R E Браун

Училище по кинезиология и здравни науки, Университет Йорк, Торонто, Онтарио, Канада

загубата

J L Kuk

Училище по кинезиология и здравни науки, Университет Йорк, Торонто, Онтарио, Канада

Резюме

Затлъстяването е свързано с множество негативни последици за здравето и настоящите насоки за управление на теглото препоръчват на всички затлъстели хора да отслабнат. Последните данни обаче сочат, че не всички затлъстели хора се влияят отрицателно от теглото си и че загубата на тегло не винаги подобрява здравето. Целта на този преглед не е да омаловажава значителните рискове за здравето, свързани със затлъстяването, а да обсъди субпопулации на затлъстели хора, които не са неблагоприятно засегнати или дори могат да се възползват от по-голямото затлъстяване, и при които загубата на тегло сама по себе си не винаги може да бъде най-подходящата препоръка. По-конкретно, този преглед ще заеме позицията на дявола, когато се обсъждат последиците от затлъстяването и загубата на тегло за възрастни с установено сърдечно-съдово заболяване и диабет тип 2, велосипедисти с тегло, метаболитно здрави възрастни със затлъстяване, младежи, възрастни хора и хора със затлъстяване.

Въведение

маса 1

Обобщение на доказателствата относно ефекта от затлъстяването и/или загубата на тегло в подгрупи на затлъстели популации

Затлъстяването е важен рисков фактор за ССЗ.

„Парадокс на затлъстяването“ - пациентите със затлъстяване с установено ССЗ или сърдечна недостатъчност често имат по-добра прогноза от по-слабите пациенти, въпреки че това може да бъде променено от фитнеса.

Умишленото отслабване чрез програми за сърдечна рехабилитация може да доведе до загуба на тегло и подобрения в рисковите фактори за ССЗ.

Ефектите от умишлената загуба на тегло при пациенти със сърдечна недостатъчност не са известни.

Затлъстяването е важен рисков фактор за T2D.

Доказателствата за „парадокс на затлъстяването“ при това затлъстяване по време на диагнозата може да са свързани с по-нисък риск от смъртност в сравнение с нормалното тегло.

Умишлена загуба на тегло, свързана с подобрена гликемия и кардиометаболитни рискови фактори, но ефектът върху сърдечно-съдовите резултати и смъртността при пациенти със затлъстяване с T2D е по-малко ясен.

Може да бъде свързано с неблагоприятен състав на тялото, отрицателни кардиометаболитни здравни резултати и повишен риск от смъртност.

Несъответстващи доказателства за това дали възрастните с MHO имат подобен риск за здравето и смъртността като здрави метаболитно възрастни с нормално тегло.

Доказателствата относно здравните резултати след загуба на тегло при възрастни с MHO са двусмислени.

Необходима е стандартизирана дефиниция на MHO.

Затлъстяването при младите хора обикновено се свързва с отрицателни кардиометаболитни здравни резултати, които се проследяват в зряла възраст.

Децата с MHO са по-склонни да запазят статута на MHO като възрастни.

Загубата на тегло при затлъстели младежи е свързана с положителни здравни резултати, но в момента няма ясни стандартизирани насоки за лечение на отслабване при затлъстели младежи.

Ефектите на затлъстяването върху заболеваемостта и смъртността са по-малко ясни при възрастните възрастни, отколкото при по-младите.

Умишленото отслабване може да подобри кардиометаболитното здраве и физическата функция.

Компонентът на упражнението е от решаващо значение за управлението на теглото при възрастните хора за запазване или увеличаване на мускулната маса и сила и за подобряване на физическата функция.

Доказателства, че високата кардиореспираторна годност може да бъде свързана с положителни метаболитни здравни резултати и по-нисък риск от смъртност, независимо от затлъстяването.

Упражненията без загуба на тегло са свързани с подобрен състав на тялото и подобрено кардиометаболитно здраве.

ССЗ, сърдечно-съдови заболявания; T2D, диабет тип 2; MHO, метаболитно здравословно затлъстяване.

Хора със сърдечно-съдови заболявания и диабет тип 2

Въпреки че основните механизми на парадокса на затлъстяването са неизвестни, има няколко хипотези. Тъй като сърдечната недостатъчност се счита за катаболно състояние, хората със затлъстяване със сърдечна недостатъчност могат да имат по-голям метаболитен резерв 32. Затлъстяването е основен принос за развитието на сърдечна недостатъчност при затлъстели индивиди и поради това хората с нормално тегло или слаби лица, които развиват ССЗ или сърдечна недостатъчност, могат да имат по-голяма генетична предразположеност за ССЗ или да са устойчиви на медицински интервенции 33. Освен това възрастните със затлъстяване могат да получат по-малко неволна загуба на тегло и кахексия, може да приемат по-защитни лекарства срещу ССЗ и може да имат увеличена мускулна маса, отколкото слабите възрастни 11. При възрастни с T2D се предполага, че нормалното тегло по време на диагнозата може да означава различна патофизиология на T2D, отколкото при тези със затлъстяване 34 и че всъщност може да е признак на латентен автоимунен диабет при възрастни 27. Освен това разликите в чистата маса 35 или в типовете лекарства за диабет, които обикновено се предписват за слаби спрямо затлъстели индивиди, също се предлага да играят роля 36. Ясно е, че механизмите, които са свързани с по-добра преживяемост при пациенти със затлъстяване със ССЗ или Т2Д, изискват допълнителни изследвания.

Ефектите от загубата на тегло при пациенти със ССЗ или Т2Д също не са ясни. Няколко проучвания демонстрират, че умишлената загуба на тегло, постигната чрез сърдечна рехабилитационна програма 10, 37, 38, е свързана с подобрени сърдечно-съдови рискови фактори при пациенти със затлъстяване със ССЗ. И обратно, загубата на тегло при пациенти със ССЗ, която се постига чрез други методи, като диети с течни протеини или диети с много ниско съдържание на калории, е свързана с аритмии, камерна тахикардия и в някои случаи смърт 39. Съществуват също доказателства, че индексът на телесна маса (ИТМ) сам по себе си не е добър показател за риск от смъртност след сърдечно-съдово събитие и че общата загуба на тегло може да бъде свързана с повишен риск от смъртност, докато загубата на мазнини е свързана с по-нисък риск от смъртност 40. Това обаче е в контраст с доказателствата, че по-високият процент на телесни мазнини е най-силният предиктор за оцеляване без събития при пациенти със сърдечна недостатъчност 41. Освен това има малко доказателства за ефектите от умишлената загуба на тегло върху дългосрочната прогноза при пациенти със сърдечна недостатъчност и поради това са необходими повече изследвания в тази област 11, 12. По този начин връзката между затлъстяването и загубата на тегло и риска от смъртност при пациенти със ССЗ изисква допълнителни изследвания.

При възрастни със затлъстяване с T2D има значителни доказателства, които предполагат, че умишлената загуба на тегло значително подобрява гликемията и други кардиометаболитни рискови фактори 42 - 45. Някои наблюдателни проучвания показват, че умишлената загуба на тегло е свързана с намален риск от смъртност при възрастни с T2D 46 - 48, въпреки че това не е последователна констатация 49. Наскоро проучването Look AHEAD, единственото проучване за рандомизиране на възрастни с наднормено тегло и затлъстяване с Т2D до интензивна интервенция или обичайна грижа, беше спряно преждевременно поради липса на доказателства, че групата за лечение на начин на живот е преживяла по-малко смъртни случаи или събития от ССЗ от контролната група, въпреки че отслабва повече и подобрява повечето рискови фактори за ССЗ 50. Освен това, едно проучване съобщава, че при възрастни с ССЗ и Т2Д загубата на тегло, но не и наддаването на тегло, е предсказваща по-висок риск от хоспитализация, миокарден инфаркт, инсулт и смърт 29 .

Следователно, въпреки че затлъстяването е установен рисков фактор за ССЗ и Т2Д, съществуват значителни доказателства, че съществува парадокс на затлъстяването при лица със затлъстяване със ССЗ и наскоро има съобщения, че това явление може да съществува и при пациенти с Т2Д. Биологичните механизми за този парадокс обаче са неясни. Доказателствата относно ефекта от целенасочената загуба на тегло върху лица със затлъстяване с някое от заболяванията не са ясни и са необходими повече изследвания в тази област.

Велосипедисти с тегло

Преобладаването на възрастни в САЩ, които са със затлъстяване и се опитват да отслабнат, се оценява на 56% при мъжете и 64% при жените 51. Дори когато опитите за отслабване са успешни, само около 20% от затлъстелите възрастни са в състояние да поддържат загуба на тегло след 1 година 52. Това може да доведе до модел на повтарящи се епизоди на отслабване, последвано от наддаване на тегло, наричано колоездене. Изследвания, които са изследвали разпространението или здравните ефекти от колоезденето с тежести, показват противоречиви резултати, вероятно поради различните дефиниции, използвани за описване на колоездене с тегло. Колоезденето с тегло е дефинирано като загуба на ≥20 паунда поне три пъти по 53, наддаване и загуба ≥5% от телесното тегло 54, загуба и възвръщане ≥5 кг един или повече пъти 55 и загуба и възвръщане ≥5 кг пет или повече пъти 56 .

Метаболитно здрав фенотип със затлъстяване

Метаболитно здравите лица със затлъстяване (MHO) са подгрупа от индивиди със затлъстяване, които обикновено се определят като с излишни телесни мазнини, но са чувствителни към инсулин, нормални, имат благоприятен липиден профил и имат по-малко висцерални мазнини от типичния индивид със съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването 81 - 84 . Понастоящем няма стандартизирана дефиниция на MHO и основните механизми на този фенотип не са ясни. Предполага се, че запазената инсулинова чувствителност 85, както и високите нива на физическа активност и физическа годност 86 - 88 могат да разграничат метаболитно здравите от нездравословните затлъстели възрастни, въпреки че това не винаги е постоянна констатация.

Има доказателства, че възрастните с MHO не са с повишен риск от ССЗ 89, 90, миокарден инфаркт 91 и нямат излишен риск от смъртност 92 - 94 в сравнение с метаболитно здрави възрастни с нормално тегло. Това е за разлика от други, които съобщават, че хората с MHO все още са изложени на по-висок риск от преждевременна смъртност 83, 95, както и T2D 89, 96, 97, сърдечна недостатъчност 91 и субклинична атеросклероза 98. Важно е обаче да се отбележи, че повечето от гореспоменатите проучвания определят MHO като наличие на ≤1 или ≤2 метаболитни рискови фактора. Следователно по-голямата част от индивидите, дефинирани като MHO в тези проучвания, вероятно не са били наистина метаболитно здрави, което може да обясни противоречивите констатации относно MHO и риска за здравето. Това може да се дължи на факта, че истинският MHO фенотип, определен като липса на клинични или субклинични метаболитни рискови фактори, е доста рядък и може да представлява само 3–6% от възрастните със затлъстяване 83, 99 .

Интересно е дали загубата на тегло подобрява кардиометаболитните рискови фактори при MHO индивиди. Няколко проучвания съобщават, че след загуба на тегло индивидите с MHO значително подобряват телесния състав и кардиометаболитните рискови фактори 100 - 102, както и физическата годност 102. Други проучвания обаче не успяват да покажат подобрения в метаболитните рискови фактори при възрастни с MHO въпреки значителната загуба на телесно тегло 103 - 105. Интересното е, че загубата на тегло при възрастни с MHO може дори да има вреден ефект върху здравето, тъй като след 6-месечно ограничаване на калориите чувствителността към инсулин се подобрява при рискови затлъстели жени, но всъщност намалява с 13% при жените с MHO 106. Освен това, някои проучвания съобщават, че когато възрастните със затлъстяване, които нямат съпътстващи заболявания, умишлено отслабват, те имат по-висок риск от смъртност в сравнение с тези, които остават стабилни с тегло 46, 47, 107 .

Като се има предвид съществуването на фенотипа MHO, въпросът се свежда до това дали всички затлъстели индивиди трябва да бъдат посъветвани да отслабнат, както се препоръчва в насоките, и как хората със затлъстяване без заболявания трябва да бъдат медицински консултирани. Системата за стабилизиране на затлъстяването в Едмънтън (EOSS) е клинична система за стадиране, която наскоро беше разработена, за да оцени метаболитното, психологическото и физическото здраве на пациентите със затлъстяване и да препоръча лечение според тежестта на здравния риск 108. Етапите варират от 0 до 4, което показва, че няма свързани със затлъстяването рискови фактори до тежък краен стадий на заболяването. Хората в етап 0 или 1 нямат установени хронични заболявания, свързани със затлъстяването, и се препоръчва да се включат в промяна на начина на живот, за да предотвратят по-нататъшно наддаване на тегло, но не и непременно да отслабнат. И обратно, само лица на етапи 2–4 са установили свързано със затлъстяването заболяване и им се препоръчва да отслабнат. Тъй като EOSS е сравнително нов модел, клиничната полезност на EOSS все още не е установена. Въпреки това, като се имат предвид неубедителните доказателства, че хората, страдащи от МЗО, се възползват от загуба на тегло, EOSS може да се окаже ценен клиничен инструмент по отношение на по-добрата оценка и лечение на затлъстелите лица.

В обобщение, въпреки че има доказателства за MHO фенотип, той може да представлява рядка подгрупа на затлъстели индивиди. Необходими са повече изследвания, за да се изяснят механизмите, залегнали в основата на фенотипа MHO и ефекта от загубата на тегло върху кардиометаболитното здраве и смъртност в тази популация.

Младост

Затлъстяването при деца и юноши е нарастваща загриженост за общественото здраве, тъй като се наблюдава едновременно нарастване на свързаните със затлъстяването здравословни състояния, което обикновено се наблюдава при възрастни, като хиперлипидемия 109, метаболитен синдром 110, безалкохолна мастна чернодробна болест 111 и T2D 112 . Повишеното разпространение на детското затлъстяване е обезпокоително, тъй като младите хора със затлъстяване са по-склонни да останат със затлъстяване, тъй като възрастните 113 - 121 и се съобщава, че групирането на кардиометаболитни рискови фактори проследява добре от детството до зряла възраст 122. Тъй като младите с наднормено тегло вероятно ще живеят по-дълга част от живота си като затлъстели и с хронично здравословно състояние, някои прогнозират, че днешната младеж ще живее по-нездравословно и може би ще има по-кратка продължителност на живота от родителите си 123 .

Възрастни възрастни

През последните няколко десетилетия делът на възрастните възрастни със затлъстяване в САЩ се е удвоил до 35% 135,136. Като се има предвид, че както възрастта, така и затлъстяването са свързани с повишен риск за здравословните състояния, по-голямото разпространение на затлъстелите възрастни хора може да представлява голяма заплаха за здравната система. Въпреки това, връзката между затлъстяването и риска за здравето не е толкова добре разбрана при възрастните хора, колкото при по-младите възрастни, а дали затлъстелите възрастни възрастни трябва да отслабнат или не, е противоречиво 137, 138 .

Някои предполагат, че повишеното затлъстяване може да бъде от полза за възрастни хора. Затлъстяването при възрастни хора е свързано с по-висока минерална плътност на костите и намален риск от остеопороза 139 - 141, по-малка вероятност от сериозно нараняване от падане 142 и по-малък риск от остеопоротична фрактура 143. Въпреки че затлъстяването е рисков фактор за ССЗ и T2D на всяка възраст, асоциацията изглежда по-силна за по-младите възрастни, отколкото за възрастните 144, 145. Освен това ИТМ може да не е най-полезният показател за свързания със затлъстяването здравен риск при възрастните хора поради свързаните с възрастта промени в телесния състав, които могат да настъпят без промяна в ИТМ, като повишено висцерално затлъстяване и намалена чиста маса 146. Всъщност високата обиколка на талията се свързва с повишена заболеваемост и риск от смъртност при възрастни възрастни, независимо от ИТМ 147 - 149. И обратно, други съобщават, че възрастните възрастни със затлъстяване имат сходен 150 - 152 или по-нисък 153 - 155 риск от смъртност в сравнение с възрастните възрастни с нормално тегло, независимо дали затлъстяването се определя като висок ИТМ, обиколката на талията, съотношението между талията и ханша или тялото процент на мазнини 156, 157 .

Все повече доказателства сочат, че е важно да се има предвид продължителността на времето, през което човек е със затлъстяване, тъй като хората, които са със затлъстяване през цялата зряла възраст, са изложени на по-висок риск от остеоартрит на тазобедрената и колянната става 158, ниски познавателни резултати 159 и инвалидност 160 през напреднала възраст в сравнение с тези които остават с нормално тегло. И обратно, едно проучване съобщава, че по-продължителната продължителност на затлъстяването е свързана с по-голяма инсулинова чувствителност при възрастни без диабет възрастни 132. Освен това, моделът на наддаване на тегло може също да бъде важен за разглеждане, тъй като хората, които наддават на тегло по време на млада и средна зряла възраст, са докладвали, че имат по-висок риск от смъртност в сравнение с лицата, които наддават само през напреднала възраст 54, 161 .

Следователно връзката между затлъстяването и риска за здравето при възрастните хора все още не е напълно изяснена. При възрастни възрастни, затлъстяването може да представлява по-малък риск за заболеваемост и смъртност в сравнение с по-младите възрастни. Затлъстелите възрастни възрастни, на които е предписано отслабване, трябва да бъдат внимателно наблюдавани поради загубата на чиста маса и костна маса, която често съпътства загубата на тегло, въпреки че добавянето на компонент за упражнения може частично да подобри тези ефекти.

„Годни и дебели“ индивиди

Няколко проучвания показват благоприятното въздействие на упражненията върху кардиометаболитни рискови фактори дори при липса на загуба на тегло. Това е така, защото дори един остър пристъп на упражнения може значително да намали инсулиновата чувствителност, холестерола, кръвното налягане, кръвната глюкоза и триглицеридите временно след тренировка, като ефектите обикновено са най-големи при високорискови или болни популации 189. Освен това, упражненията без загуба на тегло при затлъстели възрастни са свързани със значително увеличаване на скелетните мускули 190, намалена висцерална мастна тъкан 190 - 194, намалена чернодробна мастна тъкан 195 и подобрена физическа форма.

По този начин, доказателствата показват, че е възможно да бъдете във физическа форма, въпреки високото ниво на затлъстяване. Въпреки че самото упражнение обикновено не е свързано със значителна загуба на тегло, то може да доведе до подобрени кардиометаболитни рискови фактори и положителни промени в телесния състав 31. Дали затлъстелите и годни индивиди могат да постигнат подобен риск от смъртност и смъртност като индивидите с нормално тегло и годни, все още е спорен въпрос. При затлъстели лица, които се борят да отслабнат или поддържат тегло, здравните специалисти трябва да обмислят признаването на упражненията като правдоподобен метод за намаляване на свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания и риска от преждевременна смъртност, независимо от постигнатата загуба на тегло 31 .

В допълнение към физическата активност и високата кардиореспираторна годност, няколко фактора могат да повлияят на здравето, независимо от затлъстяването и загубата на тегло. Например, качеството на диетата може да повлияе на здравето, независимо от промените в телесното тегло. Съобщава се, че диета с нисък гликемичен индекс дори за период от 24 часа подобрява нивата на глюкоза и инсулин с 30% при възрастни с T2D 196. Освен това се наблюдава краткосрочна диета с високо съдържание на мазнини, която значително увеличава чернодробните мазнини, вътремиоцелуларното съдържание на липиди и нивата на инсулин на гладно и влошава инсулиновата чувствителност без промяна в телесното тегло при хората 197, 198. Съобщава се също, че бариатричната хирургия има ползи за здравето, които надхвърлят очакваното само чрез загуба на тегло, което може да е свързано с намалено системно възпаление, модификации на чревната микробиота, изключване на хранителни вещества от дванадесетопръстника, повишена секреция на инкретин и повишаване на жлъчните киселини 199, 200. По този начин има няколко ситуации, при които може да не се изисква загуба на тегло, за да повлияе на здравето.

Заключение