Хитоши Ивата

1 Катедра по спешна и обща вътрешна медицина, Медицински факултет на Университета Фуджита, Япония

кетоацидоза

Seiichiro Tsuzuki

1 Катедра по спешна и обща вътрешна медицина, Медицински факултет на Университета Фуджита, Япония

Мицунага Ивата

1 Катедра по спешна и обща вътрешна медицина, Медицински факултет на Университета Фуджита, Япония

Терухико Терасава

1 Катедра по спешна и обща вътрешна медицина, Медицински факултет на Университета Фуджита, Япония

Резюме

Строгото ограничаване на въглехидратите може да предизвика симптоматична кетоацидоза. Тук съобщаваме за 76-годишна жена с деменция, която е развила кетоацидоза след 1 месец ненормално хранително поведение, включващо избирателно ядене на пържола от хамбургер (изчислено въглехидрати = 12,7 g/ден). Лабораторните тестове показаха метаболитна ацидоза с висока анионна междина с повишени нива на кетон в кръвта. Тя беше успешно лекувана с интравенозни течности, последвани от орален прием на редовна диета. Тя остана без рецидив, след като коригира хранителните си навици. Доставчиците на здравни услуги трябва да знаят, че ненормалното хранително поведение при хора с деменция може да доведе до диета с изключително ниско съдържание на въглехидрати и да причини нетипична кетоацидоза, необяснима от диабет, тежък прием на алкохол или условия на глад.

Въведение

Диетата с ниско съдържание на въглехидрати (LCHD) е компонент на диетични програми, които ограничават съдържанието на въглехидрати, като същевременно поддържат по-голямо количество протеини и различни нива на мазнини (1). Данните сочат, че въпреки превъзходната краткосрочна ефективност на LCHD при гликемичен контрол и загуба на телесно тегло в сравнение с диетични програми, които съдържат по-високи въглехидрати, дългосрочното превъзходство на тези ефекти и безопасност остава несигурно при пациенти с диабет тип 2 (2 ). Напоследък няколко доклада описват потенциално животозастрашаваща кетоацидоза при хора на LCHD (3-7). Тук съобщаваме за деменция на възрастна жена, която е развила кетоацидоза поради LCHD, което най-вероятно е резултат от ненормално хранително поведение, свързано с деменция.

Доклад за случая

Този доклад за случая следва указанията на CARE (8) и от пациента е получено информирано съгласие за публикуване на този доклад. Според нашата институционална политика за доклади от случаи не се изисква одобрение на институционалния съвет за преглед.

76-годишна пенсионирана японка беше доведена в спешното ни отделение (ED) поради загуба на съзнание за пет минути по време на упражнение в седнало положение в дневен център. Наблюдателите не забелязаха типичните прояви на вазовагален синкоп, като уриниране или дефекация преди загуба на съзнание или епилептична атака. Освен това пациентът отрича да е имал гадене или повръщане. Имала е анамнеза за хипертония и диабет, индуцирани от кортикостероиди, които е използвала за контролиране на идиопатичната тромбоцитопения. Тя е поддържала стабилни нива на гликиран хемоглобин (диапазон, 6.0-6.8%), като е спазвала диетична програма според указанията на нейните диетолози (данните не са налични поради недостатъчна информация) в продължение на повече от 15 години след спиране на кортикостероидите; въпреки това, тя постоянно е приемала антихипертензивни лекарства. През двата месеца преди представянето си тя спря да приема каквито и да било лекарства, включително антихипертензивни средства. Не са предписани нови перорални антидиабетни средства, инсулин или антипсихотици. Тя също отрече приема на тютюн и алкохол.

През двете години преди нейното представяне пациентът постепенно се оттегли, избягва социални ситуации и не може да поддържа спалнята си подредена. Нейният първичен лекар я насочва към психиатър, който й поставя диагноза с деменция с умерено когнитивно увреждане (16 точки от ревизираната скала за деменция на Hasegawa; не е посочен подтип на деменция), съжителстваща с депресия. Оттогава тя беше селективна с храната си и за предпочитане беше консумирала хамбургерска пържола по време на обичайното хранене. Тя е загубила 12 кг през последните 9 месеца. Приблизително един месец преди представянето, нейното селективно хранително поведение се е влошило; у дома тя почти не яде друга храна, освен хамбургерска пържола. Според дъщеря й тя неволно е яла ежедневния обяд, който се осигурявал в дневния център само веднъж седмично. В деня преди приемането й се предполага, че е изяла само 5 самоприготвени, микровълнови, замразени пържоли от хамбургер (приблизително 500 g, съответстващи на приблизително 750 kcal), както е бил обичайният й навик, според доклада на дъщеря й.

В ED пациентът е бил нащрек и ориентиран; нейните жизнени показатели са стабилни, с изключение на тахикардия, с телесна температура 36,0 ℃, пулс 100 удара в минута, дихателна честота 15 вдишвания в минута, насищане с кислород 99% при стаен въздух и кръвно налягане 106/94 mmHg. Индексът на телесната й маса е 22,8 kg/m 2. Други констатации за физически преглед, включително тези от неврологичен преглед, бяха незабележими. Тестът на Schellong до леглото предполага ортостатична хипотония.

Основните лабораторни тестове при ED показаха лека полицитемия (хемоглобин 15,6 mg/dL) и повишен азот на урея в кръвта (26,3 mg/dL), което предполага дехидратация. Други анормални находки включват лека левкоцитоза (брой на белите кръвни клетки 12 500/μL), леко повишен L-лактат в кръвта (27,2 mg/dL), 3+ уринарни кетони и лека ацидемия (рН 7,28) с висока анионна разлика (оценена при 27,3 mEq/L) метаболитна ацидоза при анализ на артериална кръв. Нивото на глюкозата в кръвта й е нормално (93 mg/dL). Пълният списък на лабораторните находки е представен в таблица 1. Рентгеновото изображение на гръдния кош не е забележително и електрокардиографията не е показателна нито за аритмия, нито за исхемична болест на сърцето. Компютърната томография (КТ) на главата не беше забележителна, с изключение на лека мозъчна атрофия в челните и слепоочните дялове. КТ на гръдния кош и корема без контраст не разкрива животозастрашаващи сърдечно-съдови лезии или източници на инфекция, които биха могли да причинят сепсис и последваща лактатна ацидоза. Допълнителен анализ на кръвта разкрива повишени нива на кетони, включително ацетоацетат и β-хидроксибутират (Таблица 1). Липсват автоантитела срещу глутаминова киселина срещу декарбоксилаза и нивото на С-пептида е леко повишено (2,99 ng/ml).

маса 1.

Лабораторни открития при възрастна жена с деменция с кетоацидоза, предизвикана от диета с ниско съдържание на въглехидрати.

Пълна кръвна картина Хемоглобин А1с5,9 (3,1–6,0)%
бели кръвни телца12 500 (3 200–8 500)/ μLГлюкоза93 (70–109)mg/dL
червени кръвни телца533 (380–500)10 4/μLL-лактат27,2 (4–16)mg/dL
Хемоглобин15,7 (11,5–15,0)g/dLИнсулин20,5 (5,0–10,0)μU/mL
Тромбоцит23,4 (13,0–34,9)10 4/μLС-пептид2,99 (0,67–2,48)ng/mL
Глутаминова киселина декарбоксилазни автоантитела Таблица 2), която е под референтната стойност за възрастни японски жени (188-244 g/ден) (10) и по този начин отговаря на критерия за много нисковъглехидратна кетогенна диета (20-50 g/ден или Таблица 3) (3-7). Подобно на симптомите на диабетна кетоацидоза, гаденето и повръщането са два от най-честите симптоми, които се развиват в рамките на три дни до няколко месеца след започване на LCHD. Нивата на глюкозата варират и ацидемията обикновено е само лека до умерена по тежест. В случаите с хипергликемия са изпълнени и диагностичните критерии за диабетна кетоацидоза (11, 12). Инсулинова терапия се добавя само когато пациентите са били хипергликемични. Отговорът на интравенозната терапия с течности обикновено беше добър и симптомите изглежда бързо отзвучават. Не са докладвани рецидиви след прекратяване на режимите на LCHD. Важно е обаче да се отбележи, че продължителността на проследяването в тези доклади беше относително кратка. Нашият случай обикновено има същите констатации и клиничен ход като тези, съобщени по-рано, с изключение на клиничната проява на синкоп и липсата на типични симптоми на гадене и повръщане.

Таблица 3.

Клинични характеристики на публикувани доклади за случаи на кетоацидоза, свързани с диета с ниско съдържание на въглехидрати *.

Дело (справка) (3) † (4) (5) (6) (7)
ДържаваСъединени щатиСъединени щатиСъединени щатиСъединени щатиШвеция
Възраст, години5140304232
СексЖенски полЖенски полМъжки полЖенски полЖенски пол
Етническа принадлежностБялБялКавказкиИранскиБял
Индекс на телесна маса, kg/m 2 [загуба на тегло, kg (продължителност, седмици)]21,7 [13,6 (ND)]41,6 [9 (4)]27,1 [7,3 (3)]25,6 (ND)ND [4 (1.4)]
Съпътстващи заболяванияND ‡ NDНито единНито единНито един
ЛекарстваНито единNDНито единНито единОт време на време ацетаминофен
Прием на алкохолНито единНито единОт време на време || Нито единНито един
Въглехидрати, g/ден § 150ND
Остро лечение (краткосрочен резултат)IV течности и инсулин (ремисия)5% декстроза и 150 mmol/L натриев бикарбонат (ремисия за 4 дни)Изотоничен физиологичен разтвор и инсулин (ремисия за 1 ден)Нормален физиологичен разтвор с фосфорен заместител и антиеметици (ремисия за 2 дни)10% глюкоза и витамин В (ремисия за 3 дни)
Дългосрочен резултатНяма повече епизоди след нормален прием на въглехидратиNDНяма епизоди в продължение на 2 години след нормален прием на въглехидратиNDПълно възстановяване при прекратяване на LCHD на 1 месец

* Търсихме PubMed от самото начало до 31 октомври 2016 г., използвайки „ниско съдържание на въглехидрати“ и „кетоацидоза“ като термини за търсене на свободен текст. Също така търсихме в Ichushi-Web (Японска база данни на обществото за медицински абстракти), използвайки термините „кетоацидоза“, „въглехидрати“, „ограничаване на въглехидратите“ и „ниско съдържание на въглехидрати“ на японски. Търсенето беше допълнено с проверка на референтните списъци на съответните доклади и на заглавията и резюметата на всички статии, които цитират поне една от включените публикации, използвайки функцията за проследяване на цитиранията на Google Scholar. Допускат се само доклади от случаи, в които изрично са описани специфични диетични програми, при които е бил използван нисък прием на въглехидрати, и тези с количествени данни за дневния прием на въглехидрати.

† Съобщени са четири епизода през четиригодишния период на нисковъглехидратна диета.

‡ Чернодробна стеатоза е разкрита чрез компютърна томография при постъпване.

§ Започвайки от 20-25 g/ден въглехидрати.

|| Приблизително 17 g/ден етанол са консумирани в деня преди появата на симптомите.

¶ Няма данни за дневния прием на въглехидрати.

BHB: β-хидроксибутират, IV: интравенозно, LCHD: диета с ниско съдържание на въглехидрати, ND: няма данни, NL: нормално, N/V: гадене и повръщане

В обобщение, строгото ограничаване на въглехидратите, не само като част от програмите за диетична терапия, но и като следствие от ненормално хранително поведение, може да предизвика кетоацидоза. Доставчиците на здравни услуги трябва да са наясно, че ненормалното хранително поведение при хора с деменция може да доведе до екстремни LCHD, което води до нетипична кетоацидоза, необяснима от диабет, тежък прием на алкохол или типични условия на глад.

Авторите заявяват, че нямат конфликт на интереси (COI).

Признание

Благодарим на д-р Сатоми Кобаяши за оценката на приема на хранителни вещества в този случай.