Дейвид Иван Крото, д-р, FAAFP
Регионален медицински център Лейкленд, Лейкленд, Флорида
[имейл защитен]

ускорете

Авторът не съобщава за потенциален конфликт на интереси, отнасящ се до тази статия.

Мастната инфилтрация във вътрешните органи - и възпалението, свързано с нея - е все по-честа причина за дисфункция на жлъчния мехур. Ето какво трябва да имате предвид, за да го идентифицирате незабавно.

Препратки

1. Majeski J. Фракция на изтласкване на жлъчния мехур: точна оценка на симптоматично безразмерно заболяване на жлъчния мехур. Int Surg. 2003; 88: 95-99.

2. Behar J, Corazziari E, Guelrud M, et al. Функционален жлъчен мехур и сфинктер на нарушения на Оди. Гастроентерология. 2006; 130: 1498-1509.

3. Goldblatt MI, Swartz-Basile DA, Al-Azzawi HH, et al. Безалкохолна мастна болест на жлъчния мехур: Влиянието на диетата при слаби и затлъстели мишки. J Gastrointest Surg. 2006; 10: 193-201.

4. Чунг-Джи. Стеатохолецистит и заболяване на мастния жлъчен мехур. Dig Dis Sci. 2009; 54: 1857-1863.

5. Bastard JP, Maachi M, Lagathu C, et al. Последни постижения във връзката между затлъстяването, възпалението и инсулиновата резистентност. Eur Cytokine Netw. 2006; 17: 4-12.

6. Пит ХА. Хепато-панкреато-билиарни мазнини: добрите, лошите и грозните. HPB (Оксфорд). 2007; 9: 92-97.

7. Merg AR, Kalinowski SE, Hinkhouse MM, et al. Механизми на нарушен контрактилен отговор на жлъчния мехур при хроничен акалкулен холецистит. J Gastrointest Surg. 2002; 6: 432-437.

8. Amaral J, Xiao ZL, Chen Q, et al. Мускулна дисфункция на жлъчния мехур при пациенти с хронично безразлично заболяване. Гастроентерология. 2001; 120: 506-511.

9. Portincasa P, Ciaula AD, Baldassarre G, et al. Двигателна функция на жлъчния мехур при пациенти с камъни в жлъчката: сонографски и in vitro проучвания за ролята на камъните в жлъчката, функцията на гладката мускулатура и възпалението на стените на жлъчния мехур. J Хепатол. 1994; 21: 430-440.

10. Al-Azzawi HH, Nakeeb A, Saxena R, et al. Холецистостеатоза: обяснение за увеличените нива на холецистектомия. J Gastrointest Surg. 2007; 11: 835-843.

11. Carr JA, Walls J, Bryan LJ, et al. Лечение на дискинезия на жлъчния мехур въз основа на симптоми: резултати от 2-годишно, проспективно, нерандомизирано, едновременно кохортно проучване. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009; 19: 222-226.

12. Singhal V, Szeto P, Norman H, et al. Дискинезия на жлъчните пътища: доколко ефективна е холецистектомията? J Gastrointest Surg. 2012; 16: 135-141.

13. Francis G, Baillie J. Дискинезия на жлъчния мехур: факт или измислица? Curr Gastroenterol Rep. 2011; 13: 188-192.

14. Ziessman HA. Хепатобилиарно изобразяване на ядрена медицина. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 111-116.

15. Delgado-Aros S, Cremonini R, Bredenoord AJ, et al. Системен преглед и метаанализ: фракцията на изтласкване на жлъчния мехур върху холецистокининовата холесцинтиграфия прогнозира изхода след холецистектомия при съмнение за функционална жлъчна болка? Aliment Pharmacol Ther. 2003; 18: 167-174.

16. Patel PA, Lamb JJ, Hogle NJ, et al. Терапевтична ефикасност на лапароскопската холецистектомия при лечение на дискинезия на жлъчката. Am J Surg. 2004; 187: 209-212.

17. Mahid SS, Jafri NS, Brangers BC, et al. Мета-анализ на холецистектомия при симптоматични пациенти с положителни резултати от сканиране на хепатоиминодиоцетна киселина без камъни в жлъчката. Arch Surg. 2009; 144: 180-187.

18. Hansel SL, DiBaise JK. Функционално разстройство на жлъчния мехур: дискинезия на жлъчния мехур. Gastroenterol Clin North Am. 2010; 39: 369-379.

19. Canfield AJ, Hetz SP, Shriver JP, et al. Дискинезия на жлъчните пътища: проучване на повече от 200 пациенти и преглед на литературата. J Gastrointest Surg. 1998; 2: 443-448.

20. Jagannath SB, Singh VK, Cruz-Correa M, et al. Дългосрочно кохортно проучване на резултата след холецистектомия за хроничен безразличен холецистит. Am J Surg. 2003; 185: 91-95.

• Използвайте насоките на Рим III за диагностика и лечение на функционално разстройство на жлъчния мехур; когато се спазва този показател, холецистектомията води до

90% разделителна способност. Б.

• Имайте предвид, че класическите жлъчни симптоми, особено болката в десния горен квадрант, болката след хранене и възпроизвеждането на болка с инжектиране на холецистокинин, силно предсказват успешен следоперативен резултат. ° С

• Предложете холецистектомия на пациенти с класически билиарни симптоми и с необичайно сканиране на хепатобилиарна иминодиоцетна киселина (HIDA). ° С

Сила на препоръка (SOR)

A Доброкачествени доказателства, ориентирани към пациента
Б. Несъвместими или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства
° С Консенсус, обичайна практика, мнение, ориентирани към болести доказателства, поредица от случаи

СЛУЧАЙ Dionne J, 38-годишна жена с ИТМ 32, представя с 2-месечна анамнеза за болка в дясната горна част на корема. Болката е периодична и често започва след хранене, съобщава тя, особено когато храненето включва мазни храни. Тя няма гадене, повръщане, диария, запек или треска и болката не се влошава постепенно.

Когато болката се появи, г-жа J казва, тя продължава около час, понякога по-малко. По характер е коликист и не се облекчава при движение на червата или промяна на позицията. Пациентът опитва ранитидин 150 mg два пъти дневно в продължение на 2 седмици, без облекчение. Подозирате функционално разстройство на жлъчния мехур. Но дали г-жа J е кандидат за холецистектомия? Какво би направил по-нататък?

През последните 2 десетилетия честотата на холецистектомиите, дължащи се на функционално разстройство на жлъчния мехур (FGBD), се е умножила, като е от около 5% на 20% на 25%. 1 Но окончателната информация за етиологията на FGBD не е в крак.

Въпреки че диагностичните насоки на Рим III за FGBD, публикувани през 2006 г., 2 остават стандарт за грижи, редица по-скорошни проучвания допринасят за разбирането ни за това разстройство. Този преглед на диагнозата и лечението на FGBD включва както насоките на Рим III, така и последните констатации. Текстът и таблиците, които следват, могат да ви помогнат да разпознаете тази клинична единица по-рано, да сведете до минимум броя на тестовете, необходими за достигане на окончателна диагноза, и да установите план за грижа, който да съответства както на насоките, така и на доказателствата.

С нарастването на процента на затлъстяването нараства и дисфункцията на жлъчния мехур

Доказано е, че затлъстяването води до хронично провоспалително състояние в тялото, 3-6, което е свързано с мастна инфилтрация в жлъчния мехур (наред с други органи) и нарушена контрактилитет. 3,6-9

Изследване на Al-Azzawi et al подчертава значението на повишените мазнини в стената на жлъчния мехур като ключова причина за дисмотилитет. 10 Изследователите сравняват дебелината на стените, възпалението и количеството мазнини в стените на жлъчните мехури, които са били премахнати както при безразмерна, така и при калкулозна болест, с характеристиките на отстранените жлъчни мехури по причини, несвързани с дисфункцията на органите (контролите). Установиха, че тези с нарушена подвижност имат повече мазнини в стената, но със същата дебелина на стената като контролите. Количеството мазнини в стените е сходно за групите с безизразен и калкул, но жлъчните мехури, в които са открити камъни, имат повече възпаление и увеличена дебелина на стената. 10

Данните сочат, че камъните в жлъчката се развиват в резултат на прогресивно влошаващо се възпаление и раздвиженост.

Няколко други проучвания са открили доказателства както за възпаление, така и за мастни натрупвания в стените на жлъчния мехур, отстранени поради безалкохолна болест. 2,4,11-13

В едно проучване изследователите откриват хронично възпаление при 99% от жлъчните мехури, отстранени от пациенти, които са имали класически жлъчни симптоми, но без камъни в жлъчката. 11.

FGBD изглежда се инициира от мастна инфилтрация на стената на жлъчния мехур, причинявайки нарастващи нива на възпаление и стеатохолецистит, които водят до лоша подвижност. 3,4,6-10 Това от своя страна променя състава на жлъчката, което може да доведе до образуване на утайки и образуване на камъни. 2,6,10 Откритието на Al-Azzawi et al за по-голяма дебелина и възпаление в стените на жлъчните мехури с калкули предполага, че камъните в жлъчката са резултат от прогресивно влошаващо се възпаление и раздвиженост. 10

Стъпки за окончателна диагноза

Диагнозата FGBD изисква история на класически симптоми на жлъчния мехур, много от които, но не всички, са посочени в диагностичните критерии на Рим III (ТАБЛИЦА). Класическите симптоми включват гадене, повръщане, болка в десния горен квадрант, болка след хранене и възпроизвеждане на болка с инжектиране на холецистокинин (CCK). Спазми, подуване на корема, рефлукс, диария, пълнота и епигастрална болка са нетипични симптоми. 2,11

ТАБЛИЦА
Римски диагностични критерии за функционално разстройство на жлъчния мехур