• Дял
  • Facebook
  • Twitter
  • електронна поща
  • Печат

Четейки тази страница, вие се съгласявате с Общите условия на ACOG. Прочетете термините

Комисия по акушерска практика

Общество за майчино-фетална медицина:

Настоящото становище на комитета е разработено от Комитета по акушерска практика в сътрудничество с члена на комисията Т. Флинт Портър, д-р, и Обществото за майчино-фетална медицина, в сътрудничество с членовете Синтия Гямфи-Банерман, дм, д-р и Трейси Манук, д-р.

Препоръки

Американският колеж по акушерство и гинекология (ACOG) и Обществото за майчино-фетална медицина отправят следните препоръки:

Профилактиката с ниски дози аспирин (81 mg/дневно) се препоръчва при жени с висок риск от прееклампсия и трябва да започне между 12 седмици и 28 гестационна седмица (оптимално преди 16 седмици) и да продължи ежедневно до раждането.

Профилактиката с ниски дози аспирин трябва да се има предвид при жени с повече от един от няколкото умерени рискови фактора за прееклампсия.

Профилактиката на ниски дози аспирин не се препоръчва единствено за индикация за предшестващо необяснимо мъртво раждане, при липса на рискови фактори за прееклампсия.

Профилактиката на ниски дози аспирин не се препоръчва за предотвратяване на ограничаване на растежа на плода, при липса на рискови фактори за прееклампсия.

Профилактиката на ниски дози аспирин не се препоръчва за предотвратяване на спонтанно преждевременно раждане, при липса на рискови фактори за прееклампсия.

Профилактиката на ниски дози аспирин не се препоръчва за предотвратяване на ранна загуба на бременност.

Въведение

Аспиринът е инхибитор на циклооксигеназата с противовъзпалителни и антитромбоцитни свойства. По време на бременност най-често се използва ниски дози аспирин за предотвратяване или забавяне на появата на прееклампсия. Други предполагаеми индикации за ниски дози аспирин включват предотвратяване на мъртво раждане, ограничаване на растежа на плода, преждевременно раждане и ранна загуба на бременност. Последните систематични прегледи на употребата на ниски дози аспирин по време на бременност подобриха нашето разбиране за ролята на ниските дози аспирин във всяка от тези клинични ситуации. Въпреки това, употребата на ниски дози аспирин в клиничната акушерска практика остава разнообразна. Целта на този документ е да обобщи доказателствата и да предостави актуални препоръки относно употребата на ниски дози аспирин по време на бременност. Трябва да се отбележи, че въпреки че в систематичните прегледи и консенсусни изявления са използвани различни дози аспирин с ниски дози, този документ ще разгледа само аспирина с ниски дози, наличен в Съединените щати (81 mg).

Заден план

време

Други здравни организации също са публикували насоки за профилактика на прееклампсията, като се използват ниски дози аспирин въз основа на рискови фактори. Публикувана през 2011 г., насоката на Световната здравна организация препоръчва аспирин с ниски дози (75 mg/ден) да се започне преди 20 гестационна седмица за жени с висок риск от прееклампсия; напр. жени с анамнеза за прееклампсия, диабет, хронична хипертония, бъбречно заболяване, автоимунно заболяване и многоплодни бременности http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44703/1/9789241548335_eng.pdf. Посетен на 24 януари 2018 г. "> 3. Националният институт по здравни грижи публикува изявление за качество, Антенатална оценка на риска от прееклампсия, през юли 2013 г., който помоли доставчиците на здравни грижи да предписват ниски дози аспирин (75 mg/ден) на бременни жени с повишен риск от прееклампсия при първото пренатално посещение, които да се приемат всеки ден от 12 гестационна седмица до раждането https: // www .nice.org.uk/guide/qs35/resources/hypertension-in-бременност-2098607923141. Посетен на 26 януари 2018 г. "> 4. Степента на риск от прееклампсия се основава на наличието на един или повече високорискови фактори (хипертонична болест при предишна бременност, хронично бъбречно заболяване, автоимунно заболяване, диабет тип 1 или тип 2 и хронична хипертония) или повече от един фактор с умерен риск (първа бременност, възраст на майката над 40 години, индекс на телесна маса над 35, фамилна анамнеза за прееклампсия и многоплодна бременност) https://www.nice.org. uk/guide/qs35/resources/hypertension-in-бременност-2098607923141. Посетен на 26 януари 2018 г. "> 4.

Патофизиология

Аспиринът (ацетилсалицилова киселина) е нестероидно противовъзпалително лекарство (НСПВС), което действа главно чрез инхибирането на два изоензима на циклооксигеназа (COX-1 и COX-2), необходими за биосинтеза на простагландини. Изоформата COX-1 присъства в съдовия ендотел и регулира производството на простациклин и тромбоксан А2, простагландини с противоположни регулаторни ефекти върху съдовата хомеостаза и функцията на тромбоцитите. Простациклинът е мощен вазодилататор и инхибитор на тромбоцитната агрегация, докато тромбоксан А2 (TXA2) е мощен вазоконстриктор и насърчава агрегацията на тромбоцитите. Изоформата на COX-2 е индуцируема и се експресира почти изключително след излагане на цитокини или други възпалителни медиатори. Ефектът на аспирина върху COX-зависимия синтез на простагландини зависи от дозата. При по-ниски дози (60–150 mg/ден) аспиринът необратимо ацетилира COX-1, което води до намален синтез на тромбоцити на TXA2, без да се засяга производството на простациклин 5 в съдовата стена 6. При по-високи дози аспиринът инхибира както COX-1, така и COX-2, ефективно блокирайки цялото производство на простагландин.

Рискове от употребата на аспирин при бременност

Рискове за майката

По-голямата част от систематичните прегледи на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) не са установили увеличаване на хеморагичните усложнения, свързани с ниски дози аспирин по време на бременност 12 13 14. Доклад на USPSTF за ниски дози аспирин за профилактика на прееклампсия не идентифицира повишен риск от отслабване на плацентата (11 проучвания [23 332 жени]; относителен риск [RR], 1,17; CI, 0,93–1,48), следродилен кръвоизлив (девет опити [22 760 участници]; RR, 1,02; CI, 0,96–1,09) или средна загуба на кръв (пет опити, [2478 жени]; RR не се съобщава) 14. Дългосрочната ежедневна употреба на аспирин при небременни възрастни (по-малко от 300 mg/ден за повече от 5 години) е свързана с повишен риск от големи стомашно-чревни и мозъчни кръвоизливи епизоди 15. В един RCT на ниски дози аспирин по време на бременност за профилактика на прееклампсия рискът от трансфузия е малко по-голям при лекуваните пациенти (4,0% срещу 3,2%) 16.

Фетални рискове

Употребата на ниски дози аспирин (60–150 mg) през третия триместър не е свързана със затваряне на протока 23 24. По-старите проучвания при животни предполагат връзка между вътреутробната експозиция на НСПВС като цяло и преждевременното затваряне на ductus arteriosus, което води до персистираща белодробна хипертония при новороденото 25. Въпреки това, за разлика от това и други проучвания, които не диференцират вида на експозицията на НСПВС, не се съобщава за увеличаване на перинаталните смъртни случаи от персистираща белодробна хипертония при новороденото при повече от 30 000 жени, лекувани в RCT, включващи изследването на ниски дози аспирин спрямо плацебо за ефект върху различни резултати 12 14 26.

Най-новият метаанализ на Cochrane не открива повишен риск от неонатален вътречерепен кръвоизлив (10 проучвания [26 184 бебета]) или други неонатални хеморагични усложнения (осем проучвания [27 032 бебета]), свързани с поглъщането от майката на ниски дози аспирин по време на третия триместър 12. Анализът на обобщените данни в систематичния преглед на USPSTF също беше успокояващ, без увеличаване на интрацеребралния кръвоизлив, свързан с употребата на ниски дози аспирин по време на бременност (10 RCT [22,158 жени]; RR, 0,84; CI, 0,61–1,16) 14.

Противопоказания за употреба на аспирин по време на бременност

Има малко абсолютни противопоказания за терапията с аспирин http://www.clinicalpharmacology.com/. Посетен на 20 март 2018 г. "> 27. Пациенти с анамнеза за аспиринова алергия (напр. Уртикария) или свръхчувствителност към други салицилати са изложени на риск от анафилаксия и не трябва да получават ниски дози аспирин. други нестероидни лекарства, ниски дози аспирин също са противопоказани при пациенти с известна свръхчувствителност към НСПВС. Излагането на ниски дози аспирин при пациенти с назални полипи може да доведе до животозастрашаваща бронхоконстрикция и трябва да се избягва. които имат анамнеза за индуциран от аспирин остър бронхоспазъм http://www.clinicalpharmacology.com/. Посетен на 20 март 2018 г. "> 27. Относителните противопоказания за ниски дози аспирин включват анамнеза за стомашно-чревно кървене, активна язвена болест, други източници на стомашно-чревно или пикочно-полово кървене и тежка чернодробна дисфункция. Синдром на Рейе се съобщава рядко (по-малко от 1%) при деца на възраст под 18 години, които получават аспирин, докато се възстановяват от вирусни заболявания, особено грип и варицела. Решението за продължаване на ниските дози аспирин при наличие на акушерско кървене или рискови фактори за акушерско кървене трябва да се разглежда за всеки отделен случай.

Време на употреба по време на бременност

Няма очевидна полза от спирането на ниски дози аспирин преди раждането. Протоколите за изследване, специфични за бременността, варират, като някои прекратяват ниски дози аспирин на 36 гестационна седмица, а други продължават ниски дози аспирин до раждането 14 33 34 35. Времето за прекратяване не е свързано с прекомерно кървене от майката или плода. По същия начин употребата на ниски дози аспирин в отсъствието на други антикоагуланти не е противопоказание за невраксиална блокада 36. Някои пациенти се грижат през първия триместър за ниски дози аспирин. Не е известно дали експозицията през първия триместър е свързана с неблагоприятни фетални ефекти или ползи за майката.

Показания за ниски дози аспирин по време на бременност

Профилактика на прееклампсия

Мета-анализ, обединяващ данни за отделни пациенти от 31 RCT, показва скромен ефект от ниската доза аспиринова профилактика върху профилактиката на прееклампсия при групи жени с различни рискови профили (RR, 0.90; 95% CI, 0.84–0.97) 13. Следващ Прегледът на Cochrane, който обединява обобщените данни от 59 проучвания, отчита 17% относително намаляване на прееклампсията с ниска доза аспирин 12. Въпреки това, това голямо намаляване на риска може да отразява пристрастието на публикацията (по-вероятно е да бъде публикувано малко, ранно положително проучване ) или случайни констатации, тъй като най-големите проучвания в анализа не показват значителен защитен ефект.

Насоките на USPSTF от 2014 г. за ниски дози аспирин за предотвратяване на заболеваемост и смъртност от прееклампсия се основават на констатациите от техния систематичен преглед, който обединява данни от 15 висококачествени РКИ, 13 от които съобщават за честота на прееклампсия при жени, считани за най-висок риск от заболяване Таблица 1 2. Демонстрирано е 24% намаление на прееклампсията (RR, 0,76; CI, 0,62–0,95) с ниска доза аспиринова профилактика (60–150 mg/ден) 14. Авторите обаче предполагат това драматично намаляване на относителната рискът може да бъде по-близо до 10% поради „малките ефекти на проучването“ на повечето от включените проучвания. В зависимост от изходния риск от прееклампсия, относителното намаляване на риска с ниски дози аспирин е свързано с малко намаляване на абсолютното намаляване на риска с 2–5%.

Въз основа на констатациите от USPSTF и други, нискодозовата аспиринова профилактика (81 mg/дневно) след 12 гестационна седмица умерено намалява риска от прееклампсия при жени с повишен риск, без да води до неблагоприятни фетални ефекти, повишено кървене от майката или отлепване на плацентата. Препоръката да се прави профилактика с ниски дози аспирин на високорискови жени се основава на броя, необходим за лечение в отделни рискови групи, което от своя страна се основава на разпространението на заболяването и ефекта от лечението. В нискорисковите групи (разпространение на заболяването от 2%) броят, необходим за лечение, е приблизително 500, в сравнение с броя, необходим за лечение на 50 жени във високорискова група с разпространение на заболяването от 20%. Насоките на USPSTF препоръчват да се дават ниски дози аспирин след 12 гестационна седмица на жени с абсолютен риск от прееклампсия от поне 8%, най-ниската честота на прееклампсия в контролните групи от проучвания, включени в техния преглед 2. Въз основа на исторически и демографски риск фактори, насоките на USPSTF препоръчват жените с някой от високорисковите фактори за прееклампсия да получават нискодозова аспиринова профилактика. Профилактика с ниски дози аспирин трябва да се има предвид при жени с повече от един от няколкото умерени рискови фактора за прееклампсия Таблица 1.

Американският колеж по акушерство и гинекология и Обществото за майчино-фетална медицина подкрепят критериите на USPSTF за насоки за профилактика на прееклампсия. Профилактиката с ниски дози аспирин (81 mg/дневно) се препоръчва при жени с висок риск от прееклампсия и трябва да започне между 12 седмици и 28 гестационна седмица (оптимално преди 16 седмици) и да продължи ежедневно до раждането. Жените, които са получавали медицински показани ниски дози аспирин за други установени медицински показания преди 12–28 седмици, могат да продължат с лечение с ниски дози аспирин.

Недостатъчни доказателства за ниски дози аспирин

Мъртво раждане

Профилактиката с ниски дози аспирин не се препоръчва при жени с мъртво раждане в анамнеза при липса на рискови фактори за прееклампсия. Мъртво раждането и прееклампсията споделят много от едни и същи рискови фактори и когато мъртвото раждане е свързано с дисфункция на плацентата, основните механизми също вероятно са подобни. Малко проучвания са фокусирани единствено върху ефекта на нискодозовата аспиринова профилактика върху мъртво раждането. В едно ранно нерандомизирано проучване изследователите съобщават за почти двукратно увеличение на живородените, когато ниски дози аспирин се дават на жени с поне една загуба на бременност преди повече от 13 гестационна седмица и отрицателен резултат от теста за антифосфолипидни антитела 40. Констатациите бяха подобно в ретроспективно кохортно проучване на 230 жени с предварителна загуба на плода при повече от 10 гестационна седмица 41. Въпреки това, резултатите от проспективно събрани данни за мъртво раждане от RCT и мета-анализи, предназначени да изследват използването на ниски дози аспирин за профилактика на прееклампсия са неубедителни 12 13 14. Докато не станат налични допълнителни подкрепящи доказателства, аспириновата профилактика с ниски дози не се препоръчва единствено за индикация за предшестващо необяснимо мъртво раждане при липса на рискови фактори за прееклампсия.

Ограничаване на растежа на плода

Преждевременно раждане

Ефектът на ниски дози аспирин върху преждевременно раждане като основен резултат остава недостатъчно проучен. Въпреки това, докато не станат достъпни доказателства от висококачествени проучвания, насочени към предотвратяване на спонтанно преждевременно раждане, нискодозова аспиринова профилактика за предотвратяване на спонтанно преждевременно раждане, при липса на рискови фактори за прееклампсия, не се препоръчва.

Показания, при които няма полза от ниски дози аспирин

Ранна загуба на бременност

Доказано е, че комбинацията от ниски дози аспирин и нефракциониран или нискомолекулен хепарин намалява риска от ранна загуба на бременност при жени с антифосфолипиден синдром 50. Не е доказано обаче, че ниските дози аспирин предотвратяват необяснима загуба на ранна бременност при жени, които нямат антифосфолипиден синдром. Обединявайки данни от две проучвания (256 участници), едно проучване съобщава за липса на увеличение на живородените сред жените, лекувани с ниски дози аспирин в сравнение с плацебо (RR: 0,94, CI, 0,80–1,11) 51. Проучване от 2014 г. също съобщава, че няма разлика в живородени, когато 1078 жени с една или две предишни загуби на бременност са получили ниски дози аспирин или плацебо преди бременност (58% срещу 53%, P= .0984). Загуба на бременност е настъпила при 13% от 535 жени, приемащи ниски дози аспирин, в сравнение с 12% от 543 жени в групата на плацебо (P= .7812) 35. Въз основа на наличните доказателства, използването на аспиринова профилактика с ниски дози не се препоръчва за предотвратяване на ранна загуба на бременност.

Заключения

Препратки

  1. Американски колеж по акушерство и гинекология. Хипертония по време на бременност. Вашингтон, окръг Колумбия: Американски колеж по акушерство и гинекология; 2013. Достъпно на: http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Task-Force-and-Work-Group-Reports/Hypertension-in-Pregnancy. Посетен на 24 януари 2018.
    Местоположения на статии:

Тази информация е създадена като образователен ресурс за подпомагане на клиницистите при предоставянето на акушерски и гинекологични грижи и използването на тази информация е доброволно. Тази информация не трябва да се счита за включваща всички подходящи лечения или методи на грижа или като декларация за стандарта на грижа. Той не е предназначен да замести независимата професионална преценка на лекуващия клиницист. Вариации в практиката могат да бъдат оправдани, когато по разумна преценка на лекуващия клиницист такъв начин на действие е посочен от състоянието на пациента, ограниченията на наличните ресурси или напредъка в знанията или технологиите. Американският колеж по акушерство и гинекология редовно преглежда своите публикации; публикациите му обаче може да не отразяват най-новите доказателства. Всички актуализации на този документ могат да бъдат намерени на www.acog.org или като се обадите в Ресурсния център на ACOG.

Въпреки че ACOG полага всички усилия да представи точна и надеждна информация, тази публикация се предоставя „такава, каквато е”, без никаква гаранция за точност, надеждност или по друг начин, нито изрична, нито подразбираща се. ACOG не гарантира, гарантира или одобрява продуктите или услугите на която и да е фирма, организация или лице. Нито ACOG, нито нейните служители, директори, членове, служители или агенти ще носят отговорност за загуби, щети или искове по отношение на каквито и да било задължения, включително преки, специални, непреки или последващи щети, понесени във връзка с тази публикация или разчитане върху представената информация.

Всички членове и автори на комисията ACOG са подали декларация за разкриване на конфликт на интереси, свързана с този публикуван продукт. Всички потенциални конфликти са разгледани и управлявани в съответствие с Политиката за разкриване на конфликта на интереси на ACOG. Политиките на ACOG могат да бъдат намерени на acog.org. За продуктите, разработени съвместно с други организации, разкриването на конфликт на интереси от представители на другите организации се разглежда от тези организации. Американският колеж по акушерство и гинекология нито е поискал, нито е приел търговско участие в разработването на съдържанието на този публикуван продукт.

Публикувано онлайн на 25 юни 2018 г.

Американски колеж по акушерство и гинекология 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920

Употреба на ниски дози аспирин по време на бременност. Становище на комисията ACOG № 743. Американски колеж по акушерство и гинекология. Obstet Gynecol 2018; 132: e44–52.