Д-р Колин Тиди, Прегледано от д-р Джон Кокс | Последна редакция на 2 декември 2016 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента
Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите Тромбофилия статия по-полезна или една от другите ни здравни статии.
Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.
Тромбофилия
В тази статия
- Определение
- Епидемиология
- Презентация
- Оценка и скрининг
- Разследване
- Лечение на тромбофилия
- Бременност и постнатален период
- Потенциални усложнения на тромбофилия
- Прогноза
Определение
Тромбофилия се отнася до предразположение към тромбоемболия. На практика терминът се използва за описване на пациенти, които са изложени на значително повишен дългосрочен риск от венозна тромбоемболия (ВТЕ). Наследствената тромбофилия е наследствена тенденция за венозна тромбоза [1] .
Набиращи популярност статии
Епидемиология [1]
Тромбофилията може да бъде наследствена, придобита или смесена.
Наследствени причини [2]
- Наследствените тромбофилии могат да бъдат идентифицирани в 30-50% от VTE. Фактор V Leiden, протромбин 20210G> A и дефицитите на антитромбин, протеин С и протеин S увеличават риска от първа ВТЕ.
- Рискът на индивида обаче се определя от комбинация от генетични, придобити и косвени рискови фактори.
- Поне 50% от събитията с ВТЕ при тромбофилни индивиди се провокират от предразполагащи фактори като обездвижване, хирургия, травма, рак, хормонална терапия и бременност.
- Немодифицируемите рискови фактори като напредване на възрастта и фамилната анамнеза също увеличават тромботичния риск.
- Фактор V Leiden е най-често срещаната наследствена тромбофилия в кавказките популации. Рядко се среща или липсва при хора с чернокожи африкански, далечноизточни азиатци, местни австралийски и индиански произход .
- Лицата могат да имат повече от един наследен генотип на тромбофилия, особено в популации, където са често срещани алелът на фактор V Leiden и протромбин 20210A. Комбинираните тромбофилии могат да умножат риска от ВТЕ.
Придобити каузи [4]
- Антифосфолипиден синдром:
- Свързан както с венозна, така и с артериална тромбоза.
- Може да бъде първичен (венозна или артериална тромбоза или повтарящи се аборти през първия триместър) или вторичен (свързан с други състояния - напр. Системен лупус еритематозус, колагеноза).
- Придобит дефицит на антитромбин:
- Поради чернодробно заболяване, нефротичен синдром, дисеминирана интраваскуларна коагулация или бременност.
- Миелопролиферативни нарушения, тромбоцитоза или полицитемия.
- Рак.
- Някои възпалителни състояния - напр. Възпалително заболяване на червата.
- Хемолитични анемии, включително пароксизмална нощна хемоглобинурия. [5]
- Болест на Бехчет.
- Нефротичен синдром.
- Сърдечна недостатъчност, скорошен миокарден инфаркт или инсулт.
- Вероятно, ХИВ инфекция [6] .
- Наличието на централен катетър е най-важният рисков фактор за тромбоза при деца [7] .
Смесени или несигурни причини [4, 8]
- Хиперхомоцистеинемия:
- Може да бъде наследен или придобит (недостатъци на фолиева киселина, витамини В12 и В6 могат да допринесат).
- Е рисков фактор за ВТЕ.
- Леката хиперхомоцистеинемия е често срещана сред общата популация; тежката форма е рядка.
- Най-често срещаната генетична хиперхомоцистеинемия включва гена за метилен тетрахидрофолат редуктаза (MTHFR). Хомоцистинурията е рядка генетична причина.
- Нива на фактор на съсирване:
- Повишеният фактор VIIIc вече е установен като рисков фактор за ВТЕ.
- Други фактори на съсирването могат да бъдат от значение - например повишени нива на фактори VII, IX и XI, или дефицит на фактор XII. Ролята им обаче е несигурна.
- Други фактори, които вероятно са свързани с тромбофилия, са дефицит на плазминоген, плазминогенен активатор, инхибитор на плазминогенов активатор, дефицит на хепарин кофактор II и богат на хистидин гликопротеин.
Презентация
Възможни презентации са:
- Силна семейна история на VTE.
- VTE, който е спонтанен или с минимални провокиращи фактори.
- VTE в млада възраст.
- Тромбоза на необичайно място (напр. Мезентериална, портална вена, сагитална синусова тромбоза) или на множество места.
- Повтаряща се VTE.
- Повтарящ се спонтанен аборт.
- Неонатална тромбоза (напр. Неонатална пурпура фулминани - рядко).
- Индуцирана от варфарин некроза на кожата (рядко) - вижте отделна статия за дефицит на протеин С.
Оценка и скрининг
- Вземете внимателно лична и семейна история, включително VTE събития и дали е имало провокиращи фактори за събитието VTE, като обездвижване, операция, естрогени и др.
- Селективният скрининг въз основа на предишна история на VTE е по-рентабилен от универсалния скрининг [9] .
- Понастоящем няма сериозни доказателства за ползата (ите) от тестовете за тромбофилия за определяне на риска от повтарящи се ВТЕ [10, 11]:
- Един преглед установява, че универсалният скрининг на жени преди предписване на хормонозаместителна терапия (ХЗТ) е най-ефективната стратегия, но универсалният скрининг на жени преди предписването на комбинирани орални контрацептиви е най-евтината стратегия. Селективният скрининг за тромбофилия, базиран на предишна лична и/или фамилна анамнеза за ВТЕ, е по-рентабилен от универсалния скрининг при всички оценени групи пациенти [12] .
- Препоръчва се изследването на тромбофилия да не се извършва в повечето ситуации и че, когато се извършва, то трябва да се използва по много селективен начин и само при обстоятелства, когато получената информация ще повлияе на решение, важно за пациента, и надвишава потенциалните рискове на тестване.
- Тестването не трябва да се извършва по време на остра тромбоза или по време на началния (тримесечен) период на антикоагулация.
Кой трябва да бъде изследван за наследствена тромбофилия? [1]
- През 80-те и 90-те години изследването на тромбофилия стана често срещано при неселектирани пациенти и техните роднини. Сега обаче се признава, че този подход не е клинично полезен. Разумно е да се тества къде клиничното управление ще бъде повлияно от резултатите. Например, помислете за тестване, където резултатите ще повлияят на решенията относно продължителността на антикоагулацията при пациенти с ВТЕ или профилактиката на ВТЕ през високорискови периоди.
- Предлага се целенасочено откриване на случаи на роднини на пациенти с „тежка“ или „високорискова“ тромбофилия, като дефицит на антитромбин, протеин С или протеин S, въпреки че това остава спорна област.
- Няма приета дефиниция за семейства, склонни към тромбоза. Важно е да се вземат предвид обстоятелствата от историята на ВТЕ - например възрастта на пациента и всички провокиращи фактори като обездвижване, операция или бременност.
- Преди тестване, пациентите трябва да бъдат съветвани относно последиците от положителен резултат.
Насоки на Британския комитет за стандарти в хематологията (BCSH) за тестване за наследствена тромбофилия [1]
Разследване [1]
Важни точки
- Не тествайте за наследствена тромбофилия по време на остра ВТЕ - тъй като резултатите няма да повлияят на първоначалното лечение, полезността на теста е необходима и е необходимо консултиране на пациентите.
- Нито един метод за тестване не може да открие всички тромбофилни дефекти.
- Тълкуването на резултатите от теста е сложно; фалшиви положителни и фалшиви отрицания са често срещани.
- Тестовете изискват наблюдение от опитен лабораторен персонал. Резултатите изискват тълкуване от опитен клиницист, който е наясно с всички релевантни фактори за отделния случай.
- Препоръчват се консултации с пациенти преди теста и лекар със специални познания.
Първоначалните тестове
- FBC и филм - търси миелопролиферативни нарушения, пароксизмална нощна хемоглобинурия, тромбоцитоза, полицитемия.
- Протромбиново време и активирано частично тромбопластиново време (aPPT).
- Анализи за антифосфолипидни антитела, фактор V Leiden, протромбин G20210A, протеин С, протеин S и антитромбин. Подробности за това кои тестове да се използват са дадени в публикувани насоки [14] .
Други възможни разследвания
- ESR, CRP, антинуклеарни антитела - при нарушения на съединителната тъкан или възпаление.
- Екран за съсирване - повишен фибриноген, повишен протромбин, повишен фактор VIII, плазминоген, фактор XII.
- Нива на хомоцистеин.
- Изследвания за сърдечно заболяване, чернодробно заболяване, нефротичен синдром или други причини за придобита тромбофилия според случая.
- Помислете за окултно злокачествено заболяване и разследвайте по подходящ начин.
- Помислете за тестове за дисфибриногенемия:
- Това е много рядко.
- Трябва да се има предвид, когато има тежка фамилна тромботична тенденция при липса на другите наследствени тромбофилии, споменати по-горе.
- Подробности за теста са дадени в насоките за 2010 г. [1] .
Лечение на тромбофилия
Вижте също раздела „Бременност и след раждане“ по-долу.
Лечение на остра ВТЕ
Минимизиране на риска от ВТЕ
- Пациентите трябва да са наясно със своето състояние и как да разпознаят симптомите на ВТЕ.
- Осигурете мобилност и адекватна хидратация.
- Във време на повишен риск може да са необходими допълнителни предпазни мерки и краткосрочна тромбопрофилактика - напр. Операция, обездвижване, бременност и след раждането.
- Избягвайте съдържащите естроген контрацептиви и ХЗТ:
- Те увеличават риска от ВТЕ (степента на риска в зависимост от естеството на тромбофилията) и обикновено трябва да се избягват.
- Могат да се използват само гестагенни контрацептиви.
- Консултации преди бременността [15] .
Помислете за тромбопрофилактика
Трябва да се обмисли използването на краткосрочна или дългосрочна антикоагулация, претегляща намаляването на риска от ВТЕ спрямо риска от сериозен кръвоизлив. Това зависи от индивидуалната диагноза и други медицински състояния. Насоките предполагат, че като общо правило:
- Всички пациенти с известна тромбофилия или предишна ВТЕ - помислете за краткосрочна тромбопрофилактика по време на повишен риск от ВТЕ.
- Пациенти с първо събитие с ВТЕ - дългосрочната антикоагулация не е показана (рисковете надвишават ползите).
- Пациенти с ≥2 спонтанни ВТЕ - помислете за неопределена антикоагулация.
- Пациентите с повтарящи се ВТЕ, свързани с провокиращ фактор (напр. Хирургия, бременност, употреба на естроген), може да не се нуждаят от дългосрочна антикоагулация, но се нуждаят от профилактика по време на всякакви по-нататъшни високорискови ситуации.
- Установено е, че асимптоматичните членове на семейството имат тромбофилен генотип - рискът от дългосрочна антикоагулация надвишава ползите. Помислете за краткосрочна профилактика, за да обхванете периоди с висок риск от ВТЕ.
Бременност и постнатален период [15]
Заден план
- Бременността и пуерпериумът повишават риска от ВТЕ.
- Белодробната емболия е водеща и често предотвратима причина за майчината смъртност във Великобритания (въпреки че абсолютният риск е нисък).
- Рискът започва от първо триместър и е по-голям след раждането отколкото антенатално, особено през първата седмица след раждането.
- Жените с тромбофилия имат допълнително повишен риск (степента на повишен риск в зависимост от конкретната диагноза).
Насоките на Зеления връх на Кралския колеж по акушерство и гинекология (RCOG) дават подробни насоки за намаляване на риска от ВТЕ при всички бременни и постнатални жени, включително тези с известна или подозирана тромбофилия или минала/фамилна анамнеза за ВТЕ [15]. Вижте раздела „Профилактика: профилактика“ в отделната статия за венозна тромбоемболия при бременност.
Потенциални усложнения на тромбофилия
- Усложнения на VTE.
- Усложнения на антикоагулацията, ако се използва.
- Усложнения при бременност:
- Антифосфолипидният синдром е свързан със загуба на бременност.
- Наследствената тромбофилия може да бъде свързана с усложнения на бременността, включително повишен риск от късна загуба на плода, прееклампсия и вътрематочно ограничаване на растежа. Това обаче остава област на дискусии [16, 17] .
- Индуцирана от варфарин некроза на кожата при пациенти с дефицит на протеин С или протеин S:
- Това е изключително рядко и може да се дължи на бързото започване на варфарин в отсъствие на хепарин [1]. Вижте отделна статия за дефицит на протеин С.
- Възможна връзка с артериална тромбоза:
- Може да има връзка между тромбофилия и артериална тромбоза, въпреки че доказателствата са ограничени [18]. Като допринасящ за артериално заболяване, тромбофилията вероятно е по-малко важна от установените сърдечно-съдови рискови фактори [1] .
- Тревожност в резултат на изследване на тромбофилия и резултати [19] .
Прогноза [3]
VTE е мултифакторно заболяване. Рискът от VTE зависи не само от специфичната тромбофилия, но и от други фактори като:
- Семейна история и предишна история на VTE.
- Наличието на допълнителна тромбофилия (наследствена или придобита).
- Други рискови фактори за ВТЕ (възраст, обездвижване, операция, затлъстяване, употреба на хормони и бременност/следродилни състояния).
VTE рисковете се умножават; например относителният риск от VTE за жени, хетерозиготни за фактор V Leiden, е 3-8; това обаче се увеличава до 35-50 при прием на естроген-съдържаща контрацепция и след това до няколкостотин за хомозиготни фактор V жени от Лайден, приемащи такива контрацептиви.
С тестовете за тромбофилия тълкуването на резултатите и прогнозите за прогнозата са трудни, защото:
- Честотата на тромбозата при тези с наследствена тромбофилия е променлива - от нито една до рецидивираща ВТЕ в ранна възраст.
- Много хора с наследствена тромбофилия, диагностицирана само чрез лабораторно изследване, няма да имат тромботично събитие.
- Липсата на тромбофилен дефект при лабораторни изследвания не доказва, че не съществува тромбофилия.
- Клиницистите могат да надценят риска от тромбоза и да подценят риска от антикоагулация.