Диария, коремна болка и метеоризъм след поглъщане на мляко или продукти, съдържащи мляко, са чести оплаквания в педиатричните практики. Педиатърът трябва да е наясно с лечението на непоносимост към лактоза, за да помогне за разумно изготвяне и планиране.

лактоза

Диария, коремна болка и метеоризъм след поглъщане на мляко или продукти, съдържащи мляко, са чести оплаквания в педиатричните практики. Педиатърът трябва да е наясно с лечението на непоносимост към лактоза, за да помогне за разумно преработване и планиране. Освен това решенията на родителите относно приема и избягването на млечни продукти оказват влияние не само върху приема на калций и витамин D от деца, но и върху други хранителни избори, като прием на протеинови мазнини.

Патофизиология на непоносимост към лактоза

Важно е педиатърът да разбере клиничния спектър на проблемите с лактозата. 1,2 Обикновено честотата на синдрома е по-ниска при по-малките деца и започва да се увеличава около училищната възраст. Следните определения са важни за разбирането на педиатъра: 2

· Намалена лактазна недостатъчност лактазна ензимна активност в чревната граница на четката.

· Лактозна малабсорбция-неспособност за абсорбиране на лактоза в тънките черва.

· Клиничен синдром на непоносимост към лактоза в резултат на малабсорбция.

Приемът на лактоза обикновено е най-висок през ранна детска възраст и след това намалява с възрастта. Около 25% от лактозата се абсорбира в тънките черва чрез хидролиза с чревна лактаза. В дебелото черво остатъкът от неабсорбираната лактоза се превръща в късоверижни мастни киселини и водород от бактериалната флора, за да може да се абсорбира. При някои хора определена степен на лактазен дефицит може да бъде медиирана от този процес на преобразуване. 2,3

Етиология

Точното разпространение на лактозна непоносимост не може да бъде определено, но е по-често сред някои педиатрични популации, като тези с повтарящи се коремни болки. 4,5

Етническата принадлежност оказва значително влияние върху риска със световна честота, варираща от 5% до близо 100%. Европейските и белите американци имат най-ниска честота. Афро-американците, испанците, американците от Азия и индианците имат по-висока честота, но не толкова висока, колкото се наблюдава в части от Азия и Южна Америка. 6 Това генетично намаляване на лактазната ензимна активност е основен проблем с лактозната малабсорбция и е най-често в средата на детството. 7 Вроденият дефицит на лактаза, който също е причина за първична лактозна малабсорбция, е рядко автозомно-рецесивно разстройство.

Малабсорбцията на лактоза също може да възникне вторично в сравнение с други стомашно-чревни процеси като бактериален свръхрастеж, чревна инфекция (напр. Ротавирус, Giardia и други паразити) или възпалителни процеси като цьолиакия, болест на Crohn и имунни ентеропатии. 2

Клинични симптоми

Симптомите могат да бъдат силно променливи при отделните пациенти (Таблица 2,6-8). Децата с по-бързо преминаване през дебелото черво може да имат по-голяма вероятност да развият по-значими симптоми. 9 По същия начин, храните, които намаляват времето за изпразване на стомаха (например кисело мляко), могат да намалят симптомите на непоносимост към лактоза. 2 Има и малка група пациенти, които демонстрират малабсорбция на лактоза, но не проявяват никакви симптоми. 10

Диагноза

Педиатрите прилагат разнообразен подход към диагностиката на непоносимост към лактоза. Много педиатри поставят предполагаема диагноза само на базата на анамнеза с наличие на симптоми при поглъщане на лактозни продукти. Диагнозата често се подкрепя от разрешаването на симптомите с избягване и рецидив при лактоза. Насоките от 2006 г. на Американската академия по педиатрия (AAP) заявяват, че строго двуседмично изпитване без лактоза с разрешаване на симптомите и рецидиви при повторно въвеждане е достатъчно за диагностициране. 2

Понякога се предпочитат по-обективни мерки, а други показания за тестване могат да включват:

· Желание да се избягват диети с ограничено количество лактоза.

· Пациенти, при които диагнозата може клинично да изглежда като непоносимост към лактоза, но пациентът е с нисък риск въз основа на етническа принадлежност.

· Пациенти с необясними или тежки симптоми.

· Пациенти, при които педиатърът подозира непоносимост към лактоза, но пациентът не подобрява диетата без лактоза.

Лактозен водороден тест за дишане

Това е прост, неинвазивен тест, при който пациентът получава натоварване с лактоза и дишането се измерва за водород на всеки 15 до 30 минути в продължение на до 3 часа. Тестът търси повишени нива на водород, които обикновено достигат пикове след 90 до 120 минути след натоварването. При 78% и 98%, съответно, чувствителността и специфичността превъзхождат теста за абсорбция. 11 Счита се за най-надеждния и рентабилен тест за диагностициране на лактозна малабсорбция. 12 Този тест до голяма степен замени теста за толерантност към лактоза, ако е необходимо тестване.

Тестът е отбелязан като по-надежден само от историята, тъй като пациентите мислят, че имат непоносимост към лактоза и се оказват не, и обратно. 2

Последните антибиотици, диети с високо съдържание на фибри, свръхрастеж на тънкочревни бактерии, нарушения на чревната подвижност и липса на водородни бактерии в червата могат да доведат до фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати. 2

Постпрандиалната хипогликемия се счита за противопоказание. Въпреки че са необичайни, мигрена, спазми в стомаха, пристъпи на паника, световъртеж и алергични реакции са съобщени като неблагоприятни ефекти от тестването и всеки, който извършва тези тестове, трябва да бъде готов да се справи с тях. 12

Тест за толерантност към лактоза

В този по-инвазивен тест на децата се прилага лактозен товар (2 g/kg). Нивата на кръвната глюкоза се наблюдават на 0, 60 и 120 минути. Развитието на симптоми с повишена кръвна захар от 20 mg/dL е диагностично. При възрастни популации чувствителността и специфичността се отчитат съответно 75% и 96%. 13 Като цяло тестът за толерантност към лактоза вече не се счита за подходящ за клиничната практика. 6

Други тестове

Предлагат се също биопсия на тънките черва и генетични тестове. Рядко се правят биопсии на тънките черва поради наличието на чувствителните и специфични неинвазивни тестове, споменати по-горе. По същия начин генетичните тестове за малабсорбция рядко се извършват поради разходи.

Отхвърляне на други причини

Тъй като симптомите на непоносимост към лактоза са неясни, децата трябва да бъдат оценени за вторични причини, включително:

· Инфекциозни (например, Giardia);

· Възпалително заболяване на червата като болест на Crohn; и

· Недоносеност/дефицит на лактаза в развитието.

Поглъщането на големи количества сорбитол или други прости въглехидрати може да доведе до осмотична диария и симптоми, подобни на непоносимост към лактоза. При по-възрастните юноши педиатърът може да се наложи да обмисли и скрито използване на слабително. И накрая, педиатърът трябва да помисли за алергия към краве мляко при пациенти, които продължават симптомите след ограничаване на лактозата.

Управление

Педиатърът разполага с няколко средства за справяне с непоносимостта към лактоза при педиатрични пациенти.

Диетични ограничения

За повечето пациенти с непоносимост към лактоза избягването на мляко и млечни продукти води до подобряване на симптомите. Това обаче обикновено не е необходимо или препоръчително. Повечето пациенти с непоносимост към лактоза са в състояние да понасят 1 до 2 чаши мляко или еквивалента на ден без значителни симптоми. Рутинната консумация на лактоза през целия ден може да се понася по-добре от периодичното ежедневно болусване на лактоза. Пациентите могат бавно да увеличат приема след период на ограничение, за да определят прага на всеки индивид за симптомите. 8,14,15 Децата с непоносимост към мляко могат да понасят млечен шоколад, а също и кисело мляко, което често води до по-малко симптоми поради неговото полутвърдо състояние. Възрастните сирена също имат тенденция да предизвикват по-малко симптоми поради по-ниско съдържание на лактоза. 2

Педиатърът иска пациентите да поддържат максимално приема на калций и витамин D. Важно е родителите и болногледачите да бъдат обучени, че поглъщането на лактоза не води до увреждане на стомашно-чревния тракт, дори ако детето развие симптоми.

Замяна на ензими

Ако детето погълне повече от 2 чаши мляко на ден или еквивалента му, дете или юноша може да приеме един от наличните в търговската мрежа лактазни ензимни препарати, които се предлагат под формата на течност или поръсване. Според уебсайта си Lactaid може да се приема ежедневно от деца на възраст над 4 години (bit.ly/Lactaid-FAQs).

Формули без лактоза

Безлактозните формули, въпреки че се предлагат на пазара в Съединените щати, обикновено не са необходими, тъй като остава достатъчно ензимна активност, за да се запази храносмилането и усвояването. Формулите без лактоза не са демонстрирали предимство по отношение на растежа, развитието или поведенческите проблеми като колики. 2 Ако е необходимо, се предлага мляко без лактоза или намалено за деца на възраст над 1 година, а Специалната допълнителна хранителна програма за жени, кърмачета и деца (WIC) ще предостави ваучери, когато е необходимо.

Поддържане на приема на калций и витамин D

Педиатърът трябва да предупреди родителите срещу диети без лактоза, тъй като тази практика е свързана с по-ниска абсорбция на калций и потенциални проблеми с костната минерализация.

Педиатърът трябва да насърчава приема на богати на калций храни и да обмисли добавки с калций (течен калциев глюконат за по-малки деца и калциев карбонат за по-големи деца), ако това не е възможно. Трябва да се следи състоянието на витамин D и приемът да се замени, когато е подходящо. Диетичните консултации могат да помогнат значително на педиатъра и семейството при идентифициране и мониторинг на приема както на калций, така и на витамин D.

Заключение

Непоносимостта към лактоза е често срещан проблем в педиатричната практика. Педиатърът трябва да е наясно с практическите стратегии за диагностика и управление, както и когато трябва да се извърши допълнителна обработка, в допълнение към предотвратяването на дефицит на калций и витамин D.

1. Di Stefano M, Veneto G, Malservisi S, Strocchi A, Corazza GR. Малабсорбция на лактоза и непоносимост при възрастни хора. Scand J Gastroenterol. 2001; 36 (12): 1274-1278.

2. Хейман М.Б., Комисия по хранене. Непоносимост към лактоза при кърмачета, деца и юноши. Педиатрия. 2006; 118 (3): 1279-1286.

3. Hertzler SR, Savaiano DA. Адаптирането на дебелото черво към ежедневното хранене с лактоза при лактозни малдигестри намалява непоносимостта към лактоза. Am J Clin Nutr. 1996; 64 (2): 232-236.

4. Suchy FJ, Brannon PM, Carpenter TO, et al. Декларация на конференцията за развитие на консенсус на NIH: непоносимост към лактоза и здраве. NIH приема държавни научни изявления. 2010; 27 (2): 1-27.

5. Gijsbers CF, Kneepkens CM, Büller HA. Малабсорбция на лактоза и фруктоза при деца с повтарящи се коремни болки: резултати от двойно-сляпо тестване. Acta Paediatr. 2012; 101 (9): e411-e415.

6. Lomer MC, Parkes GC, Sanderson JD. Преглед на статия: непоносимост към лактоза в клиничната практика-митове и реалности. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 27 (2): 93-103.

7. Berni Canani R, Pezzella V, Amoroso A, Cozzolino T, Di Scala C, Passariello A. Диагностициране и лечение на непоносимост към въглехидрати при деца. Хранителни вещества. 2016; 8 (3): 157.

8. Суарес, Флорида, Савайано Д.А., Левит. Сравнение на симптомите след консумация на мляко или хидролизирано с лактоза мляко от хора със самостоятелно докладвана тежка непоносимост към лактоза. N Engl J Med. 1995; 333 (1): 1-4.

9. Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR. Динамика на чревните газове и толерантност при хората. Гастроентерология. 1998; 115 (3): 542-550.

10. Glatstein M, Reif S, Scolnik D, et al. Тест за дишане с лактоза при деца: връзка между симптомите по време на теста и резултатите от теста. Am J Ther. 17 август 2016 г. Epub преди печат.

11. Gasbarrini A, Corazza GR, Gasbarrini G, et al; 1-ва Римска работна група за консенсусно тестване на дишането с H2-дишане. Методология и показания за изследване на H2-дишане при стомашно-чревни заболявания: Римската консенсусна конференция. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 29 добавка 1: 1-49.

12. Eisenmann A, Amann A, Said M, Datta B. Прилагане и интерпретация на тестове за дишане с водород. J Breath Res. 2008; 2 (4); 046002.

13. Новодошъл AD, McGill DB, Thomas PJ, Hofmann AF. Проспективно сравнение на непреки методи за откриване на лактазен дефицит. N Engl J Med. 1975; 293 (24): 1232-1236.

14. Suarez FL, Savaiano D, Arbisi P, Levitt MD. Толерантност към ежедневното поглъщане на две чаши мляко от лица, които твърдят, че имат непоносимост към лактоза. Am J Clin Nutr. 1997; 65 (5): 1502-1506.

15. Montalto M, Curigliano V, Santoro L, et al. Управление и лечение на лактозната малабсорбция. Свят J Gastroenterol. 2006; 12 (2): 187-191.