Хроничният синузит, заболяване, което може да се почувства толкова симптоматично мизерно като застойна сърдечна недостатъчност или ревматоиден артрит, често се диагностицира погрешно или недостатъчно. Но отличителните улики могат да накарат интернистите да осигурят правилното лечение.

Хроничният синузит, заболяване, което може да се почувства толкова симптоматично мизерно като застойна сърдечна недостатъчност или ревматоиден артрит, често се диагностицира погрешно или недостатъчно.

„Наскоро видях пациент, който е бил диагностициран с алергичен ринит през последните 14 месеца. Просто трябваше да я погледнеш, за да разбереш, че е нещастна. Тя имаше торбички под очите, не беше спала добре и се събуждаше три и четири пъти на нощ, защото носът й беше запушен. По това време тя беше виждала алерголог и двама интернисти, които никога не са смятали, че това може да е хроничен синузит “, казва Нийл Батачария, доктор по медицина, доцент по отология и ларингология в Харвардското медицинско училище.

мизерни
Александър К. Честър, FACP, симулира изследване на пациент за назално/синусово заболяване с помощта на риноскоп. Снимката е предоставена от д-р Честър

Неоткриването на отличителните улики, които сочат към хроничен синузит, може да доведе до погрешна диагноза. „Интернистът може да обозначи състояние алергичен ринит, тъй като алергиите са по-чести, но лечението и резултатите са напълно различни. Проблемът, с който се сблъскват интернистите, е разбирането как да се определи коя подгрупа от пациенти със синоназални симптоми наистина имат хроничен синузит или да имат такава във връзка с други състояния “, каза д-р Bhattacharyya.

Няма нито една обективна мярка за хроничен синузит или хроничен риносинузит, терминът, който мнозина предпочитат сега. Въпреки че това е едно от най-често срещаните заболявания в Съединените щати, засягащо приблизително един на всеки седем възрастни всяка година, малко се пише за него, лечението е противоречиво и насоките, свързани с неговата диагностика и лечение, се основават на консенсус, а не на окончателно клинично опити и изследвания, казаха някои експерти.

„Болестта постоянно се игнорира и това е заболяване, което кара лекарите да се чувстват доста неудобно, защото мненията по нея се различават значително“, каза Александър Честър, FACP, клиничен професор по медицина в Университетския медицински център на Джорджтаун във Вашингтон, DC, „Какво се случва с пациентът зависи от това кой лекар ще посети. "

Д-р Честър пише в Journal of Nose & Throat Journal от август 2010 г., че информацията за интернистите относно хроничния синузит е „оскъдна и понякога неточна“. Интернистите, които разчитат на традиционни източници на информация, „могат да заключат, че [хроничният синузит] не е заболяване, което често се свързва със значителна заболеваемост“.

Wellington S. Tichenor, член на АКТБ, алерголог в частна практика в Ню Йорк, се съгласи. „Най-големият проблем, както при много неща в медицината, е, че ако не мислите за нещо, тогава няма да го разглеждате като една от възможностите.“

И тъй като някои клиницисти не смятат хроничния синузит за потенциална диагноза, лечението може да стигне далеч от необходимото. „Голям брой пациенти, които са насочени към моята клиника, са били на няколко различни антибиотици в продължение на месеци и месеци, без да намерят облекчение“, каза Дейвид Р. Андес, член на АКТБ, доцент в катедрата по медицина и медицинска микробиология и имунология в университета в Уисконсин в Мадисън.

„Интернистите трябва да признаят, че това е мултифакторно разстройство и че изисква диагностичен и терапевтичен подход. Няма нито една терапия за панацея, която да работи за всеки пациент “, каза той.

Насоките определят болестта

Хроничният синузит е свързан с няколко симптома, цитирани в двете най-скорошни консенсусни насоки, един от Американската академия по алергия, астма и имунология (AAAAI) през 2005 г., а другият от Американската академия по отоларингология - Фондация за хирургия на главата и шията (AAO- HNSF) през 2007 г .:

  • продължителност на симптомите (насоките на AAAAI посочват най-малко осем седмици; насоките на AAO, 12 седмици или повече),
  • неясни или коварни симптоми,
  • персистиращо възпаление на синусите,
  • запушване на носа или запушване с гноен дренаж,
  • болка в лицето, натиск или пълнота,
  • намалено обоняние,
  • въздействие върху благосъстоянието, с отрицателен ефект върху настроението, болката, енергията и физическото функциониране, и
  • главоболие, треска, кашлица, халитоза и зъбна болка.

Д-р Тихенор, който управлява уебсайт за лекари и пациенти, каза, че няколко важни улики могат да показват хроничен синузит, а не алергия. „Те включват дренаж, който е оцветен и много дебел, значително налягане или пълнота, особено между очите, и намалено обоняние. Обонянието е особено важно нещо, към което трябва да се обърнете и често не се обръща към него. "

При някои пациенти умората и неразположението са основните им оплаквания, а лицевият натиск е вторичен. „Понякога носните симптоми не са драматични и могат да бъдат относително незначителни в сравнение с общите симптоми на пациента за лошо състояние“, каза д-р Честър.

Д-р Тихенор добави, че много пациенти може да не знаят за хроничния характер на симптомите си, докато не бъдат разпитани отблизо. Пациентите често пренебрегват малко запушване на носа или малки количества дренаж.

Етиологията усложнява диагнозата

Определянето на етиологията на състоянието е усложняващ фактор при диагностицирането, според д-р Андес, един от авторите на насоките AAO-HNSF. „Има дебат относно това дали клиницистите трябва да определят дали състоянието е алергично или инфекциозно или друго възпалително разстройство. Повечето от нас са съгласни, че има някои диагностични проучвания, които трябва да се предприемат във всяка от тези области и обикновено се изисква субспециално сътрудничество, някой да извърши ендоскопия, някой да направи тестове за алергия и някой да направи имунологична работа. "

Други основни състояния също могат да усложнят диагнозата. Според Реймънд Г. Славин, MACP, професор по вътрешни болести и молекулярна микробиология и имунология в Медицинския факултет на Университета Сейнт Луис в Мисури, интернистите трябва да обмислят възможното наличие на често срещана променлива имунна недостатъчност; муковисцидоза, която може да бъде диагностицирана за първи път при пациенти на възраст от 20 до 30 години; гастроезофагеална рефлуксна болест, която е свързана с рецидивиращ или резистентен хроничен синузит; и гъбичен синузит, който не реагира на антибиотици.

Анатомичните проблеми също понякога могат да бъдат фактор за синузит и понякога в тези случаи се посочва хирургическа намеса, каза д-р Тихенор. Но, предупреди той, почти всеки има някакво септално отклонение или костна шпора. За да се развие синузит, трябва да възникне запушване на остиометалния комплекс, каза той.

Освен усложненията на синузита, причината за операцията е, ако пациентът се провали на медицинско лечение, но това е лошо дефинирано, каза д-р Тихенор; може да варира от една седмица антибиотици до продължителен курс на лечение в продължение на много месеци. И, добави той, последният Cochrane Review гласи, че хирургията не предоставя предимство пред медицинското лечение.

Значителен брой пациенти с хроничен синузит могат да имат обострено от аспирин респираторно заболяване. Известно още като триада на Самтър, състоянието включва астма, аспиринова чувствителност и назални полипи. След като тези пациенти са десенсибилизирани към аспирин и след това се поддържат с аспиринова терапия, може да има намаляване на рецидивите на полипи и намаляване на нуждата от повторна операция, каза д-р Славин.

Хроничният синузит не е обяснение за хроничното главоболие, но често се прави погрешна диагноза, каза той. Някои пациенти с хронично главоболие са погрешно диагностицирани с хроничен синузит, но често се случва обратното.

Осигуряване на известно облекчение

Остават спорове относно ролята на антибиотиците при пациенти с хроничен синузит, но има еднакво съгласие, че те често се злоупотребяват. Съгласно насоките на AAAAI, при остро изостряне на хроничния синузит може да са необходими антибиотици, като амоксицилин калиев клавуланат е добър избор. Другите възможности включват триметоприм-сулфаметоксазол и левофлоксацин, наред с други.

Лечението с антибиотици обикновено трябва да продължи три седмици, заедно със спомагателното лечение, каза д-р Славин. Това може да включва интраназални кортикостероиди, разредител на слуз, напояване с физиологичен разтвор и много течности.

„Успешната терапия ще изисква многостранен подход, който обикновено е комбинация от коригиране на анатомични проблеми, лечение на възпаление и лечение за облекчаване на симптомите. Ако има инфекция, диагностиката на конкретния патоген и лечението му с оптималния антибиотик е от ключово значение ”, каза д-р Андес.

„Някои от често срещаните патогени, които често срещаме при остър синузит, могат да играят роля, но има и допълнителни патогени, които могат да допринесат за обостряне при хроничен синузит. Така че е важно да се знае кой е там и след това да се определи лечение “, добави той.

Пациентите съобщават за известно облекчение и изтъняване на секретите при напояване с физиологичен разтвор. „Изглежда доста безобидно, безопасно и евтино“, каза д-р Андес. „Този ​​порочен кръг на запушване и възпаление е голяма част от болестта и ако успеете да държите нещата отворени, като просто изтънявате секрецията и намалявате обструкцията, ще извървите дълъг път към подобряване на нечии симптоми.“

Според д-р Тихенор лечението може да отнеме много време. Не е необичайно пациентите да са на антибиотици в продължение на шест до осем седмици. Всеки антибиотичен режим, каза той, трябва да се основава на ендоскопски насочени култури, а не назални тампони. „Ако няма да използвате култури, става много по-трудно да се оцени и лекува проблемът.“

Един тип хроничен синузит няма данни за действителна пряка инфекция и често се лекува с множество курсове антибиотици, които се оказват неефективни. „Големият спор е дали е възможно да има гъбичен произход“, каза д-р Славин. „Няма съмнение, че има неинфекциозен, възпалителен хроничен риносинузит, който е много труден за лечение.“

Наричан още хроничен хиперпластичен еозинофилен риносинузит, често се диагностицира по време на операцията. „Той ще отговори на пероралните кортикостероиди, но това е голяма цена, която трябва да платите“, каза той. „Нищо не е доказано [толкова ефективно]. Тези пациенти са много трудни за лечение и често са тези, които се връщат отново и отново в операционната, въпреки че не реагират на операция. " Интернистите трябва да насочват такива пациенти към алерголог, за да търсят имунна недостатъчност, ГЕРБ или друго състояние. Не е необходима операция, добави той.

Д-р Андес отбеляза, че дебатът се фокусира и върху това дали противогъбичната терапия, или локална, или системна, е от полза. Терапията може да бъде свързана със странични ефекти и никакви добри данни не показват дали е ефективна. „Не е изследвано до степен, в която трябва да препоръчваме тази терапия“, каза той. Насоките на AAAAI се съгласяват, като се посочва, че ролята на противогъбичните средства не е установена поради липса на убедителни доказателства.

Но, д-р Тихенор се противопостави, прегледът на Кокрайн няма да се съгласи. „Локалната противогъбична терапия няма странични ефекти и не е скъпа“, каза той, а много проучвания, които не са показали ефект, са били зле проектирани.

Функционалната ендоскопска хирургия на синусите (FESS) е друга стратегия за лечение, която може да се използва за пациенти, които не са се повлияли от медицинско лечение. Амбулаторна процедура, FESS може да доведе до резултати, които са „много по-удовлетворени, отколкото в старите дни, когато е трябвало да се направи инвазивна процедура“, каза д-р Славин.

"В това няма нищо заслепено и сега, когато е компютърно подпомогнато, можете да отидете в области, които никога не бихте обмисляли преди", добави той. „Това направи революция в областта.“ Тази операция обикновено се препоръчва при локализирано персистиращо заболяване с механично запушване в остеомеаталния комплекс.

За пациенти, страдащи от хроничен синузит, интернистът може да играе основна роля в диагностиката, сътрудничеството с други клиницисти и управлението. „Изводът е, че болестта трябва да се лекува агресивно и интернистът трябва да е наясно с общите симптоми, свързани с нея“, каза д-р Честър. „Не се обръща достатъчно внимание на ефекта, който тези назални симптоми имат върху здравето на човека.“

Допълнително четене

Bhattacharyya N, Lee LN. Оценка на диагнозата хроничен риносинузит въз основа на клинични насоки и ендоскопия. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 143: 177-151.

Честър AC. Литературата на интерниста за хроничния риносинузит: оценка на количеството и качеството на публикуваната информация. Ухо на гърлото на носа J. 2010: 89: E7-E11.

Честър AC, Sindwani R, Smith TL, Bhattacharyya N. Подобряване на умората след ендоскопска хирургия на синусите: Систематичен преглед и мета-анализ. Ларингоскоп. 2008; 118: 730-9.

Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Насоки за клинична практика: синузит при възрастни. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137: S1-S31.

Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, et al. Диагнозата и лечението на синузит: актуализация на параметри на практиката. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116: S13-S47.

Разглеждане на синусите: Кой е предпочитаният инструмент за диагностика от първа линия?

Препоръчва се диагностично тестване за хроничен синузит, или компютърна томография (КТ) на синусите, или назална ендоскопия, но има разногласия относно това кой трябва да бъде диагностичният инструмент от първа линия.

Реймънд Г. Славин, MACP, професор по вътрешни болести и молекулярна микробиология и имунология в Медицинския факултет на Университета Сейнт Луис в Мисури, каза, че диагнозата може да бъде поставена без нито един от тези тестове, но „ако има някакъв въпрос, ограниченото CT сканиране може да бъде полезно. " Счита се за златен стандарт за диагностика.

CT сканирането може да бъде най-полезно, ако симптомите са неясни, физическите находки са двусмислени или има лош отговор на първоначалното управление, съгласно насоките от 2005 г. на Американската академия по алергия, астма и имунология (AAAAI). Едно проучване, цитирано в насоките, обаче установява, че повече от 50% от пациентите със силна анамнеза за хроничен синузит са имали нормално CT сканиране.

Според насоките на Американската академия по отоларингология от 2007 г. - Фондация за хирургия на главата и шията (AAO-HNSF), симптомите и качеството на живот на пациентите „не са задължителни в зависимост от степента на заболяването, наблюдавано при CT“, но CT предлага цел метод за проследяване на хронично заболяване и може да определи количествено степента на възпаление.

Д-р Славин, главен редактор на насоките на AAAAI, каза, че ако пациентът не реагира на терапия, фибероптичната ендоскопия или риноскопията е ценен вариант. „Риноскопията може да бъде полезна, за да се види дренажът от средния медус, а също така можете да оцените носните полипи, които не се показват толкова добре при рутинния назоскопски преглед.“

Назалната ендоскопия, по-евтина от КТ, често може да осигури диагноза, като по този начин спести на пациента радиацията от КТ, заяви д-р Нийл Бхатачария, един от авторите на указанията на AAO-HNSF и доцент по отология и ларингология в Харвардското медицинско училище. „Ако обхвана и видя малки полипи или гной в носа, не е необходимо да поръчвам CT сканиране. Знам, че пациентът има хроничен синузит, така че ще започна да лекувам агресивно. Не винаги трябва да поръчвате тест за златен стандарт “, каза той. Способността за потенциално избягване на CT сканиране е важна предвид неотдавнашните опасения относно ефектите от кумулативното облъчване от медицински изображения.

Изследване, публикувано от д-р Bhattacharyya и негов колега през юли 2010 г. по Отоларингология - хирургия на главата и шията, установи, че назалната ендоскопия подобрява диагностичната точност на хроничния синузит. Съотношението на шансовете за истинска диагноза хроничен синузит сред 202-те възрастни пациенти в проучването се е подобрило от 1,1 с използване на CT до 4,6 (95% CI, 2,3 до 9,2) с използване на ендоскопия. Д-р Bhattacharyya каза, че ендоскопията трябва да бъде подчертана като инструмент за ранна диагностика и че CT може да бъде запазена за пациенти, които не са се повлияли от лечението.