Субекти

Резюме

Първичният епиплоен апендигит (РЕА) е рядка причина за коремни остри или подостри оплаквания. Диагнозата на PEA се прави, когато компютърната томография (CT) разкрива характерна лезия. Ние докладваме за CT-контрастни изображения на пациент с PEA и регресия на възпалението и намаляване на размера на възпаления придатък за периода от 4 месеца. Пациентите с PEA обикновено се възстановяват без лекарства или хирургично лечение в рамките на няколко седмици. Въпреки това, поради продължаващото подуване и нередовното движение на червата, ние изследвахме въглехидратна малабсорбция и диагностицирахме фруктозна малабсорбция. Подуването на корема и нередовните движения на червата при този пациент с PEA са свързани с въглехидратната малабсорбция и са били лекувани успешно с диета без въглехидрати, които са виновни.

Въведение

Първичният епиплоен апендигит (PEA) е необичаен, доброкачествен възпалителен процес на епиплоични придатъци, които са мастни структури, изпъкнали от дебелото черво. Поради липса на патогномонични клинични характеристики и информираност за заболяването, PEA рядко се диагностицира като причина за остри и подостри коремни оплаквания. 1 През последните 10 години разпознаването на PEA се увеличи поради използването на компютърна томография (CT) с напречно сечение за първична оценка на коремна болка. Симптомите на PEA могат, освен болка, да включват подуване на корема и нередовно движение на червата, въпреки че те често са свързани със синдроми на въглехидратна малабсорбция. 2 Ние описваме при пациент с PEA, че локализираната болка отзвучава в рамките на 3 седмици. Регресия на възпалението, включително намаляване на размера на възпаления придатък при КТ, се демонстрира за периода от 4 месеца. Поради продължаващите симптоми с подуване на корема и нередовно движение на червата, ние изследвахме храносмилателни разстройства и допълнително беше диагностицирана фруктозна малабсорбция.

История на случая

31-годишен мъж от бяла раса от мъжки пол е с тъпа постоянна, локализирана и немигрираща болка в левия долен коремен квадрант. Физикалният преглед разкрива локализирана болезненост и неговите симптоми освен болката включват дискомфорт в епигастриума, подуване на корема и полутвърди изпражнения два до три пъти на ден. Лабораторните параметри са левкоцити 10,1 × 10 9/l (норма 4-10), С-реактивен протеин 46,8 mg/l (норма 3

апендигит

Надлъжна и напречна КТ на корема с усилване на контраста, показващи първичен епиплоичен апендигатит, съседен на сигмоидното дебело черво (а, б), с регресия на възпалението след 2 (° С, д) и след 4 месеца (д, е).

Въпреки че е известно, че повечето случаи на PEA се подобряват без терапия, 1 амбулаторна терапия с метронидазол (500 mg два пъти дневно) и лечение на болка с нестероидно противовъзпалително лекарство ибупрофен (600 mg два пъти дневно) е започнато във външна институция . В рамките на 3 седмици локалната болка на пациента се разрешава, но подуването и полутвърдите изпражнения се повтарят. След 2 месеца контролна КТ на корема демонстрира регресия на възпалението на сигмоидалния PEA с леко намаляване на размера до максимален диаметър от 2,4 cm; хиператунуираният ръб изглеждаше намален и околните натрупвания на мазнини вече не се откриваха (фигури 1в и г). Тъй като това намаляване на възпалението се наблюдава и обикновено PEA отшумява без лечение, започнахме внимателно наблюдение. Тъй като дискомфортът в корема, разхлабените изпражнения и подуването продължават, започва оценка на други храносмилателни разстройства.

Серумните тестове не откриват антитела срещу Helicobacter pylori и тъканна трансглутаминаза. Извършен е тест за водородно дишане за непоносимост към лактоза и фруктоза, въпреки че не е открита непоносимост към лактоза. По време на тест за дишане с водород с напитка, съдържаща 25 g фруктоза, издишването на Н2 се измерва на всеки 30 минути за период от 150 минути. Този тест показа H2 стойност до 51 p.p.m. и диагнозата фруктозна малабсорбция беше завършена. Диетичната интервенция показва подобряване на симптомите в продължение на 7 седмици; изведнъж отново се появи подуване и разхлабени изпражнения. Размерът на възпаления придатък с максимален диаметър 2,7 × 1,5 cm при първоначалната КТ на корема беше намален до 2,3 × 1,0 см при третата КТ на корема след 4 месеца. Тъй като третият КТ на корема демонстрира по-нататъшно подобрение на възпалението на PEA (Фигури 1д и е), беше извършена задълбочена оценка на диетата. В рамките на 2 дни от точна диета без фруктоза оплакванията на пациента бяха разрешени и по-нататъшното възстановяване беше безпроблемно. Получено е писмено информирано съгласие за всички процедури, които са били в съответствие с Декларацията от Хелзинки и препоръките на местната комисия по етика.

Дискусия

През последните няколко години, с въвеждането на изображения в напречно сечение и все по-широкото използване на абдоминални CT сканирания за първична оценка на коремна болка, разпознаването на PEA се увеличи. Приложенията epiploicae са торбички с субсерозна мазнина, покриващи цялата дължина на дебелото черво. Нормални епиплоични придатъци не могат да се видят при CT сканиране. Те са в два реда по taenia libera и taenia omentalis, с изключение на напречното дебело черво само с един ред, и са прикрепени към стената на дебелото черво чрез съдов дръжка. Това обяснява защо много случаи на PEA са в долните коремни квадранти, особено в сигмоидното дебело черво. Счита се, че PEA е локализирано стерилно възпаление в и около един епиплоен придатък и възниква главно от торзия, причиняваща исхемия и инфаркт с асептична мастна некроза и спонтанна венозна тромбоза. CT е диагностичният начин на избор при пациенти със съмнение за PEA, тъй като PEA има характерен външен вид при CT. 3 Досега се съобщава за проследяване с КТ на корема на PEA. 3, 4, 5, 6, 7 Доколкото ни е известно, ние сме първите, които демонстрират намаляване на възпалението и размера на PEA с две последващи КТ оценки за период от 4 месеца.

Поради липсата на патогномонични клинични характеристики диагнозата PEA е трудна и рядка. Симптомите включват остра и повтаряща се немигрираща коремна болка, локална болезненост, периодична фебрилна температура и умерена загуба на тегло. Болката обикновено се описва като тъпа, постоянна, немигрираща и физическият преглед разкрива добре локализирана болезненост. Въпреки това, PEA болката може да се прояви по същия начин като всяко остро или подостро коремно състояние на корема, като дивертикулит, холецистит и апендицит. Предполага се, че пациентите, лекувани за лек дивертикулит, могат да имат PEA и се съобщава, че до 7% от всички пациенти, клинично заподозрени в дивертикулит, могат да имат PEA. 8

Подуването на корема е много често срещан и обезпокоителен симптом, който се среща във всички възрасти. Подуването обикновено е свързано с функционални стомашно-чревни разстройства или органични заболявания, но може да се появи и без известна етиология. Патофизиологията на подуване на корема остава неясна и няма достатъчно данни за стандартизирано ефективно лечение на подуване на корема. Непоносимостта към въглехидрати, например лактоза и фруктозна малабсорбция, често се наблюдава при пациенти с подуване на корема и редки изпражнения. Въпреки че навиците на червата обикновено не се нарушават при PAE, в няколко доклада са описани оплаквания като пълнота след хранене, повръщане, подуване на корема, запек и диария. 3, 4, 5, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 Колекциите от случаи показват, че диария се е появила при 25, 10 повръщане при 27 14 и 21 16 процента от пациентите с PAE. Тези стойности наподобяват разпространението на въглехидратната малабсорбция, като за европейските популации се съобщава до 30%. Диета без задействане на въглехидрати води до подобряване на подуването на корема и нередовното движение на червата при висок процент от пациентите. 17

Заключения

Подходящата диагноза с CT позволява диагностициране на PEA и обикновено амбулаторно лечение без лекарства или хирургично лечение е успешно в рамките на няколко седмици. Симптоми като подуване на корема и нередовно движение на червата при пациенти с PEA може да се дължат на въглехидратна малабсорбция и могат да бъдат лекувани с диета, без виновни въглехидрати.

Препратки

Schnedl WJ, Krause R, Tafeit E, Tillich M, Lipp RW, Wallner-Liebmann SJ. Прозрения в епиплоичния апендигит. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 8: 45–49.

Seo AY, Kim N, Oh DH. Подуване на корема: патофизиология и лечение. J Neurogastroenterol Motil 2013; 19.: 433–453.

Singh AK, Gervais DA, Hahn PF, Sagar P, Mueller PR, Novelline RA. CT поява на остър епиплоен апендигит. Am J Roentgenol 2004; 183: 1303–1307.

Ozdemir S, Gulpinar K, Leventoglu S, Uslu HY, Turkoz E, Ozkay N и др. Торзия на първичния епиплоен апендагит: поредица от случаи и преглед на литературата. Am J Surg 2010; 199: 453–458.

Bayat MRH, Maharaj J, Vawda F. Епиплоен апендигит. S Afr Med J 2008; 98: 849–850.

Birjawi GA, Haddad MC, Zantout HM, Uthman SZ. Първичен епиплоен апендигит: доклад за два случая. J Clin Imag 2000; 24: 207–209.

Sirvanci M, Balci NC, Karaman K, Duran C, Karakas E. Първичен епиплоен апендагит: находки от ЯМР. Mag Res Imag 2002; 20.: 137–139.

Rioux M., Langis P. Първичен епиплоичен апендигит: клинични находки, констатации на САЩ и CT в 14 случая. Рентгенология 1994; 191: 523–526.

Sand M, Gelos M, Bechara FG, Sand D, Wiese TH, Steinstraesser L и др. Епиплоен апендигит - клинични характеристики на необичайна хирургична диагноза. BMC Surg 2007; 7: 11.

Син HJ, Lee SJ, Lee JH, Kim JS, Kim YH, Rhee PL и др. Клинична диагноза на първичен епиплоен апендигит: диференциация от остър дивертикулит. J Clin Gastroenterol 2002; 34: 435–438.

Hiller N, Berelowitz D, Hadas-Halpern I. Първичен епиплоен апендигит: клинични и рентгенологични прояви. IMAJ 2000; 2: 896–898.

Schnedl WJ, Tillich M, Lipp RW. Изображение на месеца. Първичен епиплоен апендигит. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: A16.

Talukdar R, Saikia N, Mazumder S, Gupta C, Khanna S, Chauduri D и др. Епиплоен апендиагит: доклад за два случая. Surg Today 2007; 37: 150–153.

Rao PM, Rhea JT, Wittenberg J, Warshaw AL. Погрешно диагностициране на първичен епиплоичен апендагит. Am J Surg 1998; 176: 81–85.

Bastidas JG, Danzy LE, Blackwell L, Bostick PJ, Hayden R. Епиплоичен апендигит при 24-годишна жена. Am J Emerg Med 2008; 26: 838–839.

Sangha S, Soto JA, Becker JM, Farraye FA. Първичен епиплоен апендигит: недооценена диагноза. Серия от случаи и преглед на литературата. Dig Dis Sci 2004; 49: 347–350.

Elia M, Cummings JH. Физиологични аспекти на енергийния метаболизъм и стомашно-чревните ефекти на въглехидратите. Eur J Clin Nutr 2007; 61 (Suppl 1): S40 – S74.