Джеймс А. Мадура, II

1 отдел по обща хирургия, клиника Майо, Аризона, 13400 булевард East Shea, Скотсдейл, Аризона, САЩ 85259

Джон К. ДиБейз

2 Отдел по гастроентерология, клиника Mayo, Аризона, 13400 East Shea Boulevard, Скотсдейл, Аризона, САЩ 85259

Резюме

Въведение

Затлъстяването е проблем с епидемични размери в много развити страни и става все по-голямо безпокойство в развиващите се страни, които в исторически план са се справяли с тежестта на недохранването [1]. Затлъстяването е основен здравословен проблем поради своите сериозни последици за здравето, повишен риск от смъртност и свързани социални, психологически и икономически разходи. Понастоящем бариатричната хирургия е единственото налично лечение за болестно затлъстяване, което постоянно постига и поддържа значителна загуба на тегло, намалява честотата и тежестта на свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания и подобрява цялостното качество на живот и оцеляване [2].

Бариатричните операции се извършват рядко до въвеждането на лапароскопска технология в бариатричните операции в средата на 90-те години [7-9]. Лапароскопията позволява извършването на операция чрез малки разрези, свеждайки до минимум болката и усложненията на раната, свързани с традиционните отворени интервенции. Съразмерно с нарастващата епидемия от затлъстяване, обнародването на насоки относно подбора на пациентите и все по-широкото използване на лапароскопия, беше поставен етап за дълбоко нарастване на скоростта на извършване на бариатрични операции, както е документирано от увеличението от 13 000 процедури през 1998 г. на повече 220 000 до 2008 г. За съжаление сравняването на успеха и усложненията на съвременните бариатрични операции е трудно, отчасти защото има няколко директни перспективни сравнения, противоречия относно това как най-добре да се измерват резултатите, включително успех и непоследователно наблюдение на хранителни и други усложнения.

Съвременни бариатрични операции

Лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y

Лапароскопският стомашен байпас на Roux-en-Y се счита от мнозина за златната стандартна бариатрична операция и е най-често извършваната бариатрична операция в Съединените щати ( Фигура 1 ). Въпреки че е твърде опростен, механизмът на действие обикновено се разглежда тройно: ограничаване на приема на храна, селективна малабсорбция и развитие на синдром на дъмпинга, ограничавайки консумацията на пациенти от задействащи храни (например прости захари). Налични са дългосрочни последващи данни, в някои случаи до близо две десетилетия [10]. Загубата на тегло е средно 65% за повечето пациенти, като над 85% от пациентите губят и поддържат 50% първоначална загуба на излишно тегло. Съвременните серии са документирали смъртност от около 0,1% и сериозни ранни усложнения от 5%. Дългосрочните проблеми с малабсорбцията на мазнини, недостиг на енергия с протеини и недостиг на микроелементи са сравнително необичайни и обикновено могат да се справят с перорални добавки. Повторните операции са рядко необходими при неуспехи или усложнения. Въпреки голямата вероятност за успех както при загуба на тегло, така и при корекция на свързани със затлъстяването медицински състояния, операцията изисква усъвършенствани лапароскопски хирургически умения с крива на обучение до 100 случая и 10-15% дългосрочен процент на неуспех.

бързо

При тази техника се създава малка (около 30 ml) стомашна торбичка чрез закрепване през горната част на стомаха и физическо разделяне на проксималната и дисталната част на стомаха. След това контур от йеюнум (Roux крайник, обозначен в розово) се свързва с малката горна стомашна торбичка, докато панкреатикобилиарният крайник (обозначен в зелено) е свързан с тънките черва на определена дължина от гастроеюналната анастомоза (най-често 75-150 cm), създавайки общ канал с променлива дължина.

Лапароскопска регулируема стомашна лента

Лапароскопската регулируема стомашна лента е най-малко инвазивната и най-често извършваната бариатрична операция в целия свят ( Фигура 2 ). Настройката на устройството се извършва чрез надуване на подкожен порт с физиологичен разтвор. Това устройство може лесно да се обърне лапароскопски, ако е необходимо. Освен това тази бариатрична хирургия има нисък риск от смъртност и дългосрочните метаболитни и хранителни усложнения са необичайни. Въпреки че ранните доклади описват 35% първоначална загуба на излишно тегло средно от повечето пациенти, по-новите доклади описват не само високи нива на неуспех, но и високи нива на повторно намеса за двете усложнения, свързани с лентата (например ерозия на лентата, изтичане, приплъзване, пристанищна инфекция и хранопровода дилатация) и неуспех да отслабнете, така че едва 54% от пациентите да имат лентата си след 10 години [11-14].

Тази техника се състои от поставяне на регулируем силиконов пръстен около горната част на стомаха, създавайки малка стомашна торбичка, която ограничава приема на храна.

Лапароскопска билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател

За първи път се съобщава през 1998 г. като отворена операция [15], лапароскопската билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател ( Фигури 3А и 3Б ) извлича полза най-вече от насърчаване на малабсорбцията; обаче, съпътстващата гастректомия на ръкава също създава известна степен на ограничаване на приема на храна. Това е най-предизвикателната технически бариатрична операция и като такава води до постоянно по-високи нива на периоперативни усложнения и смърт. За съжаление, това е придружено само от малко по-висок процент на успешна дългосрочна загуба на тегло и разрешаване на свързани със затлъстяването медицински проблеми в сравнение с лапароскопския стомашен байпас на Roux-en-Y [16]. В допълнение, предсказуема поява на хранителни дефицити, понякога тежки, включително протеиново-калорично недохранване, малабсорбция на мазнини и редица дефицити на микроелементи, се наблюдава в дългосрочен план, което прави тази операция непривлекателна за много хирурзи и пациенти [17].

Тази техника включва гастректомия на ръкав със запазване на пилора като първи етап от операцията (Фигура 3а), последвано от създаване на дълъг крайник на Ру със съответно къс общ канал (Фигура 3b). Получената стомашна торбичка има капацитет от около 250 ml и малабсорбцията е резултат от дистална реконструкция на Roux-en-Y на червата с панкреатико-жлъчен крайник (обозначен в зелено), алиментарен крайник (обозначен в розово) и общ канал на обикновено около 100 см.

Лапароскопска гастректомия с вертикален ръкав

Тази операция се състои от частична гастректомия, при която по-голямата част от по-голямата кривина на стомаха се отстранява и се създава тръбен стомах.

Предимства и недостатъци

маса 1.

Плюсове минуси
Първоначална и продължителна загуба на теглоПървоначален неуспех при отслабване
Разрешаване на свързаните със затлъстяването съпътстващи заболяванияПотенциално усложнение: периоперативно, хирургично, стомашно-чревно, хранително и психологическо
Подобрена смъртностНачални разходи
Намаляване на свързаните със затлъстяването рискове за здраветоВъзстановяване на теглото
Подобрено качество на животПостоянство
Психосоциална полза

За пациентите със затлъстяване с множество съпътстващи медицински заболявания и произтичащо от това лошо качество на живот и намалена продължителност на живота, потенциалните неблагоприятни последици от бариатричната хирургия, описани по-горе, могат да бъдат надминати от потенциалните ползи. Съществува не по-малко инвазивно лечение от бариатричната хирургия, което е ефективно по толкова начини и в дългосрочен план за мотивирания пациент (в зависимост от извършената операция). Освен това, въпреки първоначалните разходи, свързани с операцията, икономиката на тази форма на лечение като че ли благоприятства бариатричната хирургия (в зависимост, разбира се, от успеха на операцията и необходимостта от каквото и да е медицинско или хирургично лечение за възникващи усложнения) [28].

Противоречия

Избор на пациент

Настоящите насоки за избор на пациент за бариатрична хирургия се основават на консенсусно изявление на Националния институт по здравеопазване (NIH) от 1991 г. [29]. Тези критерии включват лица с индекс на телесна маса (ИТМ) над 40 kg/m 2 или 35 kg/m 2, ако съществуват съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването, които са се провалили на други начини за отслабване и са психологически стабилни и са в състояние да направят диетата си, упражнения и поведенчески промени, необходими за поддържане на дългосрочен успех след операцията. Важно е, че тези насоки са разработени преди прилагането на лапароскопия към бариатрични процедури. Намаляването на периоперативната заболеваемост и смъртност в резултат на лапароскопския подход, заедно с увеличения хирургичен опит, заедно с постоянни и трайни подобрения в загубата на тегло и свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания оттогава повишиха приемането на бариатричната хирургия като вариант на лечение [30-33]. За тази цел Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) наскоро одобри лапароскопската регулируема стомашна лента за употреба при диабетици с ИТМ до 30 kg/m 2 [34]. Понижаването на критерия за ИТМ за допустимост за бариатрична хирургия изглежда ще продължи.

Вълнуваща област на активни изследователски центрове за ролята на бариатричната хирургия (понякога наричана „метаболитна хирургия“ в този контекст) като лечение на захарен диабет тип 2 [35]. Отдавна се наблюдава, че хипергликемията често отшумява в ранния следоперативен период, независимо от загуба на тегло след байпас операции при диабетици тип 2. Това предполага все още не напълно дефинирана роля на ентероинсуларната ос в този процес, в резултат на повишена чувствителност на бета-клетките към глюкоза и нормализирана периферна чувствителност към инсулин [36,37]. Дългоочакваните рандомизирани проучвания наскоро демонстрираха превъзходството на бариатричните операции заедно с медицинската терапия в сравнение само с медицинската терапия [38,39]. Положителният ефект от бариатричната хирургия доведе до редица консенсусни изявления в подкрепа на бариатричната хирургия за лечение на диабет тип 2 [40,41] и предизвика призиви за намаляване на ИТМ критериите за хирургическа интервенция при по-слабо затлъстели диабетици.

Неуспехът при загуба на тегло често се определя произволно от доставчиците на застрахователни услуги като неуспешна загуба на тегло след 6-12 месеца опит за отслабване с медицински контрол. Тъй като съществуват малко данни, които подкрепят дългосрочния успех на каквато и да е нехирургична интервенция за отслабване при популацията със затлъстяване, необходимостта от този критерий не е ясна. По същия начин, с изключение на тежкото нестабилно психично заболяване, има малко данни, които предполагат, че преди бариатрична хирургия е необходимо нещо повече от психологическа оценка, която да гарантира, че пациентите не страдат от тези състояния. Въпреки че се предполага, че справянето с други емоционални и поведенчески състояния може да помогне на пациентите да разберат, адаптират и се съобразят с постоперативните промени в начина на живот, за пореден път в момента липсват подкрепящи данни.

Екстремното затлъстяване сред юношеската популация е все по-често с подобни причинно-следствени и здравни рискове като възрастните. Какво трябва да се направи с изпълнението на операцията за отслабване при юноши? В момента критериите за бариатрична хирургия при юноши са ограничителни. Съществуват редица уникални проблеми при юношите, които могат да оправдаят тези по-консервативни насоки, включително опасения относно хранителните изисквания, линейния растеж, бъдещите бременности, уникалната психология и информираното съгласие/съгласие [42-44]. Въпреки това няколко предварителни серии съобщават за обещаващи резултати при юноши след бариатрични процедури. Тъй като безопасността и ефикасността на тези процедури в тази група пациенти се установяват по-добре, критериите в крайна сметка могат да бъдат облекчени.

Измерване на успеха

Избор на операция

Решението да се извърши една бариатрична процедура над друга в крайна сметка зависи не само от опита на хирурга, но и от редица съображения, свързани с пациента, включително теглото на пациента, съпътстващите заболявания, надеждността и спазването на промените в начина на живот и проследяването. Освен това е важно да се признае, че решението често се основава на пристрастията и способностите на хирурга, заедно с предпочитанията на пациента и приемането на рисковете. Малко проспективни проучвания, да не говорим за рандомизирани проучвания, директно сравняват приетите в момента операции, описани по-рано ( Таблица 2 ). Големите ретроспективни сравнения рутинно благоприятстват лапароскопското отклоняване на билиопанкреаса въз основа на процента пациенти, които ще постигнат успех, дефиниран като загуба на тегло и подобряване на свързаните със затлъстяването медицински състояния следоперативно. Лапароскопският стомашен байпас на Roux-en-Y обикновено следва внимателно от гледна точка на успеха, последван от лапароскопска вертикална гастректомия на ръкава и лапароскопска регулируема стомашна лента.

Таблица 2.

LAGBLVSGLRYGBLBPD-DS
Смъртност (%)0,10,40,51.1
Усложнения рано/късно (%)2/607/247/157/55
Загуба на излишно тегло (%)47476270
Диабетът разрешен (%)47668399
Хипертонията разрешена (%)43 6783
Подобрен холестерол (%)78 9587
Отстранена обструктивна сънна апнея (%)95 8092
Дългосрочен отказ (503015 50 kg/m 2). Лапароскопската регулируема стомашна лента е най-малко инвазивната операция за отслабване и може да бъде обърната, ако е необходимо, потенциално предимство, особено за затлъстели юноши.

Избор на хирург

Заключение

Понастоящем операцията за отслабване е най-ефективният и устойчив вариант за лечение на тежко затлъстяване, стига индивидът да е мотивиран да направи необходимите промени в начина на живот. Въпреки инвазивния характер на бариатричната хирургия, свързаните първоначални разходи, потенциалната необходимост от повторна операция и дългосрочните последици, изискващи мониторинг през цялото време и медицинска помощ, предвид успеха и цялостната история на безопасността и тежестта на затлъстяването и съпътстващите заболявания броят на заболелите от затлъстяване пациенти, търсещи и подложени на бариатрична хирургия, несъмнено ще продължи да расте. Времето ще покаже предимствата и безопасността на бариатричната хирургия на лица със затлъстяване и юноши, докато новопоявили се данни ще помогнат на клиницистите да определят най-добрата операция за всеки отделен пациент, като се вземат предвид плюсовете и минусите на наличните операции и личните предпочитания на пациентите. В крайна сметка бариатричната хирургия не е лек за затлъстяване. Нито е решение на епидемията от затлъстяване, предвид нарастващото разпространение на затлъстяването и недостатъчното предлагане на хирурзите. През следващите няколко десетилетия превенцията чрез образование и информираност на обществеността ще бъде от решаващо значение за преодоляване на епидемията, която е в процес на десетилетия.