава след операция, за която се смята, че може да я коригира (синдром на неуспешна операция на гърба [FBSS]); болка след ампутация; хронична болка от друга нервна травма или нараняване; сложен регионален синдром на болка; и невропатии, които могат да възникнат след вирусна инфекция или от метаболитни нарушения като диабет.

Пациентите, които имат FBSS, могат да имат болки в седалището и краката, както и свързани с тях болки в гърба, които имат основание да надхвърлят невропатичната болка, включваща друга болкова система, наречена ноцицептивна. В такива случаи болката се счита за смесен произход и стратегиите за лечение ще вземат това предвид. По същия начин сложният регионален синдром на болката (CRPS) е - както подсказва името му - сложен, често с компоненти на ноцицептивна, както и невропатична болка. (1)

В много отношения усещането за невропатична болка е уникално. Областта на болката може да бъде широко разпространена (дифузна) или ограничена до един или няколко нерва. Болката може да бъде описана по различен начин като усещане за пробождане, парене, токов удар или усещане за замръзване. Може да се влоши през нощта. Някои хора могат да получат временно изтръпване, изтръпване и бодежи, чувствителност към допир или мускулна слабост. Други могат да получат по-екстремни симптоми, като пареща болка, загуба на мускули или дори парализа.

Като хронично състояние невропатичната болка влияе върху функцията и качеството на живот. Невропатичната болка лежи в основата на приблизително 30-65% от активността, наблюдавана в болничните болнични клиники. В тежки случаи на хронична болка качеството на живот, свързано със здравето, се класира като по-лошо от други болкови състояния, сърдечна недостатъчност или дори рак. (2-3)

Видове болки с невропатичен произход

Болката, която попада в широката категория болка от невропатичен произход, включва невралгия, като синдром на лицевата болка, тригеминална невралгия. Друга болка от невропатичен произход е невритът. Невритът се причинява от възпаление на нерв или група нерви и може да бъде придружен от треска и подуване.

Някои от процесите, активни при невропатична болка, включват до известна степен промени в части от нервния път, които обработват усещанията за болка. Отделянето на собствените химикали за намаляване на болката в тялото може да бъде намалено и някои нервни клетки по пътя могат да станат възбудими и прекалено активни в сигнализиране на съобщения за болка. Следователно, независимо от това къде е настъпило първоначалното увреждане на нерва, в много случаи централната нервна система може да играе роля в продължаващото преживяване на симптоми на хронична болка. (4)

Някои от специфичните видове нарушена болка, които могат да се получат при невропатия, включват:

  • Алодиния - болка от обикновено неболезнено докосване, като например поглаждане от перо
  • Дизестезия - неприятно чувство, което всъщност не е болезнено само по себе си
  • Хиперпатия или хипералгезия - продължителна или силна болка от леко болезнен инцидент, като щипка
  • Парестезия - необичайни усещания, като щифтове или парене

Централна или периферна болка

Докато някои невропатии възникват поради увреждане на периферните (малки) нерви и нервните окончания, други видове невропатична болка се случват след нараняване в централната нервна система (мозък и/или гръбначен стълб). Тези невропатични състояния на болка, които възникват в мозъка или гръбначния стълб, се наричат ​​централни синдроми на болката. Един пример за централен синдром на болка е болката в рамото след инсулт, която се изчислява при около една трета от оцелелите след инсулт. (5)

Лечение на невропатична болка

Основната причина или медицински проблем винаги трябва да бъдат лекувани. Това може да намали или спре увреждането на нервната система. След като се лекува основната причина, следващите лечения трябва да се фокусират върху намаляване на оставащите симптоми, които могат да продължат, което може да включва невропатична болка.

За справяне с болката, която не може да се облекчи с лекарства без рецепта, стандартното медицинско лечение включва антиконвулсанти или антидепресанти, които помагат за намаляване на нервната болка. Понякога кремовете за болка, пластирите или дори инжекциите могат да облекчат някои видове нервни болки.

В случаите, когато лекарствата са неефективни или причиняват непоносими странични ефекти, невромодулационната терапия, използваща стимулация на гръбначния мозък (SCS) или стимулация на периферните нерви, може да се разглежда като вариант за намаляване на болката.

През 2008 г. консултативната група за разработване на политики на Министерството на здравеопазването на Обединеното кралство, Националният институт за клинични постижения (NICE), издаде насоки, че SCS трябва да се използва за медицински устойчиви (рефрактерни) невропатични болки, намирайки ги както клинично ефективни, така и икономически ефективни, с по-ниски разходи за здраве през целия живот и по-добри дългосрочни резултати. (6-7) Типичните случаи, в които може да се използва невростимулация, включват хронична болка от синдром на неуспешна операция на гърба, болка след ампутация, други травматични невропатии, синдром на сложна регионална болка (CRPS) и метаболитни и вирусни невропатии. (8-10)

През 2015 г. се появи по-широк набор от опции за SCS. Вече са налични по-нови модели на стимулиране и честоти. Друг по-нов метод е насочен към структура заедно с гръбначния мозък, за която се смята, че действа като разчитаща станция за изпращане на сензорна информация към мозъка, ганглия на гръбния корен (DRG). DRG е сноп от тела на нервни клетки, разположени на ръба на всеки сегмент на гръбначния стълб. Клинично проучване, публикувано през 2015 г., показва, че стимулирането на ДСГ помага за облекчаване на някои болезнени области, като крайниците, до които е трудно да се достигне с конвенционален SCS. (11)

За някои пациенти с резистентна към лекарства централна болка, синдроми на деафферентация или невралгия на тригеминалния нерв се съобщава, че два вида имплантирани мозъчни стимулиращи системи осигуряват известно облекчение: стимулация на двигателната кора или дълбока мозъчна стимулация. (Дълбоката мозъчна стимулация обикновено се използва при разстройства на движението като болестта на Паркинсон.) (12)

Съобщава се и за неинвазивен тип периферна нервна стимулация, която се доставя през кожата, транскутанна електрическа нервна стимулация (TENS), за подобряване на симптомите на диабетна периферна невропатия. (13)

III. Болезнена периферна невропатия

Болезнената периферна невропатия е често срещано неврологично разстройство, характеризиращо се с изтръпване, слабост, изтръпване и болка, често започващо в ръцете или краката.

Разпространение и честота на периферна невропатия

Периферната невропатия е често срещан проблем. Повече от двама на всеки 100 души се оценяват с периферна невропатия; честотата нараства до осем на всеки 100 души за хора на възраст 55 или повече години. (14)

Видове и причини за периферна невропатия

Според Американския национален институт по неврологични разстройства и инсулт (NINDS) има повече от 100 различни вида периферна невропатия. Както беше казано по-рано, симптомите ще зависят от функцията на основния нерв или засегнатите нерви.

Периферната невропатия може или да се наследи, или да се развие поради нараняване или заболяване. Например, болестта може да причини сенсибилизация на нервните окончания и да сигнализира за болка без очевидна причина. Или външната обвивка на нервните клетки, миелиновото покритие, може да се изроди и да наруши нормалното предаване на нервните сигнали.

Около 30% от периферните невропатии се появяват като усложнение на диабета и приблизително 26% от пациентите с диабет имат някаква степен на диабетна невропатия поради продължителни ефекти от високите нива на кръвната захар. В други 30% от случаите точната причина за болезнена периферна невропатия е неясна (или „идиопатична“). Други причини за невропатия включват физическо увреждане на нерв, тумори, излагане на токсини, алкохолизъм, бъбречна недостатъчност, автоимунни реакции, хранителни дефицити, херпес зостер, ХИВ инфекция и съдови или метаболитни нарушения. (15)

Терминология на периферната невропатия

Ако е засегнат само един нерв, състоянието се нарича мононевропатия. Ако са ангажирани няколко нерва, разстройството се нарича мононеврит мултиплекс, а ако състоянието засяга и двете страни на тялото, се нарича полиневропатия. Състоянието може да е общо или да се намира в определена област, която се нарича фокална периферна невропатия.

Фокални или мултифокални периферни невропатии

Фокалните или мултифокални периферни невропатии включват:

  • Синдром на карпалния тунел (причинен от натиск върху нерва поради възпаление от повтарящ се стрес) или други така наречени синдроми на „захващане“
  • Радикулопатии, включително ишиас (стреляща болка в ръцете или краката поради дразнене или компресия на нервния корен в гръбначния стълб)
  • Фантомна болка в крайниците и пън
  • Посттравматична невралгия
  • Постхерпетична невралгия (15)

Генерализирани полиневропатии

Генерализираните полиневропатии могат да присъстват поради:

  • Захарен диабет
  • Демиелинизиращи състояния (синдром на Гилен-Баре; хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия;
  • Зъбна болест на Charcot Marie (тип I или II)
  • Алкохолизъм
  • Автоимунно заболяване (ревматоиден артрит, лупус)
  • ХИВ (причинен от самия вирус, от някои лекарства, използвани за лечение на ХИВ/СПИН или неговите усложнения, или в резултат на опортюнистични инфекции) (16)
  • Недостиг на витамин В
  • Излагане на токсини (което може да включва някои химиотерапевтични лекарства или антиретровирусни агенти; незаконна употреба на наркотици, като подуване на лепило; или излагане на тежки метали, открити в промишлени условия като арсен, олово, живак и талий) (17)

Симптоми на болезнена периферна невропатия

Симптомите и прогнозата варират. При болезнена периферна невропатия болката обикновено е постоянна или се повтаря. Болезнените усещания могат да се чувстват като пробождащи усещания, щифтове, електрошокове, изтръпване или парене или изтръпване. Симптомите при диабетна полиневропатия и други генерализирани невропатии обикновено започват в ръцете или краката и се изкачват към багажника. Често болката е най-обезпокоителна през нощта и може да наруши съня.

Усещанията могат да бъдат по-тежки или продължителни, отколкото би се очаквало от даден стимул. Например, някой, който има болки в лицето от невралгия на тригеминалния нерв (tic doloreaux), може да го накара да се мъчи да има нещо четка по бузата. Дори лек бриз или вятър може да предизвика болката.

Естеството на болката може да се различава от болката, причинена от нормално нараняване. Невропатията може да засегне не само нервите, които предават съобщения за болка, но и сензорните нерви без болка, които предават други тактилни усещания, като вибрация или температура.

Болезнена периферна невропатия може също да се появи заедно с увреждане на двигателните нерви или на автономните нерви, които управляват основните физиологични състояния, като кръвното налягане - и двете причиняват несензорни симптоми, като мускулна слабост или замаяност.

Диагностика на болезнена периферна невропатия

Диагностиката на болезнена периферна невропатия може да изисква няколко стъпки. Клиничният преглед ще включва вземане на пълна история на пациента и проверка на сухожилни рефлекси, мускулна сила, двигателна функция и усещане за допир. Освен това могат да бъдат поискани проби от урина и кръв за проверка за метаболитни или автоимунни нарушения. Може да са необходими други тестове.

Последващите тестове за диагностика на болезнена периферна невропатия могат да включват:

  • Тестване на скоростта на нервна проводимост, за да се види колко бързо се движат електрическите сигнали; и
  • Електромиография, която измерва електрическите импулси на мускулите в покой и по време на свиване
  • При синдроми на лицева болка, сканиране на мозъка с помощта на компютърна томография (CT) и/или ядрено-магнитен резонанс (MRI)
  • Гръбначен кран (лумбална пункция) за изследване за разграждане на миелина
  • Може дори да се нареди биопсия на нервите, за да се провери степента на увреждане на нервите

Лечение на периферна невропатия

След като се развие невропатия, малко видове могат да бъдат напълно излекувани, но ранното лечение може да подобри резултатите. Някои нервни влакна могат бавно да се регенерират, ако самата нервна клетка е все още жива. Елиминирането на основната причина може да предотврати бъдещи увреждания на нервите. Доброто хранене и разумните упражнения могат да ускорят изцелението. Отказът от тютюнопушене ще спре свиването на кръвоносните съдове, така че те да доставят повече хранителни вещества, за да помогнат за възстановяването на увредените периферни нерви.

Леката болка може да се облекчи с лекарства без рецепта (обезболяващи). За пациенти, които имат по-силна невропатична болка, обикновено се предписват антиконвулсанти или антидепресанти; тяхното действие върху централната нервна система може да успокои свръхактивните нерви. Локалните пластири, които действат през кожата - например доставянето на анестетик лидокаин или екстракт от лют пипер капсаицин - също могат да осигурят известно облекчение. Друга възможност е прилагането на локална анестезия и стероидни (кортизонови) блокове.

Когато болката не реагира на тези методи, алтернативите могат да включват канабиноиди или опиатни аналгетици. Ако тези мерки са неефективни, при малка, избрана група пациенти опиоидите могат да бъдат въведени постепенно след внимателно обмисляне на опасенията и страничните ефекти. (18) Междувременно, за облекчаване на най-тежките случаи на невропатична болка, нервите могат да бъдат хирургически унищожени, въпреки че резултатите могат да бъдат само временни и процедурата може да доведе до усложнения.

За някои пациенти режимът на лечение ще включва също физическа или трудова терапия за възстановяване на силата и координацията.

Невромодулацията може да бъде опция за управление на болезнената периферна невропатия

В случаите, когато лекарствата са неефективни или страничните ефекти са непоносими, вариант за някои пациенти може да бъде стимулация на гръбначния мозък или стимулация на периферните нерви.

До 2017 г. около 34 000 пациенти годишно са получавали импланти за стимулиране на гръбначния мозък (SCS). Терапията е одобрена за първи път от FDA за лечение на хронична болка през 1989 г. Стимулацията на гръбначния мозък започва с пробна фаза. В стерилна обстановка тънък електрически проводник с поредица електрически контакти се води под кожата в епидуралното пространство над гръбначния мозък. Пациентът се прибира вкъщи с външна батерия, която осигурява невростимулация за няколко дни. Ако това пробно лечение намали болката от 50-70%, пациентът може да избере да получи постоянна система. За захранване на постоянна SCS система при последваща процедура под кожата се имплантира подобен на пейсмейкър генератор на импулси. (19-20)

Пациентите трябва внимателно да следват инструкциите, за да се подготвят за процедурата и да спазват няколко ограничения, след като имплантът е на мястото си, като например избягване на огъващи или усукващи движения. Както всички хирургични лечения, получаването на имплант крие риск от инфекция или кървене. Може да възникнат и усложнения, свързани с хардуера. Повечето усложнения лесно се обръщат, но SCS имплантите представляват малък риск от по-сериозни проблеми, като неврологично нараняване.

Понякога ефективността на стимулиране на гръбначния мозък може да намалее с течение на времето. При пациенти, които в крайна сметка развиват толерантност към невростимулация, потенциална бъдеща възможност е доставяне на средство за облекчаване на болката до целеви места в тялото, като се използва система за интратекално доставяне на лекарства. Например, зиконотидът, не-опиатно лекарство, което често се използва за лечение на сложен регионален синдром на болка (CRPS), е предложено от специалисти като възможно жизнеспособно алтернативно средство за облекчаване на болката. (21)

Междувременно за подходящо скринирани пациенти стимулаторите на периферните нерви могат да имат 80% до 90% краткосрочен успех. (22)

Заключение

Независимо от вида на периферната невропатия, която имат, много пациенти могат да намерят известно облекчение, ако основната причина бъде отстранена и се поддържа цялостен подход на лечение, но те ще изискват внимателно интердисциплинарно наблюдение и проследяване.

Моля, обърнете внимание: Тази информация не трябва да се използва като заместител на медицинското лечение и съвет. Винаги се консултирайте с медицински специалист относно всякакви здравословни въпроси или притеснения.

Ресурс

WIKISTIM - Тази безплатна съвместна wiki за търсене на публикувани изследвания за първична невромодулационна терапия е създадена през 2013 г. като ресурс за глобалната общност за невромодулация за разширяване на полезността на публикуваните клинични изследвания. Целите на WIKISTIM са да подобри грижата за пациентите и качеството на изследователските доклади, да насърчи образованието и комуникацията, да разкрие нуждите от изследвания и да подкрепи практиката на доказана медицина.