Влезте с вашето потребителско име и парола

Главно меню

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 81, брой 958
  • Сърцето и хранопровода: интимни отношения
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали
  1. М. Хитли,
  2. К Роуз,
  3. C Уестън
  1. Отделение по кардиология, болница Singleton, Суонзи, Уелс
  1. Кореспонденция на: д-р C Weston, отделение по кардиология, болница Singleton, Суонси, Уелс SA2 8QA; cfmwlycos.com

Резюме

Тесните анатомични връзки на сърцето и хранопровода и сходството на симптомите, дължащи се на нарушения на двата органа, често водят до диагностични затруднения при пациенти с гръдна болка. Окончателната диагноза на несърдечна болка в гърдите, приписвана на езофагеален рефлукс или спазъм, се затруднява както от необходимостта от продължително амбулаторно наблюдение на рН, манометрия и ендоскопия, така и от често срещаната поява на асимптоматичен рефлукс и спазъм и съответната трудност при свързване на епизод на рефлукс или спазъм с епизод на болка. Освен това, някои пациенти с несърдечна болка в гърдите и нормални тестове на структурата и функцията на хранопровода имат централно медиирана свръхчувствителност, както вътре, така и извън хранопровода. Вместо да се пристъпва към проучвания, при липса на симптоми, които да предполагат структурно заболяване на хранопровода, би било разумно да се направи опит за симптоматично лечение с инхибитор на протонната помпа или антидепресант.

отношения

  • ИБС, исхемична сърдечна болест
  • NCCP, несърдечна болка в гърдите
  • диагноза
  • не-сърдечна болка в гърдите
  • разстройства на хранопровода

Статистика от Altmetric.com

Следователно пациентите с гръдна болка могат да бъдат подложени на множество тестове, обикновено първоначално предназначени да търсят обективни доказателства за исхемия, дължащи се на коронарна артериална болест и когато това е изключено, да търсят други лечими причини. В тази статия използваме литературата, за да илюстрираме връзката между функцията на хранопровода и сърдечната дейност и да определим подходящо управление след изключване на ИБС и разстройство на хранопровода.

КАРДИО-ЕЗОФАГЕАЛНИЯТ РЕФЛЕКС

Увеличението на сърцето може да причини външна компресия на хранопровода, например, както дилатацията на лявото предсърдие, дължаща се на хронична ревматична митрална стеноза, така и следоперативният перикарден излив са представени като дисфагия. 2 Освен това се съобщава за компресия на лявото предсърдие от огромна хиатусна херния като необичайна причина за синкоп. 3 Освен тези преки механични ефекти, съществува нервен рефлекс, медииран от блуждаещия нерв, който позволява промените в функцията на хранопровода да повлияят на сърдечната физиология. „Гълтащ синкоп“ или „синкоп за преглъщане“ - променено съзнание, предизвикано от акта на преглъщане - свързано с пълен сърдечен блок или спиране на синусите, е добре описано. Всъщност брадикардия се появява при повечето хора по време на балонна инфлация в хранопровода. Започва се чрез аферентна стимулация на механорецептори в долната част на хранопровода и еферентните влакна могат да бъдат блокирани от атропин. 4 Предсърдните тахикардии също могат да бъдат предизвикани чрез преглъщане и оригване, въпреки че точният нервен механизъм остава несигурен. 5

Предполага се, че дисфункцията на хранопровода може сама да предизвика миокардна исхемия - „свързана ангина“. 6 Подкрепата за това мнение идва от свързаното с това намаляване на скоростта на кръвния поток в коронарните артерии, измерено по време на интракоронарни дуплексни изследвания, което придружава вливането на киселина в хранопровода. Това се наблюдава независимо от наличието или отсъствието на епикардна коронарна артериална болест, но липсва в денервираните сърца на реципиенти на сърдечна трансплантация; отново потвърждава наличието на „кардио-езофагеален рефлекс“. 7 Взето по-нататък, това води до възможността болката при миокардна исхемия да бъде започната чрез намален коронарен поток, вторичен след рефлукса на хранопровода. Въпреки че това може да изглежда осъществимо, ако намаляването на коронарния кръвен поток е настъпило в присъствието на критична атероматозна коронарна болест, подобен механизъм изглежда малко вероятно да отчете исхемията на миокарда при наличие на ангиографски нормални артерии, освен ако не се предизвика макро-съдов коронарен спазъм. Болката, която се дължи на разстройства на хранопровода, е по-вероятно да се усети директно чрез езофагеални хемочувствителни и механично чувствителни ноцицептори в отговор съответно на промени в рН (рефлукс) или налягане (спазъм). 8

НЕКАРДИАЛНА БОЛКА в гърдите

Както бе споменато по-горе, потвърждаването на диагнозата IHD е трудно. Например често използваните протоколи за тестване на упражнения имат чувствителност и специфичност съответно 68% и 77%. 9 Много кардиолози прибягват до коронарография, когато има някакво съмнение. Когато коронарните артерии изглеждат нормални при ангиография, особено когато няма друго сърдечно разстройство (например аортна стеноза) или обективни доказателства за исхемия, се поставя диагноза некардиална болка в гърдите (NCCP). Изгледите за тази група изглеждат добри по отношение на риска от смъртност, но лоши по отношение на контрола на симптомите. Пациентите, за които е установено, че имат нормални коронарни артерии, имат сърдечна смъртност от 0,09% годишно и честота на коронарните събития от 0,65% годишно, но постоянна болка в гърдите при 81% в продължение на девет години проследяване. 10

Разбира се, разкриването на коронарна болест чрез ангиография не означава непременно, че всички епизоди на гръдна болка при този пациент са от сърдечен произход. Клиницистът често се сблъсква с проблема с пациент със сравнително лека коронарна болест, но продължаващи тежки симптоми въпреки антиангиналните лекарства. Вероятно е много от тези пациенти да имат съпътстваща коронарна болест и симптоматично разстройство на хранопровода. 11 Важно е хората, участващи в лечението на пациенти с гръдна болка, да имат известно разбиране за управлението на болката в хранопровода. Просто заявяването, че болката е „несърдечна“ или „нетипична“, може да не е достатъчно добро. Според нашия опит пациентите с болка в гърдите се нуждаят от „причина“ или обяснение за своите симптоми.

ЕЗОФАГЕАЛЕН РЕФЛЮКС

Пърфузията на интраоезофагеална киселина (тест на Бернщайн) е описана като провокационен тест през 1958 г. Понастоящем тя не се използва широко. Такива провокационни тестове причиняват далеч по-голямо понижение на рН от физиологичния (спонтанен) киселинен рефлукс. Те обаче потвърждават, че киселината в долната част на хранопровода причинява болка в гърдите, че по-силните киселинни инфузии са по-склонни да причинят болка, 12 че многократните инфузии възпроизвеждат тази болка и че по-кратките интервали между повторните инфузии са свързани с по-бързото връщане на болката. 13 Киселинната перфузия намалява прага до болка, предизвикана от последващо надуване на балон на хранопровода, 14 и е свързана със сенсибилизиране на долната част на хранопровода до болезнени стимули, които продължават и след продължителността на инфузията, и може да засегне и горната част на хранопровода (над зоната, засегната директно чрез пониженото рН 15

Освен това, при тези с коронарна болест, проучванията за провокиране на киселина могат да предизвикат болка, която не може да се различи от ангина. 16 В някои проучвания до една трета от пациентите имат промени в сегмента на ST по време на инфузия на киселина, подкрепящи значението на кардиоезофагеалния рефлекс (вж. По-горе). Това не е последователна констатация. Вливането на езофагеална киселина по време на физическо натоварване при коронарни пациенти е свързано с по-кратка продължителност на упражненията, необходима за предизвикване на типични симптоми, без да се засяга времето или интензивността на електрокардиографските промени. 17

Въпреки че ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт може да покаже макроскопични или микроскопични аномалии, свързани с езофагеален рефлукс, 24-часовото амбулаторно мониториране на рН се превърна в разследване на избор за показване на физиологичен рефлукс и опит за свързване на появата на рефлукс с ежедневни дейности, упражнения и симптоми. Тази връзка е трудна за постигане. Точно както в случая на депресия на сегмента на ST при тези с коронарна болест - възникваща по-често, отколкото прогнозират симптомите - рефлуксът е често срещан при пациенти с NCCP и може да бъде асимптоматичен и да не е последователно свързан с епизоди на болка. Повечето симптоматични периоди изглеждат кулминацията на поредица от епизоди на рефлукс, което отново предполага сенсибилизиращ ефект. 18 Като цяло, амбулаторното наблюдение не успява да покаже патологична депресия на ST сегмента във връзка с физиологичен рефлукс и рефлуксът е толкова вероятно да се появи преди, по време или след тестване на упражнения и не е свързан със ST промени в тези с нормални коронарни артерии. 19.

Въпреки това, в по-избрана група пациенти, приети в отделение за сърдечни грижи поради гръдна гръдна болка в гърдите, но скоро смятана за малко вероятно да страда от остър миокарден инфаркт, непрекъснато наблюдение на хранопровода е започнало (средно) 62 минути след приема. От тях 14 от 30 (47%) са имали доказателства за рефлукс, 12 от 30 (40%) нарушения на подвижността (вж. По-долу), едно и двете, а трима нито аномалия; 27 от 30 (90%), изпитващи болка, са имали свързани езофагеални аномалии. 20.

Рефлуксът изглежда не по-често при пациенти с NCCP, отколкото при тези с коронарна болест 21 и е доказано, че играе роля, както се очаква, в симптомите на тези с докладвана коронарна болест. В едно проучване на пациенти с коронарна болест, 20 от 31 пациенти са имали 53 епизода на гръдна болка по време на мониториране на хранопровода. Имаше много асимптоматични епизоди на рефлукс, но 37 от епизодите бяха предшествани в рамките на 10 минути от рефлукс. Само седем епизода на болка са свързани с промяна на ST сегмента, два от които са предшествани от рефлукс. 22.

Британско проучване за първична грижа при възрастни с нова диагноза разстройство на гастроезофагеалния рефлукс показва относителен риск от по-късен инфаркт на миокарда от 1,4 (95% доверителен интервал 1,0 до 1,9) за средно проследяване от 27 месеца, в сравнение с възрастта, съответстваща контроли. Повишеният риск е ограничен до непосредствените дни след поставяне на диагнозата и вероятно отразява погрешно тълкуване на наличните симптоми, а не задействане на миокарден инфаркт чрез рефлукс. 23.

ЕЗОФАГЕАЛЕН СПАЗМ

Аномалии в налягането, развити в лумена на хранопровода, са често срещани, като „неспецифично моторно разстройство на хранопровода“, хранопровода на орехоплавците (обикновено се определя като епизоди на налягане> 180 mm Hg), дифузен спазъм на хранопровода и нисък и висок долно-езофагеален сфинктер тонът обикновено е най-често срещаният докладван. Още веднъж изглежда, че има малка разлика в разпространението на дисмотилитет между тези с NCCP и тези с коронарна болест, въпреки че и двамата имат повече проблеми с подвижността, отколкото контролите. 24

„Стационарни“ аномалии на подвижността се съобщават между 28% и 63% от тези с NCCP. Временната връзка между спазма и болката обаче е изключение, всъщност едно проучване предполага, че епизодите на спазъм са също толкова вероятни да се появят след, както преди епизод на гръдна болка. 25 Освен това възпроизводимостта на такива тестове е лоша и съгласието с резултатите от амбулаторната манометрия на хранопровода не е голямо. Изследване с използване на ендоскопска ултрасонография показва епизоди на продължително изометрично свиване на кръгови гладкомускулни влакна в хранопровода по време на гръдна болка. Това не е свързано със свиване на лумина, нито с надлъжно свиване на мускулните влакна и следователно не е регистрирано манометрично. 26 Това може да допринесе за обяснение на лошата полезност на манометрията.

Като цяло „диагностичният добив“ изглежда се подобрява, използвайки амбулаторна манометрия, като в едно проучване 48% от болките корелират с аномалии на подвижността. 27 Въпреки това, други не съобщават за разлики в 24-часовата езофагеална подвижност между пациентите с NCCP и контролите, а в проучване на 90 пациенти, изпитващи 144 епизода на болка по време на амбулаторна манометрия, се смята, че само четири епизода са свързани със спазъм; има малко печалба от амбулаторно наблюдение. 28

ИЗПИТВАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕ

Въпреки разследванията, очевидна причина за дискомфорт в гърдите често не се открива. Едно проучване на 87 пациенти, които са били подложени на обширни изследвания, включително оценка на резерва на коронарния поток по време на бързо предсърдно темпо, преди и след ергоновин и дипиридамол интравенозно, след това в рамките на същата седмица езофагеална подвижност, тестване на Бернщайн и дилатация на хранопровода, заключи, че е невъзможно да се определи отчетлива причина за болка при 85%. 29

Нитратите могат да намалят по-ниското налягане в езофагеалния сфинктер 33, а блокерите на калциевите канали, като дилтиазем, да понижат перисталтичното налягане в хранопровода на ореховите ядки. Малки плацебо контролирани проучвания показват симптоматична ефикасност. 34 Така че има причини, поради които антиангинозните лекарства могат да облекчат симптомите на разстройства на хранопровода и това може да доведе до объркване в диагностиката. Обратно, предполага се, че лечението на ангина с нитрати и блокери на калциевите канали може, чрез отпускане на долния езофагеален сфинктер, да причини симптоматичен рефлукс като „страничен ефект“. 35 На практика отговорът на лекарства, специално насочени към раздвижване, е разочароващ.

ЦЕНТРАЛНИ ПРОМЕНИ

Има голямо разпространение на психиатрични смущения при пациенти с NCCP. В сравнение с хората с коронарна болест, тези с NCCP са по-склонни да имат панически разстройства (43% в сравнение с 6,5%), тежка депресия (36% в сравнение с 4%) и множество фобии (36% в сравнение с 15%), 36 и да има по-интензивни вегетативни симптоми (сърцебиене, световъртеж и парастезия) по време на епизоди на болка.

По време на ангиографията 61% от пациентите с гръдна болка и нормални коронарни артерии са показали, че имат психиатрични аномалии (най-вече тревожност) и това продължава при 49% от пациентите на 11,4 години след проследяване. 37 Психологическото управление, особено когнитивната поведенческа терапия, може да се окаже полезно, но може да бъде отхвърлено и от по-малко ентусиазирани пациенти. 38 Лечението с трициклични антидепресанти е довело до първоначално подобряване на симптомите на болка в гърдите при цели 81%, с траен отговор при 41% средно за 2,6 години. 39 Сравнително ниските дози имипрамин (50 mg дневно) и тразадон (100–150 mg дневно) се оказаха полезни по отношение на болката в гърдите, въпреки че това симптоматично подобрение се наблюдава без никаква манометрична промяна 40 и, което е по-важно, без измерима промяна в настроение. 41 Това предполага, че тези лекарства действат не като централни антидепресанти или анксиолитици, а като десенсибилизатори на болката.

Експериментите с инфузия на езофагеална киселина показват преувеличено и продължително намаляване на прага на болката при пациенти с NCCP. 15 Тази свръхчувствителност се простира нагоре и включва части от хранопровода, които не са били в пряк контакт с киселина. Това може да е отражение на „централната сенсибилизация“, която се дължи на по-голямата възбудимост на невроните на гръбначния мозък, вследствие на повишената активност на аферентните ноцицептивни С влакна върху гръбните рогови клетки. Докато е показано, че шест седмици лечение с високи дози инхибитори на протонната помпа увеличават прага на болката в горната част на хранопровода, 42 такава висцерална свръхчувствителност може да бъде смекчена от лекарства, които антагонизират N-метил-D-аспартатните рецептори на централната нервна система 43 или простагландин Е2 рецептор. 44 Тази област на изследване има перспектива за значителен напредък в управлението на тези пациенти.

РЕЗЮМЕ

Болката в гърдите е често срещан симптом. Когато се установи, че коронарните артерии са нормални при коронарната ангиография или когато тежки симптоми продължават в присъствието на лека коронарна болест, е вероятно да се включат разстройства на хранопровода. Окончателната диагноза на NCCP, свързана с разстройство на хранопровода, е затруднена от необходимостта от продължително амбулаторно наблюдение на рН и манометрията, често срещаната поява на асимптоматичен рефлукс и спазъм и трудността при свързването на епизод на рефлукс или спазъм с епизод на болка. Вместо да се пристъпва към такива изследвания, при липса на симптоми, които да предполагат структурно заболяване на хранопровода, би било разумно да се направи опит за четириседмично изпитване на високи дози инхибитор на протонната помпа или, ако са налице психиатрични симптоми, ниска доза антидепресант.

Благодарности

Благодарим на рецензентите на първия проект на този документ за техните конструктивни коментари.