Резюме

Въведение

Недохранването описва метаболитно състояние, което намалява способността на организма да се справи с обида или стрес, като голяма операция. Недохранването може да бъде статично, например при разстройства, свързани с много ниско телесно тегло като маразъм и квашиоркор, или динамично, като при анорексия или загуба на тегло или наддаване в резултат на друго остро или хронично заболяване. Фокусът само върху действителното телесно тегло или индекса на телесна маса (ИТМ) често води до подценяване на последния в клиничните условия. Например, ако пациент с леко затлъстяване и ИТМ от 30–35 kg/m 2 загуби 10–15% от телесното си тегло за кратък период от време, той очевидно е недохранван, но все още има ИТМ в нормалните граници на 20–25 kg/m 2, което може да обърка диагнозата недохранване.

Проблемите с храненето при пациенти с EPI трябва да бъдат основен приоритет в клиничната обстановка, но рядко са фокус на внимание при лечението на такива пациенти. Резултатите от проспективното кохортно проучване на EuroOOPS подчертават значението на ефективното хранене при хоспитализирани пациенти. 1 Целта на това проучване е да се приложи скрининг на хранителен риск (NRS-2002) при хоспитализирани пациенти и да се оцени връзката между хранителния риск и клиничния резултат. Общо 5051 пациенти бяха скринирани в 26 европейски болници и бяха събрани данни за усложнения, смъртност и продължителност на болничния престой. Като цяло, 32,6% от пациентите са определени като „изложени на риск“ от NRS-2002. Тази група пациенти е имала повече усложнения (30,6% срещу 11,3%), по-висока смъртност (12% срещу 1%) и по-дълъг болничен престой (9 дни срещу 6 дни) в сравнение с пациентите, които не са изложени на риск (Фиг. 1 ). 1

управление

Връзка между хранителния риск (съгласно Nutritical Risk Screening [NRS] 2002) и клиничния резултат при хоспитализирани пациенти. Проспективно проучване в 26 европейски болници (n = 5051) 1

Недохранване при хроничен панкреатит

Широко признато е, че пациентите с ХП често са недохранени, но има малко добре проведени клинични проучвания, оценяващи това. В проучване, проведено в клиника за медицинска рехабилитация (когнитивно лечение), оценяващо 155 пациенти с CP (74% алкохолен панкреатит), преобладават нисък ИТМ и продължаващо нарушено храносмилане: 32% от пациентите имат ИТМ 2; 57% са имали продължителна диария, а 24% са имали стеаторея> 30 g/ден. 2 В по-нататъшно проучване, оценяващо пациенти с CP, планирани за планова операция (n = 224), медианата на предоперативния ИТМ е била 22 kg/m 2 (23% от пациентите са имали BMI 2). След операцията средното наддаване на тегло е само 2 kg (диапазон от -31 kg до +37 kg). Тези резултати показват, че много пациенти са недохранени преди операцията и че проблемът остава и след операцията при значителна част от пациентите с ХП. 3

Телесното тегло може да бъде разделено на чиста телесна маса (функционален капацитет) и мастна маса (запас от енергия). Haaber и колеги изследват телесния състав при 32 пациенти с CP и остатъчна функция на панкреаса (без добавяне на ензими) и при 26 пациенти с CP и тежка EPI и стеаторея (получаващи ензимни добавки). И двете групи показаха намаляване на чистата телесна маса, което предполага намален функционален капацитет. Мастната маса също е намалена и в двете групи, но в значително по-голяма степен при пациенти с тежък EPI в сравнение с пациенти с остатъчна функция на панкреаса.

Ефект от диетични консултации (n = 29) или търговски хранителни добавки (n = 31) в продължение на 3 месеца върху индекса на телесна маса (BMI), телесно тегло и фекални мазнини при недохранени пациенти с хроничен панкреатит, получаващи заместителна терапия с панкреатични ензими. * P = 0,007 и † P = 0,001 спрямо изходното ниво 6

Хранителна подкрепа при остър панкреатит

При пациенти, страдащи от пристъп на AP, е доказано, че ентералното хранене е много полезно за намаляване на заболеваемостта и многоорганната недостатъчност. 9 Ранното ентерално хранене (в рамките на 24 часа след постъпване в болница) се препоръчва при пациенти с AP, тъй като е доказано, че намалява усложненията, продължителността на престоя в болницата и смъртността, 9 като по този начин подобрява протичането на заболяването. Малък брой проучвания показват, че пациентите, подложени на хирургични процедури за АР, също се възползват от ранното следоперативно ентерално хранене по отношение на намалена заболеваемост и смъртност в сравнение с конвенционалната подкрепа или общото парентерално хранене. 10 - 12

Проблемът с EPI също трябва да се има предвид при популацията пациенти с AP. Експериментални данни от проучвания върху животни, проведени преди 20 години, показват, че екзокринната секреция на панкреаса е нарушена при AP. 13 Няколко клинични проучвания установиха, че EPI присъства по време и след тежки AP атаки, 14 - 16, въпреки че клиничното значение на това все още не е ясно и са необходими RCT, за да се оцени допълнително това. Неотдавна публикувано проучване потвърди, че EPI се появява не само по време на AP, но продължава и след като атаката е разрешена. 17 От 86 пациенти, които първоначално са оцелели чрез транслуминално ендоскопско отстраняване на (пери) панкреатични некрози след пристъп на тежка AP (със или без допълнителна операция), повече от една трета (36%) все още са приемали PERT при средно проследяване от 44 месеци (диапазон 4–96 месеца). Продължителното проследяване на 79 пациенти (средно 50 месеца, диапазон 15–96 месеца) показва, че 13% имат значителна загуба на тегло и повече от половината (58%) трябва да променят диетата си поради храносмилателни проблеми. Тези данни подчертават факта, че много пациенти с EPI след тежък AP все още имат повишен риск от недохранване. По-нататъшната оценка на PERT и управлението на храненето е от съществено значение след разрешаването на AP при тази популация пациенти.

Хранене след хирургия на горните стомашно-чревни органи

По време на диагностицирането пациентите с GI карциноми, особено в горната част на стомашно-чревния тракт, често имат съществуващи хранителни проблеми под формата на загуба на тегло и повишено разпространение на недохранване, както е определено от NRS-2002. Хирургията за основното им състояние вероятно ще увеличи хранителните им проблеми. 18 Изключително важно е храненето да се управлява ефективно преди, по време и след операцията, както се подчертава от анализ на данни от базата данни на Националната програма за подобряване на хирургичното качество на ветераните, която включва записи на 417 944 основни хирургични процедури, извършени между 1991 и 1997 г. 19 Установено е, че предоперативното намаляване на серумния албумин и загубата на тегло (> 10% за 6 месеца) са независими рискови фактори за следоперативна заболеваемост и смъртност при пациенти, подложени на несердечна операция.

Сравнение на предоперативна перорална добавка (аргинин, омега-3 мастни киселини и рибонуклеотид) в продължение на 5 дни (n = 102) със същата предоперативна терапия плюс следоперативна инфузия на йеюнална жлеза (n = 101) и без изкуствено хранене преди или след операция (n = 102 ). * P † P 23

В обобщение, храненето трябва да се управлява ефективно през всичките три етапа на операцията при пациенти с EPI, включително предоперативно (напр. При анорексия или загуба на тегло), периоперативно (напр. При пациенти с възпалителен отговор или метаболитен риск) и следоперативно (напр. При възстановяване) или функционално подобрение). Грижите за пациентите могат да бъдат подобрени значително чрез предоперативен скрининг за идентифициране на пациенти с висок риск от недохранване (загуба на тегло> 10% за 3–6 месеца, ИТМ от 2, албумин Фиг. 4). Екзокринната функция на панкреаса е нарушена при тежък AP и остава нарушена след разрешаването на атаката; следователно пациентите с AP са изложени на продължителен риск от недохранване и трябва да бъдат наблюдавани по подходящ начин. За пациенти, подложени на операция на горния стомашно-чревен тракт, пред- и периоперативната хранителна подкрепа - главно чрез ентерално хранене - са рентабилни интервенции, които подобряват резултатите. Следователно хранителното управление, включително оценка на хранителния риск и индивидуализирана хранителна подкрепа, е ключов компонент на ефективен мултимодален терапевтичен подход при заболявания, свързани с EPI, като CP и AP, и при пациенти, подложени на операция на стомашно-чревния тракт.

Роля на хранителното управление при заболявания с екзокринна панкреатична недостатъчност

Разкриване

Тази добавка се поддържа от Solvay Pharmaceuticals Marketing and Licensing AG, Allschwill, Швейцария. Писането и редакционната помощ бяха предоставени за тази статия от доктор Хелън Варли, Envision Scientific Solutions, Horsham, Великобритания и финансиран от Solvay Pharmaceuticals Marketing and Licensing AG.

Конфликт на интереси

Йохан Окенга е консултант и лектор в Solvay Pharmaceuticals GmbH, Хановер, Германия.