от Wendy Scinta, MD, MS

детско

Бариатрични времена. 2016; 13 (11): 26–29.

Обхват на проблема

В САЩ повече от една трета (36,5%) от възрастните имат затлъстяване (CDC). Освен това, детското затлъстяване се е увеличило повече от два пъти при децата и четири пъти при юношите през последните 30 години, достигайки съответно 18 и 21 процента. Не само темповете на затлъстяване бързо се увеличават, степента на затлъстяване се увеличава с течение на времето, като повече деца имат тежко затлъстяване от всякога. [1] Тази възходяща тенденция се проявява вследствие на кампании и спонсорирани от правителството програми, за които се твърди, че се фокусират върху намаляването на проблема.

Статистиката е стряскаща и ние трябва да действаме, за да спрем вълната на тази опасна епидемия. Вероятността детското затлъстяване да продължи и до зряла възраст се оценява на 20% на 4-годишна възраст и 80% до юношеството. [2] Ако настоящите тенденции за затлъстяване продължат, 1 на 3 деца, родени след 2000 г., ще имат диабет през целия си живот. [3] Детското наднормено тегло и затлъстяването са свързани със сърдечно-съдови рискове; по-значимите нива на затлъстяване са силно свързани с броя и тежестта на кардиометаболитните рискови фактори. [4] Освен това детското затлъстяване повече от два пъти удвоява риска от смърт преди 55-годишна възраст. [5] Ако не намалим разликата между превенцията и лечението, ние се примиряваме със следващото поколение на вълна от здравословни проблеми, свързани със затлъстяването, и значително по-кратка продължителност на живота от родителите им.

Забележима разлика в лечението

Степента и тежестта на детското затлъстяване разбираемо изненада педиатричната медицинска общност. Преди епидемията амбулаторната педиатрия беше съсредоточена главно върху профилактиката: посещения на деца, имунизации и лечение на хронични заболявания, специфични за педиатричното население. С епидемията от затлъстяване, възрастните заболявания започнаха да засягат децата ни с тревожни темпове, принуждавайки семейни лекари и педиатри да разработят нови набори от умения, докато лекуват метаболитен синдром, сънна апнея, хипертония, дислипидемия, мастна чернодробна болест и диабет в нарастваща, развиващо се дете.

Нов, основан на доказателства клиничен ресурс

Ефективното лечение на детското затлъстяване и свързаните с него състояния е наука, която включва мултидисциплинарен подход, включително хранене, активност, поведенческа модификация и управление на лекарства. Това са умения, които лекарят не усвоява в стандартното медицинско обучение, подчертавайки необходимостта от ефективни насоки и протоколи за лечение. Преди три години Асоциацията по медицина на затлъстяването (OMA) призна тази разлика в лечението и започна да натрупва исторически доказателства и доказани техники за най-добри практики, които завършиха с алгоритъма за детско затлъстяване, публикуван по време на конференцията на OMA за преодоляване на затлъстяването на 23 септември 2016 г. в Чикаго, Илинойс.

Целта на алгоритъма е да насочва лечението на затлъстяването при новородени, деца и юноши въз основа на научни доказателства, подкрепени от медицинската литература и получени от клиничния опит на членовете на ОМА.

В сравнение с други насоки, които бяха публикувани, този алгоритъм предоставя актуализиран, изчерпателен клиничен и образователен ресурс за лекари и други доставчици на здравни услуги, за да помогне в управлението на деца със затлъстяване. Той е уникален с това, че е създаден от фронтови лекари, които се специализират в детското затлъстяване за улеснение при използване в ежедневната практика, изобразени с прости, елегантни визуални ефекти. Започва от предубеждението с епигенетика, описва диагнозата и оценката и завършва с лечението на бебето, детето и юношата с наднормено тегло и затлъстяване. Лечебният подход е мултидисциплинарен, съчетаващ доказана медицина с най-добрите практики за хранене, физическа активност, поведенческа модификация и управление на лекарства. Препоръките са разделени по възраст, тъй като лечението варира в зависимост от етапите на развитие.

Акценти в алгоритъма

Алгоритъмът може да бъде прегледан изцяло на уебсайта на OMA и е достъпен безплатно за всеки, който се интересува от изтеглянето му за учебни цели или грижа за пациента (вижте края на статията за инструкции). Специфичните области на интерес са, както следва:

1. Епигенетика. Тъй като потенциалът за детско затлъстяване започва преди зачеването, алгоритъмът започва с епигенетика: аномалии в генната експресия, които се появяват без промяна на самия генетичен код. По време на бременност тези модификации могат да бъдат предадени на потомството, което влияе върху теглото при раждане и бъдещото тегло на това дете. Такива промени могат да бъдат причинени от токсини, диета и физическа активност на майката, инфекции, екзогенни хормони и лекарства. След раждането кърменето също може да играе роля.

2. Оценка. Оценката на дете със затлъстяване зависи от възрастта. В кърмаческа възраст се използва стандартно тегло за дължина (CDC/WHO). След като детето достигне 2-годишна възраст, се използва процентил на ИТМ (CDC) във всички случаи с изключение на тежко затлъстяване до 20-годишна възраст (Фигура 1). За деца с тежко затлъстяване се използва ИТМ, който се измерва на отделна графика от рутинните CDC диаграми. Всички са обсъдени в алгоритъма.

Фигура 2 е пример за диаграмите, използвани за графики на BMI процентил за 2- до 20-годишни с наднормено тегло и затлъстяване (но не и тежко затлъстяване). Съществуват отделни CDC класации за момчета и момичета.

3. Затлъстяването като болест. Подобно на алгоритъма за затлъстяване при възрастни на OMA, затлъстяването като болест се обсъжда, разделяйки затлъстяването на ендокринния и имунния отговор (наречен адипосопатия), физическия или механичния отговор (заболяване на мастната маса) и психологичния отговор (качеството на живот), което е уникално за деца поради тормоз и потенциално забавяне в развитието (Фигура 3).

4. Диференциална диагноза. При децата затлъстяването може да бъде свързано с отклонения в растежа и развитието и е важно да се изключат генетични синдроми, като синдром на Прадер Уили или Коен. Освен това скоростта на линейния растеж може да бъде намалена (например вроден хипотиреоидизъм) или ускорена (от самото затлъстяване). Историята, физическият преглед и понякога костната възраст и кръвната работа могат да помогнат за определяне на етиологията.

5. Преглед на системите. Прегледът на системите (ROS) е изключително важен при децата и доста различен от ROS за възрастни. Нещо толкова просто като главоболието може да помогне да се разграничи затлъстяването, което е свързано с псевдотуморен мозък, а болките в тазобедрената става и коляното могат да разкрият недиагностицирана плъзгаща се епифиза на бедрената кост (SCFE). Кожните етикети, хиперпигментацията и прекомерният глад могат да дадат улики за инсулиновата резистентност дори преди започване на теста (Фигура 4).

6. Диагностична работа. При дете с проблем с теглото диагностичната работа започва с внимателна история на храненето, упражненията/активността, съня и хранителното поведение на семейството и отделното дете. Извършените лаборатории и изследвания трябва да са специфични за отделното дете; предишните насоки обаче са обединени с препоръки, базирани на възрастта.

7. Препоръки за нормално тегло. Уникално за алгоритъма за затлъстяване при деца е включването на насоки с нормално тегло за хранене, сън и активност. Всяка от насоките е разбита по възрастови групи, тъй като препоръките се основават на фазите на развитие. Целта е да се осигури ресурс за клиницистите, които се фокусират върху профилактиката на затлъстяването при деца с нормално тегло. Тези слайдове могат да се използват като раздаване за родители със здрави деца и като основа за оценка на приема, активността и продължителността на съня на деца и юноши със затлъстяване.

8. Хранене, активност и поведенчески препоръки за бебета с наднормено тегло и затлъстяване, деца и юноши. Въпреки че не са толкова стриктно проучени като плановете за хранене за възрастни, данните за плановете за хранене в детска възраст за отслабване наистина съществуват и са обобщени в алгоритъма на OMA, както е показано на Фигура 5. Бъдещите версии ще се задълбочат във всяка модалност.

Препоръките, изобразени в таблична форма, също са обобщени в колелото, показано на Фигура 6. Приемът включва хранителни препоръки, обобщени от предварително публикувани указания, основани на доказателства. Дейността включва специфични за възрастта препоръки, основани на доказателства. Поведението обикновено е фокусирано върху семейството при по-малките деца. До юношеството човек може да започне да купува собствена храна и е по-независим в процеса на вземане на поведенчески решения. За деца над 10 години раздел за фармакологията обобщава проучвания, които се фокусират специално върху фармакологичните интервенции за деца и юноши.

9. Съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването. Съпътстващите заболявания, свързани със затлъстяването, се лекуват много по-консервативно при деца, отколкото при възрастни, като най-ефективното лечение винаги се състои от загуба на тегло и упражнения. Препоръките за синдром на поликистозните яйчници, преддиабет, дислипидемия, дефицит на витамин D, сънна апнея, хипертония и свързани със затлъстяването ортопедични състояния са обобщени и предоставят конкретни насоки за диагностика, оценка и лечение.

10. Лекарства. Лекарствата са обобщени в раздела за лечение във връзка с препоръки за хранене, поведение и активност, използващи колелата, както е показано на Фигура 6. Тъй като това е толкова важен аспект за ефективно лечение на детското затлъстяване, те също са описани по-подробно в края на алгоритъма. Фармакологичната интервенция при затлъстяване е важен компонент за ефективно отслабване и поддържане на загубено тегло при педиатричната популация. Въпреки че много от наскоро пуснатите лекарства, използвани за лечение на затлъстяване, не са проучени при деца, има шепа лекарства, които си струва да се споменат, които могат да помогнат в подкрепа на цялостен план за отслабване за педиатрични пациенти. Някои от тези лекарства са обобщени на Фигура 7.

Не е необичайно да се вижда, че лекарствата, използвани за лечение на състояния, свързани със затлъстяването при деца, допълнително изострят проблема с теглото и много клиницисти не вземат това предвид при предписването на лекарства за педиатричната популация. Поради тази причина алгоритъмът включва раздел за потенциалното наддаване на тегло, свързано с най-често използваните лекарства за лечение на педиатрични пациенти.

11. Бариатрична хирургия. Бариатричната хирургия е разгледана в края на алгоритъма, както е показано на Фигура 8. Как да получите достъп до алгоритъма на детското затлъстяване Алгоритъмът на детското затлъстяване е достъпен безплатно на уебсайта на Асоциацията по медицина на затлъстяването на www.PediatricObesityAlgorithm.org. Алгоритъмът за затлъстяване при възрастни, който се актуализира всяка година и вече е в третата си версия, е достъпен на www.ObesityAlgorithm.org.

Заключение

Алгоритъмът за детско затлъстяване е нов инструмент, който въоръжава клиницистите на първа линия на грижите с мултидисциплинарен подход на лечение, който включва базирана на доказателства медицина и най-добри техники за хранене, физическа активност, модификация на поведението и управление на лекарства. Много от слайдовете могат да се използват като раздаване, за да се снабдят пациентите с насоки относно препоръки за хранене, активност и сън, както и прости поведенчески промени, които всяко семейство може да направи у дома. Предоставяйки насоки на доставчиците на здравни услуги, Асоциацията по медицина на затлъстяването може да помогне да се гарантира, че семействата с деца, засегнати от затлъстяване, ще напуснат лекарския кабинет със солидни препоръки как да се предотврати и лекува затлъстяването, като по този начин се обърнат потенциалните процеси на хронични заболявания, свързани с наднорменото тегло.

ФИНАНСИРАНЕ: Не е осигурено финансиране за тази статия.

ФИНАНСОВО ОПОВЕСТЯВАНЕ: Д-р Scinta не съобщава за конфликти на интереси, свързани със съдържанието на тази статия.