Резюме

Разпространението на затлъстяването се увеличава в световен мащаб, което води до сериозно увреждане на цялостното здраве. Всъщност затлъстяването е свързано с няколко патологични състояния, причиняващи излишна обща смъртност. По-специално, наднорменото тегло и затлъстяването са добре известни рискови фактори за различни стомашно-чревни (GI) разстройства, т.е. функционални GI разстройства, както и възпалителни заболявания на червата (IBD), панкреатит и рак на GI. Целта на настоящия преглед е да обобщи потенциалната роля на наднорменото тегло и затлъстяването при стомашно-чревна болест с особен акцент върху правдоподобни биологични механизми, които биха могли да обяснят връзката между затлъстяването и стомашно-чревната болест въз основа на най-новите доказателства в литературата.

1. Въведение

Разпространението на затлъстяването се увеличава в световен мащаб и то се превръща в едно от основните здравни проблеми сред възрастното население, както и сред децата и юношите. Световната здравна организация (СЗО) определя затлъстяването като прекомерно натрупване на телесни мазнини, което е свързано с няколко риска за здравето. За да преодолее трудностите, свързани с измерването и класифицирането на процента телесни мазнини, СЗО установи индекса на телесна маса (ИТМ) като специфичен параметър за определяне на наднорменото тегло и затлъстяването. Според ИТМ хората са разпределени в състояние на наднормено тегло или затлъстяване, както е показано в таблица 1 .

маса 1

Категории с наднормено тегло и затлъстяване според индекса на телесна маса (ИТМ).

Наднормено тегло: 25,0–29,9 kg/m 2
Затлъстяване от клас 1: 30,0–34,9 kg/m 2
Затлъстяване от клас 2: 35,0–39,9 kg/m 2
Клас 3 затлъстяване ≥40 kg/m 2

Въпреки това, ИТМ не позволява пълна оценка на телесния състав, тъй като не различава обезмаслената маса от мастната тъкан. По този начин, субект с нормален ИТМ (18,5–24,9 kg/m 2) може да има или подходящ процент телесни мазнини, или излишък от мазнини, който може да бъде скрит от нормалните стойности на ИТМ [1]. Затлъстяването е свързано с голямо намаляване на продължителността на живота. Добре известно е, че затлъстяването е световен проблем за здравето, който води до повишен риск от няколко заболявания, освен стомашно-чревни заболявания, най-вече сърдечно-съдови заболявания, диабет и рак; освен това през последните години няколко доказателства предполагат силна връзка между затлъстяването и голямото намаляване на продължителността на живота [2,3,4,5]. Различни механизми могат да свържат затлъстяването и стомашно-чревната болест, вариращи от механични, про-туморни, про-канцерогенни и диетични фактори, както е показано в таблица 2 .

Таблица 2

Някои от механизмите, свързващи затлъстяването и стомашно-чревната болест.

Увеличете коремното налягане

Довеждат до отпускане на долния езофагеален сфинктер (LES)

Увеличете риска от поява на хиатусна херния

Висцералните мазнини освобождават про-туморни фактори

Повишено възприемане на едновременни чревни стимули

Модулация на чревни двигателни рефлекси

Инхибиране на подвижността на тънките черва и забавяне на транзита на чревни газове.

Засилен гастро-количен рефлекс

Модулация на състава на микробиотата

Освобождаването на висцерални мазнини на провъзпалителни цитокини, като фактор на туморна некроза и интерлевкини 1 и 6

Контрол на подвижността на GI

ГЕРБ: Гастроезофагеална рефлуксна болест, IBS: Синдром на раздразненото черво, IBD: Възпалително заболяване на червата, GI: Стомашно-чревни, NAFLD: Безалкохолна мастна чернодробна болест.

Затлъстяването е не само рисков фактор за появата на няколко стомашно-чревни разстройства, но също така може да повлияе негативно на клиничните резултати най-вече чрез намаляване на отговора към специфично лечение. Фигура 1 .

тегло

Връзка между появата на затлъстяване на стомашно-чревни (GI) заболявания и нарушен клиничен резултат.

Като цяло е доказано, че затлъстяването може да повлияе стомашно-чревния подвижен механизъм. Съвсем скорошно проучване посочи, че пептидите, секретирани от адипоцитите, а именно лептин, адипонектин, несфатин-1 и апелин, са способни да модулират GI подвижността, действайки централно и периферно. Време е да се подчертае взаимодействието между мастната тъкан, централната нервна система и стомашно-чревния тракт както във физиологични, така и в патофизиологични състояния. Тъй като последователните данни от литературата подкрепят ролята на периферните сигнали за определяне на двигателните реакции на GI и регулирането на приема на храна, този път може да представлява възможност за разкриване на нови терапевтични подходи или за затлъстяване, или за GI заболяване [18].

Освен това както количествените, така и качествените модификации на чревната микробиота, наблюдавани при пациенти със затлъстяване, са свързани с няколко патофизиологични механизма, които биха могли да обяснят връзката между затлъстяването и стомашно-чревната болест, както е показано на Фигура 2 .

Връзка между променения състав на микробиотата и различните патофизиологични механизми на GI заболяване при пациенти със затлъстяване. SCFA: Късоверижни мастни киселини, IBS: Синдром на раздразненото черво, IBD: Възпалителни чревни разстройства, NAFLD: Безалкохолно мастно чернодробно заболяване.

Целта на настоящия преглед е да очертае основните правдоподобни механизми, които биха могли да обяснят връзката между наднорменото тегло/затлъстяването и стомашно-чревната болест чрез преглед на настоящата литература с особен акцент върху клинични проучвания, публикувани в квалифицирани списания според импакт фактора.

1.1. Горни стомашно-чревни нарушения

1.1.1. Гастро-езофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Гастро-езофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) се определя въз основа на хронични и повтарящи се типични симптоми, т.е. пироза и киселинна регургитация, както и екстра-езофагеални прояви, доказани да влошат качеството на живот (QoL) [19].

1.2.3. Възпалителна болест на червата (IBD)

Честотата на IBD се увеличава паралелно с наднорменото тегло и затлъстяването, като приблизително процент от 15–40% наднормено тегло при пациенти с IBD [56] Глобалната нарастваща честота на IBD изглежда е свързана със западния начин на живот; по-специално, добре е известно, че диетата може да оформи състава на микробиотата и да повлияе върху взаимодействията между гостоприемника и микробите [57]. Добре известно е, че специфични хранителни фактори като протеини и мазнини могат да доведат до повишено производство на бактериални метаболити, които могат да бъдат вредни за червата, стимулирайки възпалителните процеси. От друга страна, бактериалната ферментация на несмилаеми въглехидрати води до късоверижни мастни киселини (SCFA), които са енергиен източник за епителните клетки на гостоприемника и действат като сигнални молекули с противовъзпалителни, имуномодулиращи, антиоксидативни и подобрени лигавици бариерни ефекти. Освен това мазнините могат да имат ефект върху микробиома чрез освобождаване и превръщане на жлъчните соли, като по този начин отрицателно модулират състава на микробиотата [14].

Резултати от скорошно проучване показват, че затлъстяването е рисков фактор за поява на IBD, главно болестта на Crohn по отношение на улцерозен колит [58]. Висцералното затлъстяване е метаболитно активната фракция и би могло да бъде по-предсказуемо за риска от развитие на IBD, отколкото общото затлъстяване, определено от ИТМ. Всъщност има доказателства, че затлъстяването е в състояние да повлияе не само на появата, но и на прогресията на IBD; доказано е, че висцералното затлъстяване при пациенти с CD е свързано с по-голяма вероятност за операция и проникващо заболяване и при улцерозен колит с повишен риск от рецидив [59]. Въпреки това, в мета-анализ по отношение на еволюцията на IBD заболяването, резултатите показват, че пациентите със затлъстяване се подлагат на операция по-рядко от пациентите, които не са със затлъстяване (RR 0,82; 95% CI 0,72–0,93). Това може да се обясни, като се има предвид, че по-нисък ИТМ може да бъде резултат от възпалителната прогресия и че затлъстяването е отражение на по-малко сериозна IBD [60].

Нещо повече, затлъстяването може също да наруши клиничния отговор на лечението, наистина в надлъжно проучване при пациенти с IBD, затлъстяването е свързано не само с по-висока клинична активност при изходна оценка, оценена чрез използване на валидирани показатели за активност на заболяването, но и с по-висок риск от рецидив и оставайки постоянно активни в сравнение с пациенти с нормален ИТМ при 12-месечно проследяване [61]. Тези открития потвърждават предишни данни, показващи, че затлъстяването може да повлияе отрицателно на отговора на биологичната терапия при пациенти с улцерозен колит [62]. Освен това, специфично за хирургични пациенти, множество редици доказателства предполагат, че затлъстяването може да повлияе отрицателно на хирургичните резултати, по-специално когато затлъстяването се определя според обемния анализ на разпределението на мазнините, а не само върху ИТМ [63].

1.3. Панкреатит

Затлъстяването се признава като персистиращо състояние на хронично нискостепенно възпаление, чрез системно и паракринно повишаване на цитокините, хемокините и адипокините. Затлъстяването увеличава секрецията на лептин от адипоцити и провъзпалителни цитокини, като фактор на туморна некроза и интерлевкини 1 и 6, от макрофаги и левкоцити [15]. Затлъстяването, освен прякото си въздействие върху възпалението, е в състояние да модулира и фармакокинетиката на биологичните агенти, което води до бърз клирънс на лекарството [64]. По този начин затлъстяването може да повлияе отрицателно както на възпалителното GI заболяване, така и на отговора на медицинската терапия.

Интраабдоминалната бяла мастна тъкан (WAT) вече не се счита за изолирана тъкан, която съхранява мастни киселини, служещи като резервоар за пасивна енергия. Новото разбиране за WAT като активен секреторен орган са променили гледната точка и върху мезентериалните адипоцити, които вече не се считат за прости пасивни клетки при стомашно-чревна болест. Има доказателства, че няколко протеини, получени от мастна тъкан, участват в множество метаболитни и възпалителни пътища [65].

Например нарастващата пандемия от затлъстяване е увеличила честотата и тежестта на острия панкреатит. Повишената честота се дължи на повишен риск от камъни в жлъчката, хипертриглицеридемия, диабет, лекарства и бариатрична хирургия за интервенции за отслабване. Освен това затлъстяването влошава тежестта на острия панкреатит, като позволява нерегулирана липолиза на висцерална мазнина, обогатена с ненаситен триглицерид; тези промени са отговорни за появата на некроза [16].

1.4. Безалкохолна мастна чернодробна болест

Патогенната роля на затлъстяването при NAFLD е потвърдена от проучване на резултатите, фокусирано върху ролята на промените в начина на живот и диетичните модификации при лечението на това състояние [73]. Всъщност и диетата, и упражненията са признати за терапия от първа линия; при възрастни с NAFLD режимите на упражнения, които подобряват фитнеса, може да са достатъчни за намаляване на чернодробната стеатоза [74,75]. Всъщност беше широко демонстрирано, че благоприятните ефекти на средиземноморската диета върху NAFLD могат да се обяснят както с насърчаването на загуба на тегло, така и с осигуряването на хранителни вещества и биоактивни съединения. Всъщност е доказано, че полифенолите, витамините и терпените могат да проявяват противовъзпалителен ефект в черния дроб, като по този начин водят до намаляване на оксидативния стрес [76].

1.5. GI Рак

Ракът е основната причина за смърт в световен мащаб. Нещо повече, броят на рака се увеличава поради нарастването на популациите, възрастта и възприемането на поведение в начина на живот, свързано с повишен риск от рак. Причинно-следствената връзка между телесната мастна тъкан и различните видове рак се подкрепя от сериозни доказателства; освен това наднорменото тегло е добре известно и като рисков фактор за смъртността от рак като цяло [10]. Що се отнася до рака на стомашно-чревния тракт, наднорменото тегло и затлъстяването са свързани с повишен риск от развитие на рак на хранопровода, стомаха, хепатоцелулата, панкреаса и колоректалния рак. Въз основа на наличните данни е разумно стратегиите, насочени към насърчаване на консумацията на здравословна диета, като средиземноморска диета, и практикуването на редовна физическа активност са необходими за поддържане на теглото и вероятно загуба на тегло при пациенти със затлъстяване.

Към днешна дата е добре известно, че избягването на излишната телесна мазнина е начин за намаляване на риска от поява на рак, заедно с други елементи от начина на живот, като избягване на тютюнопушенето и злоупотребата с алкохол. Интересно скорошно разследване също така посочи, че наднорменото тегло в младежта и младата зряла възраст е свързано с повишен риск от много видове рак, свързани с теглото на възрастните, това доказателство подкрепя необходимостта от предотвратяване на стратегии [77]. Всъщност е доказано, че физическата активност от детството може да намали риска от развитие на рак на гърдата, дебелото черво и ендометриума [78].

Един правдоподобен молекулярен механизъм за свързаната със затлъстяването канцерогенеза е хроничното възпалително състояние, което е резултат от активността на висцералната мастна тъкан, водеща до освобождаването на възпалителни цитокини и медиатори [79]. Освен това инсулиновата резистентност играе стимулираща роля в патогенезата на рака на стомашно-чревния тракт [80].

1.6. Роля на липидния и диетичен модел в симптомите на ГИ

Затлъстелите хора често имат повишен прием на енергия и мазнини, особено пациентите със затлъстяване показват диетичен модел, характеризиращ се с по-нисък прием на плодове и зеленчуци и висок прием на храни, богати на въглехидрати и мазнини [12]. Доказано е, че храни с високо съдържание на мазнини могат да предизвикат GI симптоми, по-специално функционални GI разстройства, както е показано на Фигура 3 [90].