Осветяващо изкуството на медицината

Етиката на болничната кафетерия

Д-р Ашби, д-р Бенет и д-р Морган са членове на борда на болницата, които се събраха, за да обсъдят предложената нова политика за обновяване на кафенето и стационарните диетични предложения. Членовете на борда изразиха много мнения по този въпрос и лекарите го обсъдиха горещо.

кафене

Заставайки да се обърне към борда, д-р Ашби каза на шега: „Уважаеми колеги, аз вярвам, че е просто неетично да обслужваме семействата и посетителите на пациентите и членовете на нашия персонал нездравословната храна, която в момента се продава в тази институция. Нашата отговорност като организация за насърчаване на здравето е да насърчаваме всички аспекти на здравето. Болницата е модел за подражание за нашите посетители и персонал и ние трябва да зададем стандарти за високо качество, когато става въпрос за нашите хранителни предложения. “

До подиума беше д-р Бенет. „Макар да съм съгласен с д-р Ашби, че искаме да насърчаваме здравето, казва д-р Бенет,„ Когато става въпрос за това, отговорността на всеки човек е да направи своя избор на храна. Основната ни отговорност като представители на болницата не е да променяме индивидуалното поведение, а да обслужваме населението с ниски доходи в нашата общност - и за това трябва да осигурим фискалното бъдеще на нашата институция. Настоящият ни доставчик на храни е единствената възможност, която прави това възможно. За да поддържаме както фискалната си отговорност, така и задължението си да образоваме обществеността по здравословни проблеми, бихме могли да публикуваме съставките, калориите и хранителното съдържание като количеството мазнини, холестерол и натрий в предложенията на кафенето и след това да го оставим на посетителите и персонала да направят свой собствен избор. "

Д-р Морган каза: „Макар да мисля, че д-р Ашби и д-р Бенет изтъкват валидни точки и имат някои решения, които бихме могли да обмислим, не бива да забравяме, че като голяма болница вземаме решения относно храната, сервирана в нашето кафене, засяга не само здравето на пациентите, техните посетители и служители, но и по-широката общност, обществото и околната среда. "

Коментар

Преди да разгледаме етиката, свързана с предложенията на кафетерията на болница, може да е полезно да разгледаме мисията на болницата по-широко. Традиционно болниците се занимават с лечение на остри заболявания и имат финансови стимули да поддържат леглата пълни. Сега те също управляват хронични заболявания и имат финансови стимули, за да поддържат пациентите добре. Днес болниците имат стимули за предотвратяване на реадмисии и по-общо за насърчаване на благосъстоянието на обществото и общественото здраве. Като големи работодатели болниците инвестират в поддържане на здравето на своите работници, а като учебни заведения те инвестират в предаване на уроци по уелнес на своите студенти и клиницисти в обучение.

Превенцията е основен акцент в работата на повечето болници. Като се има предвид, че много водещи причини за предотвратимо заболяване и преждевременна смърт в САЩ - затлъстяването, диабетът, сърдечните заболявания, ракът - са свързани с диетата, логично е болниците да имат дял в осигуряването на здравословна храна. Това помага на болницата да изпълни мисията си за предотвратяване на болести и насърчаване на здравето и здравето, както чрез изпращане на съобщение за правилното хранене, така и чрез подхранване на пациенти, студенти, доброволци, персонал, посетители и други.

Финансови съображения и мисия

За да изпълни мисията си, болницата трябва да остане финансово платежоспособна. Както отбелязва д-р Бенет, основната грижа е да се осигури фискалното бъдеще на институцията. Независимо дали болницата е с нестопанска цел или с нестопанска цел, нейното фискално бъдеще зависи от цялостния баланс на приходите спрямо разходите и в идеалния случай всяка от услугите, които предоставя, трябва да бъде „на черното“. Кафетерийното обслужване не е изключение.

Ако обаче болничната кафетерия постигне рентабилност чрез продажба на артикули, които насърчават лоши хранителни навици и лошо здраве, възниква конфликт между тази бизнес практика и по-широката мисия на болницата. Разбира се, болницата може да генерира ценни приходи, като продава произволен брой продукти, които са вредни за здравето (напр. Цигари). Но продажбата на такива продукти би противоречила на здравословната мисия и генерираните приходи не биха могли да бъдат компенсирани. Компенсациите от продажба на храни, които очевидно увреждат човешкото здраве, също биха могли да бъдат защитени. Съгласни сме с д-р Ашби, че обслужването на категорично нездравословни хранителни продукти на пациенти, посетители и персонал е просто неетично.

Индивидуален избор и патернализъм

Д-р Бенет може да твърди, че не е отговорност на болницата да променя индивидуалното поведение. Ние не сме съгласни. Насърчаването на здравето и предотвратяването на болести в ерата на хроничните заболявания е част от мисията на болницата и тази мисия може да бъде постигната само чрез промяна в поведението. Безсмисленото поведение е основната причина за хроничните заболявания, а лошата диета е (може би само след употребата на тютюн) главен сред тях [1, 2]. Точно както лекарите (произлиза от лат docere, „Да преподават“) са отговорни за обучението на отделни пациенти за добри хранителни практики, така че болничните системи, за които работят, са отговорни за насърчаване на диетичните промени в по-широките общности. Ако направят друго, това би подкопало усилията на техните лекари.

Съгласни сме с д-р Ашби, че болницата е пример за подражание както за посетителите, така и за персонала, който трябва да постави висококачествени стандарти, що се отнася до хранителните предложения. Обслужването с храни е особено обърнато навън; това е продължение и символ на връзката на болницата с по-широката общност и предоставените храни трябва да съответстват на хранителните съвети на клиницистите. Пациентите вероятно ще тълкуват това, което болниците служат като „здравословно“. Например едно проучване показа, че семействата, посещаващи болница с McDonald’s в нея, са два пъти по-склонни от тези, които посещават болница без McDonald’s, да смятат, че McDonald’s е здрав [3].

Без оглед на храните, които болниците обслужват, д-р Бенет твърди, че хората са отговорни за избора, който оказва влияние върху тяхното здраве. Съгласни сме, че индивидуалната отговорност е важна. Но много избори за храна заобикалят съзнателното обмисляне; те са силно повлияни от средата, в която се прави избор [4]. По този начин ние вярваме, че етичната отговорност на болницата е да направим избора за насърчаване на здравето лесен избор. Болниците нямат задължение да предоставят окончателно нездравословни храни и има етичен проблем с това. Хората, които не могат да задоволят своите хранителни предпочитания в болничните кафенета, могат да изберат да ядат другаде, или да носят храна от вкъщи, или да поръчват. Но болничните кафетерии трябва да работят, за да обезсърчат яденето на нездравословна храна. Кафенетата в болниците трябва да се възползват от присъщото им удобство и да популяризират своите здравословни възможности пред нездравословни опции, предлагани другаде (за благото на долната линия на институцията и здравето на пациентите, посетителите, студентите, доброволците и персонала).

Местна и глобална отговорност

Обкръжаващите общности също биха могли да се възползват, тъй като политиките на кафенетата могат да достигнат до по-широкия свят със съобщения за това какво прави и какво не насърчава здравето [4, 5]. Например болниците могат да разпознават местни ресторанти, които предлагат и популяризират питателна храна [5]. Това може да трансформира предлаганата храна в близост до голям медицински център. Болничната политика също може да изпрати съобщение до общността. С пушенето именно болниците започнаха движението за забрана на тютюнопушенето на обществени места [5]. На арената на храните, Медицинският център Монтефиоре в Ню Йорк наскоро забрани подсладените със захар напитки в кафенетата във всичките си кампуси [6], изпращайки много ясно послание към Ню Йорк и нацията като цяло, че подобни напитки не са здравословни.

Освен разпространението на послания за добро хранене, както надлежно отбелязва д-р Морган, болницата трябва да гарантира, че нейните предложения са полезни не само за онези, които обслужва директно, но и за нашата планета и нейните жители като цяло.

Извършването на етичното в глобален смисъл - с грижа за хората, животните и планетата - може също да помогне на една организация да изпълни най-добре своята местна мисия [7]. Например за болничната кафетерия изборът на млечни продукти, произведени без антибиотици, за стимулиране на растежа е по-добър за животните и може да намали проблема с възникващите инфекции с мултирезистентни бактерии за местните болнични пациенти [8]. Изборът на регионално отглеждана храна може да подпомогне местните фермери и икономики, като подобри стандарта на живот и здравето на местните пациентски общности [9]. Осигуряването на говеждо месо от крави, пасати на растителност, за разлика от тези, хранени с неестествени смеси от царевица, антибиотици и карантии, служи за хуманно отношение към животните и околната среда и може да подобри хранителните качества и безопасността на храната за потребителите на кафенето [10]. И все пак дори отговорно отглежданото говеждо месо може да допринесе повече за емисиите на парникови газове, отколкото други източници на протеини като птици и риба (които от своя страна допринасят повече за парниковите газове, отколкото леща, ядки, боб или зърнени храни) [11]. По този начин изборът на меню може да окаже влияние върху здравето на хората, животните и околната среда и в идеалния случай болницата би направила това, което е етично за всички.

Идеализъм срещу прагматизъм

От практическа гледна точка, присъщата точка на придържане към аргументите по-горе е, че понятията „здравословни“ и „нездравословни“ храни не са абсолютни, а относителни, контекстуални, дискусионни и постоянно еволюиращи. Дори в рамките на хранителната общност има разногласия относно това как да се категоризират различни храни [12]. 100% плодови сокове здравословни ли са [13, 14]? Плодове ли са [15]? Яйца [16]? Червено месо [10]? Какво ще кажете за хранителни съставки като натрий [17]? Холестерол [16]? Има ли значение „биологичното“ или начинът, по който храните се произвеждат по-общо [10]?

В идеалния свят болницата ще се съсредоточи върху осигуряването на храни, които насърчават здравето. От практическа гледна точка не е ясно, че „насърчаване на здравето” е възможно да се дефинира точно, камо ли да е възможно болниците да предоставят изключително. Може би фокусирането върху цели, минимално преработени храни, произведени с екологично чисти средства, е начало; храни, които подхранват индивиди, общности и екосистеми. Разбира се, съгласието относно това кои храни може да варира.

Може да е по-лесно да се определи кои храни са нездравословни и болничните кафетерии да се фокусират върху това да не се предлагат [5]. Например, вероятно има широко съгласие, че силно преработените храни не са здравословни. Бонбони и газирани напитки, чипс и пържени картофи, рафинирани зърнени храни и сушени и консервирани меса дават някои примери. И все пак дори тези храни може да не представляват толкова голям риск за здравето на човек, колкото продукт като цигарата. Ако го направиха (и доказателствата се появяват в това отношение), очевидно би било неетично болничните кафетерии да продават тези храни или да сключват договори с вериги за бързо хранене, чиито основни предложения са такива храни.

Текущата реалност и къде да отида от тук

За съжаление понастоящем в болниците има изобилие от храни, за които се смята, че са нездравословни, а значителен брой болници имат вериги за бързо хранене, които работят в своите кафенета [18]. Неотдавнашно проучване в детските болници в Калифорния оцени болничните кафетерии по „здравословна” скала от 0 до 37, където 0 беше най-малко здравословно, а 37 беше възможно най-здравословното; средният резултат е 19 [19]. Проучването в Калифорния не отчита общественото или екологичното въздействие на храната. Както беше обсъдено по-горе, тези въздействия може да е подходящо да бъдат включени в обща рейтингова скала за „здравословно състояние“.

Такъв мащаб, приложен към отделните храни, може да бъде един от начините за болниците да продължат напред. Тоест, докато не се постигне широк консенсус относно това кои храни са категорично здравословни или не, болниците неизбежно ще трябва да предоставят комбинация от „по-здравословни“ и донякъде „по-малко здравословни“ храни и да се опитват да правят разлика между тях. Рейтинговата скала може да помогне за тази цел и да позволи на болниците да насърчават консумацията на „по-здравословни“ пред „по-малко здравословни“ храни. Подобна рейтингова скала е вариация на предложението на д-р Бенет за етикетиране (т.е. „публикуване на съставките, калориите и хранителното съдържание“), което би било друга възможност. Други опции включват селективни надписи (напр., Популяризиране само на „по-здравословни“ артикули) [20], корекции на цените (таксуване повече за „по-здравословни“ артикули, по-малко за „по-здравословни“ артикули) [21], модификации на порции (правейки „по-малко- здравословни ”артикули, налични само в малки количества) [5] и промени в продуктовото разположение (напр. позициониране на„ по-малко здравословни “артикули по-далеч от мястото на покупката [22]). Например в болничната кафетерия на UCLA простото поставяне на плодове до касата и по-отдалечените бисквитки доведе до увеличаване на покупките на плодове и намаляване на покупките на бисквитки (непубликувани данни).

Дали бисквитките съставят списъка с „по-малко здравословни“ храни, които една болница е готова да предостави въз основа на мисията си, ще бъде предмет на дебат. Независимо от това, всички горепосочени стратегии използват това, което икономистите наричат асиметричен патернализъм [23], побутване на хората към по-здравословно поведение, без да се ограничава свободата на избор. Подобни стратегии могат да позволят на болниците да поддържат етична почтеност, докато се опитват да се ориентират в сивите зони между избор и отговорност.

Прочетете още

Препратки

  1. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Корекция: действителни причини за смърт в САЩ, 2000. JAMA. 2005; 293 (3): 293-294.

Sahud HB, Binns HJ, Meadow WL, Tanz RR. Маркетинг на бърза храна: въздействие на ресторантите за бързо хранене в детските болници. Педиатрия.2006; 118 (6): 2290-2297. http://pediatrics.aappublications.org/content/118/6/2290.long. Достъп до 18 март 2013 г.

Коен DA. Затлъстяването и изградената среда: промените в екологичните сигнали причиняват енергиен дисбаланс. Int J Obes (Лонд). 2008; 32 (Suppl 7): S137-S142.

Президентът на Монтефиоре се присъединява към кмета Блумбърг, за да подчертае опустошителното въздействие на затлъстяването върху здравето [съобщение за новини]. Ню Йорк, Ню Йорк: Медицински център Монтефиоре; 5 юни 2012 г. http://www.montefiore.org/body.cfm?id=1738&action=detail&ref=454. Достъп до 18 март 2013 г.

Барет М.А., Стивън А. Ософски. Едно здраве: Взаимозависимостта на хората, другите видове и планетата. В: Katz DL, Wild DMG, Elmore JG, Lucan SC, eds. Епидемиология, биостатистика, превантивна медицина и обществено здраве на Jekel. 4-то изд. Филаделфия, Пенсилвания: Elsevier; 2013.

Wallinga D. Невидимата епидемия: дава глас на безликите жертви на прекомерна употреба на антибиотици, Помислете напредИнститут за земеделие и търговска политика. 14 септември 2012 г. http://www.iatp.org/blog/201209/the-invisible-epidemic-giving-voice-to-the-faceless-victims-of-antibiotic-overuse. Достъп до 18 март 2013 г.

Berkenkamp J, Wenzel B. Всички на масата: местни храни и законопроект за фермата. Помислете напредИнститут за земеделие и търговска политика. 28 март 2012 г. http://www.iatp.org/documents/everyone-at-the-table-local-foods-and-the-farm-bill. Достъп до 18 март 2013 г.

Лукан SC. Че е червено? Или с какво е хранено/как е отглеждано? Рискът от месо. Am J Clin Nutr. 2012; 96 (2): 446.

Работна група по околна среда. Ръководство за месоядци за изменение на климата + здраве. http://www.ewg.org/meateatersguide/at-a-glance-brochure/. Достъп до 3 януари 2012 г.

Лукан SC. Пациентите ядат храна, а не категории храни или съставни части. Am Fam Лекар. 2011; 83 (2): 107-108.

Nicklas T, Kleinman RE, O’Neil CE. Като се вземат предвид научните доказателства, показващи ползите от 100% плодов сок. Am J Обществено здраве.2012; 102 (12): e4.

Лукан SC. Консумацията на плодове и зеленчуци може да не е недостатъчна. Am J Обществено здраве. 2012; 102 (10): e3.

Лукан SC. Опитът за намаляване на приема на натрий може да навреди и да отвлече вниманието на по-голям враг. Am J Обществено здраве. 2012; 103 (2): e3.

Цитат

Хората и събитията в този случай са измислени. Приликата с реални събития или с имена на хора, живи или мъртви, е напълно случайна. Гледните точки, изразени на този сайт, са на авторите и не отразяват непременно възгледите и политиките на AMA.

Информация за автора

Ленард И. Лесър, д-р, MSHS е изследователски лекар в Изследователския институт на медицинската фондация Пало Алто в Калифорния. Той е практикуващ семеен лекар и бивш клиничен стипендиант на фондация „Робърт Ууд Джонсън“. Изследванията на д-р Лесер се фокусират върху това как маркетинга на храни влияе върху това, което хората ядат.

Шон К. Лукан, доктор по медицина, MPH, MS е изследовател в областта на общественото здраве в Медицинския колеж Алберт Айнщайн/Медицински център Монтефиоре, практикуващ семеен лекар в Бронкс и бивш клиничен стипендиант на Фондация Робърт Ууд Джонсън. Изследването на д-р Лукан се фокусира върху това как различните аспекти на градската хранителна среда могат да повлияят на това, което хората ядат и какви са последиците за затлъстяването и хроничните заболявания, особено в общностите с ниски доходи и малцинствата.

Художествена галерия

Каним да изпратите визуални медии, които изследват етичните измерения на здравето.