РЕЗЮМЕ: Пациентите, подложени на гастректомия на ръкавите и стомашен байпас, се нуждаят от подкрепа от здравни специалисти, за да могат да разпознаят усложненията и да направят подходящи постоперативни корекции на начина на живот. След операцията пациентите трябва да следват следоперативна диетична прогресия, която започва с течности в продължение на 3 седмици и продължава с пюрирани и след това меки твърди вещества, преди да завърши на 10 седмици с преход към много малки количества редовна храна. Възможните усложнения след операцията включват анастомотичен теч, вътрешна херния, язва, синдром на дъмпинг и образуване на камъни в жлъчката. Освен че следят за такива усложнения след операцията, пациентите трябва да направят корекции по отношение на управлението на запек, употребата на лекарства, консумацията на алкохол, хранителните добавки, контрацепцията и поведението на начина на живот. Неспазването на диетичните указания и липсата на физически упражнения могат да бъдат причини за възстановяване на теглото или липса на достатъчно тегло след операцията. С промяна в начина на живот и успешна загуба на тегло след операция, пациентите могат да намалят свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания и да увеличат общата си енергия и увереност.

предотвратяване

Пациентите, подложени на гастректомия на ръкав или стомашен байпас, трябва да бъдат подготвени да разпознаят усложнения като анастомотичен теч и синдром на дъмпинг и да следват инструкциите относно прогресията на диетата, хранителните добавки и упражненията.

Пациентите, които са претърпели гастректомия на ръкав или стомашен байпас, обикновено се изписват от болница 1 до 2 дни след операцията и се следват отблизо от мултидисциплинарен екип от здравни специалисти. Преди операцията пациентите ще бъдат консултирани подробно относно разпознаването на усложнения като изтичане на анастомоз, вътрешна херния, язва, дъмпинг синдром и образуване на камъни в жлъчката. Те ще са получили информация за управление на запек, употреба на лекарства, консумация на алкохол, хранителни добавки, контрацепция и поведение в начина на живот. Освен това пациентите ще бъдат подготвени за следната следоперативна диетична прогресия:

  1. Течна диета (без кофеин, газирани или алкохолни напитки) в продължение на 3 седмици; хидратирайте първо преди да добавите протеин.
  2. Пюрирана диета за 2 седмици.
  3. Меки и влажни твърди вещества в продължение на 4 седмици.
  4. Преминаване към обикновена храна в много малки количества на 10-та седмица.

В дългосрочен план се препоръчва на пациентите да използват малка чиния и да разделят приема на твърди вещества и течности с 30 минути.

Пациентите трябва да са наясно с усложненията, които могат да възникнат след бариатрична хирургия.

Анастомотичен теч

Ако се появи анастомотичен теч, това обикновено се случва през първите няколко дни от операцията и рядко след 2 седмици. Симптомите включват тахикардия, влошаване на коремна болка, левкоцитоза, треска и олигурия. Анастомотичните течове се появяват след гастректомия на ръкавите с отчетена честота от 1,06% [1] и след стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB) с докладвана честота от 1,10%. [2] Най-често срещаното място за изтичане е проксималният край на линията на телбода близо до гастроезофагеалната връзка. CT изследване с орален контраст или горна стомашно-чревна серия може да се използва за изследване на анастомотичен теч.

Вътрешна херния

Вътрешната херния възниква, когато червата изпъкне през един от хирургично създадените мезентериални дефекти. Създаването на пространство със загуба на тегло може да допринесе за вътрешна херния, която често се проявява забавено и може да доведе до обструкция на тънките черва, исхемия или инфаркт. С представянето на характеристики, които включват коремна болка, гадене, повръщане и неспецифични стомашно-чревни симптоми, диагностиката може да бъде трудна. Докато рентгенографията на корема (три изгледа) може да не показва класическите нива на въздушната течност, тъй като запушването е проксимално, CT може да разкрие финото въртене на мезентериалните съдове (знак на въртене), което предполага вътрешна херния. Въпреки че вътрешната херния се появява след RYGB с докладвана честота на заболеваемост 4,5%, [3] рискът може да бъде намален, ако мезентериалните дефекти се затворят с течащи конци. Лечението на вътрешната херния е лапароскопска хирургия с намаляване на херния и затваряне на дефекти.

Язва

Язвите са често срещани след бариатрична хирургия. За да се сведе до минимум рискът от образуване на язва и симптоми на гастроезофагеален рефлукс, по време на изписването се предписва инхибитор на протонната помпа (PPI). Обикновено пациентите с гастректомия на ръкавите използват PPI ​​в продължение на 6 седмици, а пациентите със стомашен байпас използват PPI ​​в продължение на 6 месеца. Ако пациентът има постоянни симптоми на рефлукс, PPI може да се използва дългосрочно. Употребата на НСПВС е противопоказана след RYGB поради повишения риск от маргинални язви между стомашната торбичка и крайника на Ру. Употребата на НСПВС също не се препоръчва след гастректомия на ръкава поради риск от улцерация и ограничената възможност за хирургическа интервенция с по-малката стомашна торбичка.

Дъмпинг синдром

Дъмпинговият синдром се появява, когато се погълне хранене и хипертоничното въглехидратно натоварване се изпразва бързо в тънките черва. Симптомите включват коремна болка, спазми, повръщане, диария, зачервяване, сърцебиене, тахикардия и хипотония. Тези стомашно-чревни и вазомоторни симптоми се получават, когато се произвежда излишък от инсулин в отговор на бързото навлизане на храна и течности в тънките черва. Ранният дъмпинг синдром се появява по-малко от 1 час след хранене с разтягане на тънките черва. Синдром на късен дъмпинг се появява 1 до 3 часа след хранене със симптоми, подобни на тези на ниските нива на кръвната глюкоза. Дъмпинг синдромът обикновено може да бъде предотвратен и лекуван чрез избягване на прости въглехидрати и ядене на протеинова храна.

Образуване на камъни в жлъчката

Образуването на камъни в жлъчката може да възникне при бърза загуба на тегло. Шведско населено проучване отбелязва повишената честота на холецистектомия след бариатрична хирургия. Докато 8,5% от кохортата на проучването е подложена на холецистектомия със стандартизирано съотношение на честота 5,5, 3,2% от кохортата са подложени на спешна холецистектомия със стандартизирано съотношение на честота 5,2. [5] Авторите на изследването предполагат, че повишената честота може да се дължи на пристрастия при откриване, а не на повишен риск от симптоматични камъни в жлъчката. Въпреки това, жлъчните усложнения са по-чести след RYGB. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография за камъни в обикновените жлъчни пътища е много трудна процедура след RYGB, тъй като достъпът до дванадесетопръстника през устата не е лесен с преградата в стомаха. За избрани пациенти може да се препоръча едновременна холецистектомия.

Освен че разпознават и адресират всякакви следоперативни усложнения, пациентите трябва да бъдат подготвени да направят и други корекции.

Управление на запек

Запек се изпитва от много пациенти след бариатрична хирургия. В идеалния случай пациентите ще пият малки количества вода често, за да осигурят адекватна хидратация, което изисква повече от 1,5 L/ден PO. Сокът от сини сливи, докузатът и полиетилен гликол (PEG) лаксатив се препоръчват за лечение и предотвратяване на запек.

Употреба на медикаменти

Постхирургичната загуба на тегло ще промени състава на водата и мазнините и ще промени абсорбцията и разпределението на лекарствата в системата на пациента. В допълнение, ограничителна процедура като гастректомия на ръкавите може да промени времето за изпразване на стомаха, pH и експозицията на лигавицата. [6] Пациентите, които се подлагат на процедура като стомашен байпас на Roux-en-Y, който има както рестриктивен, така и малабсорбционен ефект, могат да получат намаляване на абсорбцията на лекарството с намалена функционална дължина на червата и намалена абсорбционна повърхност. [6] Възможно е да възникнат по-високи или по-ниски нива на абсорбция за перорално прилагани лекарства, въпреки че емпиричните доказателства за това са ограничени.

Много пациенти ще получат бързо разрешаване на свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания като диабет, хипертония и дислипидемия и ще се нуждаят от по-малко инсулин и намалени дози перорални хипогликемични, антихипертензивни и понижаващи липидите средства. Пациентите ще изискват редовно проследяване за проследяване на корекциите на лекарствата.

Консумация на алкохол

Загубата на тегло след бариатрична хирургия и бързото изпразване на алкохол от стомашната торбичка допринасят за по-бързо усвояване на алкохола, по-нисък метаболитен клирънс и по-високо съдържание на алкохол в кръвта за всяка консумирана алкохолна напитка. [7] Пациентите трябва да бъдат силно обезкуражени да пият алкохол по време на бързия период на отслабване след операцията. В дългосрочен план повишената чувствителност към алкохола има последици за управлението на моторно превозно средство и тежко оборудване; това след пиене дори на малко количество алкохол не се препоръчва. Освен това алкохолът е източник на празни калории и може да допринесе за развитието на маргинални язви.

Хранителни добавки

След бариатрична хирургия е необходима хранителна добавка за неопределено време, за да се отстранят дефицитите на желязо, витамин D и други мастноразтворими витамини А, Е и К (най-често след RYGB), витамин В12, фолиева киселина, калций и други микроелементи. Намаленото производство на стомашна киселина влияе върху усвояването на калция и това от своя страна увеличава риска от остеопороза на пациента. Намаленото производство на стомашна киселина също влияе върху усвояването на желязото. Аскорбинова киселина (витамин С) може да се приема, за да подкисли стомаха и да увеличи абсорбцията на желязо и витамин В12, въпреки че абсорбцията на В12 зависи не само от киселинността, но и от вътрешния фактор, гликопротеин, произведен в заобикаляната част на стомаха.

Препоръчителната добавка включва:

  • Мултивитамини с минерали (съдържащи желязо, фолиева киселина, тиамин), 1 до 2 таблетки дневно (минимално изискване).
  • Елементарен калций, 1200 до 1500 mg дневно, в диета и в цитрирана добавка в разделени дози (калциевият цитрат не изисква киселина за усвояване).
  • Витамин D, най-малко 3000 IU дневно (титрирайте до> 30 ng/mL).
  • Витамин В12 (според нуждите за нормални нива).
  • Желязо, 45 до 60 mg чрез мултивитамини и допълнителни добавки (необходими най-често след стомашни байпасни процедури). [7]

Контрацепция

Препоръчва се контрацепция за жени в детеродна възраст в продължение на 2 години след операцията. Това дава достатъчно време, за да се осигури хранителна адекватност, преди пациентите да започнат бременност.

Поведение в начина на живот

Бариатричната хирургия сама по себе си не гарантира успех. Прозорецът за възможности за установяване на благоприятно поведение в начина на живот е първите 12 месеца след операцията, когато настъпва пикова загуба на тегло. Някои от причините за възстановяване на теглото или загуба на недостатъчно тегло (определено като по-малко от 40% до 50% от излишното телесно тегло) включват:

  • Неспазване на диетичните указания (напр. Консумация на висококалорични течни ястия или леки закуски; „паша“; ядене на нишесте и въглехидрати; пиене на течности по време на хранене или пиене на течности веднага след ядене, което изхвърля храната от стомашната торбичка, преди да може да се разтегне и изпраща сигнали за ситост).
  • Липса на упражнения.
  • Психиатрични проблеми (напр. Депресия, тревожност, преяждане).
  • Постхирургични проблеми (напр. Голяма или разширена стомашна торбичка, разширена гастроежеунална анастомоза).

Според уебсайта на Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта [8] хората, които искат да запазят загубата на тегло, както и хората, които искат да отслабнат голямо количество (над 5% от телесното си тегло), могат трябва да сте физически активни повече от 300 минути седмично (например 1 час умерено интензивна активност в продължение на 5 дни в седмицата). Въпреки че не всеки има време или финансови ресурси да тренира във фитнес, добавянето на стъпки към всеки ден, когато и където е възможно, може да е достатъчно, за да започне промяна. Насърчението и подкрепата от здравните специалисти могат да помогнат на пациентите да отслабнат и да подобрят метаболитните си аномалии, да намалят свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания и да увеличат общата им енергия и увереност.

След гастректомия на ръкава или байпас на стомаха, пациентите трябва да следват следоперативна диетична прогресия, която започва с течности и завършва с преход към много малки количества редовна храна. Възможните усложнения след операцията включват анастомотичен теч, вътрешна херния, язва, синдром на дъмпинг и образуване на камъни в жлъчката. Пациентите трябва да бъдат подготвени за корекции, които включват управление на запек, употреба на лекарства, консумация на алкохол, хранителни добавки, контрацепция и модификация на начина на живот. Неадекватна загуба на тегло и възстановяване на теглото ще се случи, ако пациентите не успеят да направят промени в начина на живот по отношение на диетата и физическата активност или ако пациентите имат психиатрична коморбидност. Решителността на пациентите да инициират и поддържат промени в начина на живот, съчетана с подкрепа от здравни специалисти, ще осигури успешна загуба на тегло след операцията.

Тази статия е рецензирана.

Препратки

1. Rosenthal RJ, Международна експертна група за гастректомия на ръкавите, Diaz AA, et al. Международна декларация за консенсус на експертния панел по гастректомия: Насоки за най-добри практики, базирани на опит от> 12 000 случая. Surg Obes Relat Dis 2012; 8: 8-19.

2. Jacobsen HJ, Nergard BJ, Leifsso BG, et al. Управление на подозрение за анастомотичен теч след бариатричен лапароскопски стомашен байпас Roux-en-Y. Br J Surg 2014; 101: 417-423.

3. Garza E Jr, Kuhn J, Arnold D, et al. Вътрешни хернии след лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y. Am J Surg 2004; 188: 796-800.

4. Paroz A, Calmes JM, Giusti V, Suter M. Вътрешна херния след лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y за морбидно затлъстяване: Непрекъснато предизвикателство при бариатрична хирургия. Obes Surg 2006; 16: 1482-1487.

5. Plecka Ostlund M, Wenger U, Mattsson F, et al. Популационно проучване на необходимостта от холецистектомия след операция за затлъстяване. Br J Surg 2012; 99: 864-869.

6. Geraldo Mde S, Fonseca FL, Gouveia MR, Feder D. Използването на лекарства при пациенти, претърпели бариатрична хирургия. Int J Gen Med 2014; 7: 219-224.

7. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Насоки за клинична практика за периоперативната хранителна, метаболитна и нехирургична подкрепа на пациента с бариатрична хирургия - актуализация от 2013 г.: Съдействано от Американската асоциация на клиничните ендокринолози, Обществото за затлъстяване и Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия. Endocr Pract 2013; 19.

8. Национален институт за сърце, бял дроб и кръв. Бъдете физически активни. Достъп до 15 януари 2018 г. www.nhlbi.nih.gov/health/educational/lose_wt/physical.htm.

Д-р Чанг е семеен лекар, който осигурява постоперативно дългосрочно проследяване на пациенти с гастректомия на ръкавите, лекувани в програмата на Ричмънд за метаболитна и бариатрична хирургия. Д-р Нгуен е общ хирург в болницата в Ричмънд и в програмата по метаболитна и бариатрична хирургия в Ричмънд. Той е и клиничен доцент в катедрата по хирургия в Университета на Британска Колумбия. Д-р Сампат е ръководител на отделението по обща хирургия в болница в Ричмънд и директор на програмата по метаболитна и бариатрична хирургия в Ричмънд. Той е и клиничен асистент в катедрата по хирургия в Университета на Британска Колумбия и президент на обществото за затлъстяване BC. Д-р Alizadeh-Pasdar е бариатричен клиничен диетолог в уелнес центъра Garrantt на Ванкувър за крайбрежното здраве и сесиен преподавател в програмата за храна, хранене и здраве на Факултета по земя и хранителни системи в Университета на Британска Колумбия.

Jacqueline Chang, MD, CCFP, Nam Nguyen, MD, FRCSC, Sharadh Sampath, MD, FRCSC, Nooshin Alizadeh-Pasdar, RD, PhD. Профилактика и лечение на усложнения след бариатрична хирургия. BCMJ, кн. 60, № 3, април 2018 г., стр. 156-159 - Клинични статии.

По-горе е информацията, необходима за цитиране на тази статия във вашия доклад или презентация. Международният комитет на редакторите на медицински списания (ICMJE) препоръчва следния стил на цитиране, който в момента е почти общоприет стил на цитиране за научни статии:
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Трансплантация на твърди органи при пациенти, заразени с ХИВ. N Engl J Med. 2002; 347: 284-7.

Относно ICMJE и стиловете на цитиране

ICMJE е малка група редактори на общи медицински списания, които за първи път се срещнаха неофициално във Ванкувър, Британска Колумбия, през 1978 г., за да установят насоки за формата на ръкописите, изпратени в техните списания. Групата стана известна като групата на Ванкувър. Нейните изисквания за ръкописи, включително формати за библиографски справки, разработени от Националната медицинска библиотека на САЩ (NLM), са публикувани за първи път през 1979 г. Ванкувърската група се разширява и еволюира в Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE), който се събира ежегодно. ICMJE създаде препоръки за провеждане, докладване, редактиране и публикуване на научна работа в медицински списания, за да помогне на авторите и редакторите да създават и разпространяват точни, ясни, лесно достъпни доклади от биомедицински изследвания.

Алтернативна версия на стила на ICMJE е допълнителният списък на месеца за номер на издание, но тъй като повечето списания използват непрекъснато разбиване на страници, по-краткият формуляр предоставя достатъчно информация за намиране на препратката. Сега NLM изброява всички автори.

Стандартният стил на цитиране на BCMJ е малка модификация на стила ICMJE/NLM, както следва:

  • Изброени са само първите трима автори, последвани от "и др."
  • Няма точка след името на списанието.
  • Номерата на страниците не са съкратени.