Резюме

Предназначение

Да се ​​идентифицират ретроспективно морфологичните находки при компютърна томографска (КТ) колонография, които са най-надеждни при диференцирането на масоподобно хронично дивертикулярно заболяване от сигмоиден карцином в голяма група пациенти.

Материали и методи

Това проучване беше одобрено от институционалните съвети за преглед. Необходимостта от подписано съгласие беше отказана за това ретроспективно проучване. Кохортата се състоеше от 212 пациенти (средна възраст 68 години; 113 жени, 99 мъже) с фокални масови находки в сигмоидното дебело черво при CT колонография, представляващи хронично дивертикуларно заболяване (н = 97) или сигмоиден карцином (н = 115). CT колонографските проучвания бяха оценени според наличието или отсъствието на потенциални дискриминатори от група от четирима читатели с консенсус. Изчислени са чувствителност, специфичност, положителна прогнозна стойност (PPV), отрицателна прогнозна стойност (NPV) и точност и е извършен многовариатен анализ.

Резултати

Липсата на дивертикули в засегнатия сегмент показва високи NPV и PPV (съответно 0,95 и 0,93). Също така феноменът на рамото показва висок NPV (0.92) и PPV (0.75). Дължината на сегмента от 10 cm или по-малко (NPV, 0,85; PPV, 0,61) и разрушените гънки на лигавицата (NPV, 1,00; PPV, 0,62) имат високо NPV, но ниско PPV. Въпреки че сегментите, засегнати от карцином, често показват изправени и ексцентрични модели на растеж, няма дебел фасционен знак и все повече и по-големи локално-регионални лимфни възли (всички P

хронични

Фигура 1: Схема на избора на пациент за анализи. CTC = КТ колонография.

CT сканиране

Всички пациенти, включени от VieCuri Medical Center, са подложени на лека подготовка на дебелото черво: Те ядат диета с ниско съдържание на остатъци в продължение на 2 дни, с 15 g магнезиев сулфат и 10 mg бисакодил сутрин и още 10 mg бисакодил вечер в предния ден КТ колонография. Остатъчните фекални вещества са маркирани с бариев сулфат, погълнат вечер преди изследването. Релаксацията на гладката мускулатура се постига чрез прилагане на 1 ml от 20 mg/ml скополамин бутил или, когато това е противопоказано, 1 ml от 1 mg/ml глюкагон интравенозно. Пациентите в медицинския център „Максима“ са подложени на сравнима подготовка на дебелото черво. И двата центъра са използвали автоматичен CO2 инсуфлатор (PROTOCO2L; Bracco Diagnostics, Monroe Township, NJ) за разтягане на дебелото черво.

КТ колонографията е извършена от обучени техници с помощта на 64-секционен мултидетектор CT скенер (Brilliance 64; Philips Healthcare, Best, Холандия) в VieCuri Medical Center и 16-секционен мултидетектор CT скенер (Brilliance 16; Philips Healthcare) в Maxima Medical Center . Параметрите за сканиране в болниците бяха до голяма степен сравними. Образите се провеждат както в легнало положение, така и в легнало положение и, когато е необходимо, в дясно странично декубитално положение с техника на ниски дози (120 kVp и 50 mAs с модулация на дозата; дебелина на участъка, 1 mm), както и коронална и сагитална бяха получени реконструкции. Не е използвана интравенозна контрастна среда, освен при пациенти, които са били насочени поради непълна оптична колоноскопия поради оклузивна маса (н = 45).

Преглед на CT колонографски изображения

Таблица 1 Оценени критерии

Статистически анализ

За да идентифицира значимите констатации на CT колонография за диференциране на очевидна сигмоидна маса от хронична дивертикуларна болест и рак, Mann-Whitney U тестът е използван за непрекъснати променливи, а тестът χ 2 е използван за категорични променливи. A P стойност, по-малка или равна на .05, се счита, че показва статистически значима разлика. Чувствителността, специфичността, положителната прогнозна стойност (PPV), отрицателната прогнозна стойност (NPV) и диагностичната точност бяха оценени във всички характеристики. В допълнение, статистиката на Cohen κ за дихотомични характеристики и коефициенти на корелация на вътрешния клас (18) за непрекъснати характеристики са изчислени, за да се оцени надеждността на interobserver за характеристика. Стойност на коефициент на корелация κ или вътреклас, по-голяма от 0,70, показва добра надеждност, стойности между 0,40 и 0,70 показват умерена надеждност, а стойности под 0,40 показват лоша надеждност.

Асоциациите между образните характеристики и рака бяха оценени чрез използване на логистичен регресионен анализ. Изчислени са коефициенти на коефициенти и 95% доверителни интервали. Характеристики, значително свързани с рак при еднофакторния анализ (P

Таблица 2 Характеристики на пациента и в двете болници

Забележка. - Данните в скоби са проценти.

Таблица 3 показва резултатите от различните морфологични критерии за изобразяване според диагнозата сигмоиден рак спрямо дивертикуларно заболяване. На фигури 2–8 са показани някои от морфологичните критерии. Вариабилността на Interobserver при разпознаване на характеристиките е добра при всички, освен при два признака (липса на дебел фасционен знак и липса на периколонична мастна инфилтрация). Статистическите данни за коефициента на корелация κ и вътрекласния коефициент са дадени в таблица 3.

Таблица 3 Находки от CT колонография при пациенти със сигмоиден рак спрямо пациенти с хронична дивертикуларна болест

Забележка. Освен ако не е посочено друго, данните са брой пациенти, а данните в скоби са проценти.

* Липсващите стойности бяха изключени, когато P Стойността беше изчислена.

† Данните в скоби са обхватът.

‡ Данните са вътрешнокласови коефициенти на корелация.

§ Данните са κ стойности.

|| Процентите са изчислени със знаменател 86.

# Процентите са изчислени с знаменател 39.

Фигура 2: Изображение на 73-годишна жена, подложена на КТ колонография поради променени навици на червата. Типична поява на хронично дивертикуларно заболяване, което не се проявява като маса и следователно не е включено в това проучване. Изображението показва умерено удебеляване на стените с дълъг сегмент със заострени краища и наличие на дивертикули в съответния сегмент.

Фигура 3: Типичен външен вид на карцином на дебелото черво на КТ колонографско изображение при 89-годишна жена с променени навици на червата. Изображението не показва дивертикули, но показва феномен на рамото (върха на стрелката), пълно изкривяване на модела на сгъване и изправен модел на растеж.

Фигура 4: CT колонографско изображение при 62-годишна жена, която е представена с неспецифична коремна болка, показва хронично дивертикуларно заболяване, имитиращо карцином на дебелото черво. Обърнете внимание на наличието на множество дивертикули, пълни с въздух и барий, заострени краища на сегмента и извит модел на растеж.

Фигура 5: CT колонографско изображение при 81-годишна жена с анемия показва сигмоиден карцином с нетипичен външен вид, имитиращ появата на хронично дивертикуларно заболяване. Обърнете внимание на наличието на дивертикули в сегмента (върха на стрелката), както и изпъкване и изправен модел на растеж.

Фигура 6а: 47-годишен мъж е подложен на КТ колонография, тъй като впечатлението върху пикочния мехур при цистоскопия изглежда е хронично дивертикуларно заболяване. а) Коронален изглед показва удебеляване на стените с къси сегменти с дивертикули (върха на стрелката). б) Сагитален изглед показва периколонична мастна инфилтрация и малък лимфен възел (стрелка).

Фигура 6b: 47-годишен мъж е подложен на CT колонография, тъй като впечатлението върху пикочния мехур при цистоскопия изглежда е хронично дивертикуларно заболяване. а) Коронален изглед показва удебеляване на стените с къси сегменти с дивертикули (върха на стрелката). б) Сагитален изглед показва периколонична мастна инфилтрация и малък лимфен възел (стрелка).

Фигура 7: 75-годишна жена с ректална кръвозагуба е подложена на КТ колонография поради непълна колоноскопия. Изображението показва слабо разтегнат дълъг сегмент на хронична дивертикуларна болест със заострени краища (връх на стрелката), дивертикули в сегмента (върха на стрелката), пълно изкривяване на лигавичните гънки, извит модел на растеж и известна инфилтрация на периколична мазнина (*).

Фигура 8а: КТ колонографски изображения при 78-годишен мъж с променени навици на червата показват хронично дивертикуларно заболяване в дълъг извит сегмент с удебеляване на периферната стена, пълно изкривяване на лигавичната гънка, инфилтрация на мазнини и удебелена фасция (върх на стрелката) ); обаче не се наблюдават дивертикули нито в а) аксиален изглед или б) сагитален изглед.

Фигура 8б: КТ колонографски изображения при 78-годишен мъж с променени навици на червата показват хронично дивертикуларно заболяване в дълъг извит сегмент с удебеляване на периферната стена, пълно изкривяване на лигавичната гънка, инфилтрация на мазнини и удебелена фасция (върх на стрелката) ); обаче не се наблюдават дивертикули нито в а) аксиален изглед или б) сагитален изглед.

* Данните в скоби са 95% доверителни интервали.

† Не е включен в многовариантния анализ поради висок процент липсващи данни.

‡ Не е включен в регресионните анализи поради празна клетка.

Редица други параметри показват значителна разлика в разпространението между двете диагностични категории (Таблица 3), но те са по-малко мощни като самостоятелни характеристики. Тези характеристики включват дължина на засегнатия сегмент от 10 cm или по-малко, пълно изкривяване на модела на лигавичната гънка, изправяне на засегнатия сегмент, ексцентричен модел на растеж или удебеляване, наличие на локално-регионални лимфни възли и липса на дебел фасциален знак. Имаше две характеристики, които леко благоприятстваха диагнозата карцином, но не достигнаха статистическа значимост: Това бяха дебелина на дебелото черво на стената над 2 cm и наличие на инфилтрация в периколоничната мастна тъкан. Всички 115 карцинома показват пълно изкривяване на нормалния модел на сгъване, но също така и 70 (72%) от 97 дивертикуларни случая.

Резултатите от многовариантния анализ са изброени в Таблица 4. Комбинацията от отсъствие на дивертикули и наличие на рани от двете страни на масата води до висока диагностична точност (0.93).

Дискусия

Както дивертикуларната болест, така и ракът на дебелото черво са ендемични сред по-възрастните пациенти и имат подобен профил на рисковия фактор и клинично представяне (19–21). При аутопсия дивертикулоза се наблюдава при около 80% от хората на възраст 85 години. От тези пациенти 15% -20% могат да развият симптоми, а 15% -30% от тези симптоматични пациенти в крайна сметка ще бъдат подложени на операция (19,22). Въпреки че колоректалният рак е по-рядко разпространен, той въпреки това е един от най-често срещаните и смъртоносни ракови заболявания и отчита повече от 13 000 случая годишно в Холандия (2).

Маса или подобно на маса удебеляване, включващо сигмоидното дебело черво, често се среща при CT колонография и често представлява важно диагностично предизвикателство, особено при асимптоматични пациенти. В нашата популация от CT колонография, 4,4% от пациентите са имали такава сигмоидна аномалия, конкретно дефинирана тук като удебеляване на стената над 5 mm, надлъжна дължина от 2 cm или повече и частично или напълно изкривени гънки. В усилията си да се намали броят на ненужните диагностични колоноскопии и операции, свързани с асимптоматично дивертикуларно заболяване, без пропускане на карцином, е важно внимателно да се оценят морфологичните признаци, които могат да позволят дискриминация между тези образувания при КТ колонография. Като такива, в това проучване ние наблягаме на открития или комбинации от находки, които могат да се използват, за да се изключи уверено възможността за карцином. Тогава, за случаи с нискорискови находки, последващата оценка на КТ колонография може да бъде разумна алтернатива на незабавна колоноскопия или операция.

Нашето проучване показва, че наличието или отсъствието на дивертикули и крайното изпъкване в засегнатия сигмоиден сегмент са най-полезните признаци при диференциацията на карцинома от хроничната дивертикуларна болест. По-специално, комбинацията от запазени дивертикули и отсъствие на плесен са надеждни характеристики, с които да се изключи злокачествеността. Други признаци, които благоприятстват диагностицирането на карцином, са изкривени гънки, по-малка дължина, изправяне, ексцентричен модел на растеж, наличие на лимфни възли и липса на дебел фасциален знак; те обаче бяха по-малко ефективни в изолация. Тези открития обаче могат да се комбинират, за да се увеличи тяхната полезност. Измерванията на изображенията бяха възпроизводими по всички критерии, с изключение на дебелата фасция и периколоничната мастна инфилтрация, което може да обясни лошата точност на тези характеристики.

Нашите резултати ни позволиха да потвърдим до голяма степен констатациите от предишното по-малко проучване на Gryspeerdt и Lefere (9), което според нас е единственото друго проучване до момента, което разглежда този често срещан, но важен клиничен сценарий при CT колонография. Нашето проучване е почти с порядък по-голямо (212 пациенти срещу 23 пациенти), което позволява силно потвърждение. За разлика от Gryspeerdt и Lefere, ние включихме само случаи, в които е налице масов или масов процес. Проучванията, при които изследователите са оценявали дискриминационни констатации между дивертикуларна болест и рак при рутинни коремни КТ при симптоматични пациенти, са по същество различни, тъй като клиничният проблем обикновено е да разграничи острия дивертикулит от перфориран рак (12,13,15,16).

Литературата показва, че други характеристики (до голяма степен свързани с остри процеси) изглеждат по-малко обещаващи (напр. Знак на стрелката [15,16], течност в корена на мезентерията [12,14,15] и наличие на екстралуминална течност [ 12]). Тъй като интравенозният контрастен материал не винаги е бил използван, наличието на таргетния знак (15) и сигмоидното мезентериално съдово подуване (14,15) не може да бъде оценено правилно. Тъй като острият дивертикулит е противопоказание за CT колонография, това проучване не включва такива случаи.

Понастоящем неадекватната оценка на сигмоидното дебело черво, свързана с хронично дивертикуларно заболяване (напр. Доброкачествена маса), понастоящем не се отчита от схемата за категоризиране на CT колонография и система за данни (или C-RADS). Вместо да класифицират тези случаи като C0 (неадекватни), което предполага техническа неизправност, някои наблюдатели са избрали да категоризират вероятните доброкачествени дивертикуларни маси като C4, като по този начин използват модифицирана подкатегория, наречена вероятно доброкачествена маса. Разбира се, управлението на този вид доброкачествена находка на C4 е много по-различно от управлението на типичната вероятно злокачествена находка на C4; въпреки това, подобна категоризация може да бъде предпочитана пред бучките в тези случаи с технически неизправности. Надяваме се, че бъдещите ревизии на C-RADS ще се справят с настоящия недостатък (25).

В заключение, когато при CT колонография се срещне сигмоидна маса или подобна на маса лезия, липсата на дивертикули в засегнатия сегмент и наличието на феномен на рамото са най-важните дискриминиращи фактори, които показват рак, а не хронично дивертикуларно заболяване. Други признаци, като по-малка дължина, напълно изкривени гънки, изправен и ексцентричен модел на растеж, наличие на лимфни възли и липса на дебел фасциален знак, също благоприятстват диагностицирането на карцином; те обаче са по-малко полезни изолирано. Внимателният анализ при КТ колонография с оглед на тези морфологични характеристики може да доведе до подобрена диагностика и може да намали броя на ненужните колоноскопски и хирургични процедури.

Напредък в знанието

■ Липсата на визуализирани дивертикули в рамките на удебеления сигмоиден сегмент е най-полезният дискриминатор при диагностицирането на рак, а не дивертикуларно заболяване, с висока отрицателна прогнозна стойност (NPV) и положителна прогнозна стойност (PPV) (съответно 0,95 и 0,93); също така, феноменът на рамото показва висок NPV (0.92) и PPV (0.75).

■ Дължина на сегмента от 10 cm или по-малко и унищожени лигавични гънки имаха високо NPV (съответно 0,85 и 1,00), но ниско PPV (съответно 0,61 и 0,62).

■ Въпреки че сегментите, засегнати от карцином, често показват изправени и ексцентрични модели на растеж, дебелият фасциален знак най-вече липсваше и имаше повече и по-големи локално-регионални лимфни възли (всички P е недостатъчен за дискриминация (NPV ≤0,66).

■ Степента на удебеляване на стените и периколоновата мастна инфилтрация не са били значителни (P > .05).

■ Комбинацията от отсъствие на дивертикули и наличие на рани показва висока диагностична сигурност (93%) по отношение на карцинома.

Последици за грижата за пациента

■ Повишената информираност за характеристиките на КТ колонографията, които позволяват дискриминация на сигмоидния рак от дивертикуларно заболяване, може да доведе до подходяща грижа за пациента, включително намаляване на броя на ненужните ендоскопски и хирургични процедури.