Резюме

Заден план

Клиничният ход на хроничния панкреатит все още е непредсказуем, което е свързано с липсата на наличност на клинична класификация. Следователно популациите пациенти не могат да се сравняват, ходът и резултатът от заболяването остават неопределени при отделния пациент и лечението не е стандартизирано.

нова

Да се ​​създаде клинична класификация за хроничен панкреатит, която е лесна за употреба, прозрачна, подходяща, прогнозна, както и свързана с лечението и предлага рамка за бъдеща оценка на заболяването.

Методи

Диагностичните изисквания ще включват един клиничен критерий, в комбинация с добре дефинирани образни или функционални аномалии.

Резултати

Представена е система за класификация, състояща се от три етапа (A, B и C), която отговаря на гореспоменатите критерии. Клиничните критерии са: болка, повтарящи се пристъпи на панкреатит, усложнения на хроничния панкреатит (напр. Стеноза на жлъчните пътища), стеаторея и захарен диабет. Критериите за изобразяване се състоят от дуктални или паренхимни промени, наблюдавани чрез ултрасонография, ERCP, CT, MRI и/или ендосонография.

Заключение

Представена е нова класификация на хроничния панкреатит, базирана на комбинация от клинични признаци, морфология и функция. Лесен е за боравене и инструмент за изследване и сравняване на естествения ход, прогнозата и лечението на пациенти с хроничен панкреатит.

Въведение

Хроничният панкреатит е хетерогенно разстройство с клиничен спектър, което обхваща болка, загуба на екзокринна функция на панкреаса, захарен диабет и различни усложнения, които обикновено включват органи, съседни на панкреаса [1, 2]). Болестта може да се прояви клинично или с индивидуален симптом, или с комбинация от симптоми, свързани със загуба на функцията на панкреаса. Единственият най-чест симптом на хроничния панкреатит е болката, под формата на периодични епизоди или в по-хроничен или постоянен модел [3–5].

Естествената история на хроничния панкреатит обикновено се характеризира с прогресиране на увреждане на тъканите и различни степени на екзокринна и ендокринна панкреатична недостатъчност, които ще станат очевидни с времето [4, 6, 7]. Във всеки етап от хода на заболяването могат да възникнат различни добре дефинирани усложнения. Независимо от основната етиология, хроничният панкреатит еволюира към същия краен стадий, т.е. панкреатична фиброза [8, 9].

Общоизвестно е, че терминалният стадий на хроничния панкреатит води до загуба на органна функция, с клиничните прояви на малдигестиране и захарен диабет [10]. Въпреки това, има малко знания за ранните структурни и функционални аномалии, тъй като настоящите процедури за образна диагностика не са достатъчно чувствителни, за да ги визуализират и хистологията обикновено не е достъпна в тези ранни етапи [11–13].

Представянето на много различни клинични симптоми и честата сложност на техните асоциации изискват добре диференциран терапевтичен подход. Съвременните терапии при лечението на хроничен панкреатит включват консервативни мерки (аналгетици, противовъзпалителни средства, заместване на ензими), ендоскопски интервенции, както и хирургични процедури [14–18]. Няма обаче насоки за лечение на различни изменения на хроничния панкреатит и поради това терапията обикновено е индивидуализирана, в зависимост от личния опит на лекуващия клиницист и местната логистика. Понастоящем липсват основани на доказателства препоръки за лечение на хроничен панкреатит, но трябва да бъдат приложени в бъдеще, за да се отговори на ключовия въпрос дали естественият ход на хроничния панкреатит може да бъде повлиян положително от различни интервенции, включително операция.

Съществуват значителни противоречия, например, относно управлението на болката при хроничен панкреатит, като някои клиницисти предпочитат дългосрочно консервативно лечение, други се застъпват за интервенционни ендоскопии, а трети правят молба за хирургични процедури [6, 14, 19, 20] . Повече от половин век след първото и класическо описание на хроничния панкреатит от Комфорт и колеги, ние все още търсим инструмент, който да ни позволи да тестваме и сравним различни терапевтични възможности за това заболяване [21].

Опити за класифициране на хроничен панкреатит

Основната причина за липсата на ръководени стратегии при терапевтичното лечение на хроничен панкреатит е липсата на клинично приложима класификация на хроничния панкреатит. В миналото няколко класификации със сигурност са допринесли за по-доброто разбиране на патогенезата и патофизиологията на хроничния панкреатит. Срещите в Марсилия 1963 и 1984 и в Рим 1985 добавиха много информация към нашите познания за патогенезата и еволюцията на хроничния панкреатит [22–24]. Въпреки това, освен определянето на хроничния алкохолен панкреатит като специален обект на хроничния обструктивен панкреатит с различна етиология, не са предприети допълнителни опити за проектиране на клинично значима система за стадиране [23]. На друга среща, в Кеймбридж 1984, участниците се съсредоточиха върху използването на нововъзникващата образна процедура от онова време, ERCP, за да инсценират промените в хроничния панкреатит, но отново нямаше постановка на клиничните прояви и не беше направен опит за корелация на клиничните аспекти с изображения [25, 26].

През последните години стана съвсем очевидно, че клиничните решения не могат да се основават на вида и степента на морфологичните отклонения, а трябва да се основават на клинични находки (болка, усложнения, псевдокисти и др.) В комбинация с находки във функционалните, диагностични и образни процедури [27].

Концепцията за избор на ендоскопска или хирургична процедура, основана предимно на вида на морфологичните усложнения, допринесе значително за настоящите противоречия относно управлението на болката при хроничен панкреатит [28, 29].

Amman et al., Организирайки симпозиум 1996 г., се опитват да въведат клинични аспекти в класификацията на хроничния панкреатит, като се обърне специално внимание на острия и хроничния алкохолен панкреатит [30]. Основният резултат от тази среща беше по-добър поглед върху различните еволюционни модели на алкохолен панкреатит, но отново той беше ограничен до алкохолната етиология и не се опита да класифицира болестта в различни клинични етапи. Рамеш публикува 2002 г. класификация, която се основава и на система за класификация ABC, но включва твърде много и излишни параметри на подкласификация и поради това класификацията не получи широко приложение [31]. Класификацията в Манчестър, която беше представена през 2006 г., също използваше системата за класифициране ABC, но имаше трудности да наподобява естествения ход на хроничния панкреатит и затова трябва да бъде допълнително оценена [32]. Класификацията на M-ANNHEIM, представена от Schneider et al. през 2007 г. се опитва да опише много подробно хроничния панкреатит и поради това може да е трудно да се използва в клиничната практика [33].

Необходимостта от нова клинична класификация на хроничния панкреатит

За да се комбинира клиничният опит в областта на хроничния панкреатит с напредъка в диагностичните методи и новите молекулярни технологии за оценка на хроничния панкреатит, класификацията на хроничния панкреатит въз основа на ключови клинични аспекти е от решаващо значение [34–36]. Тази класификация не само ще ни позволи да разработим общ език за описание на това заболяване, но също така да проучим динамиката на развитието на болестта и да сравним ролята на различните етиологии при появата на хроничен панкреатит.

Такава класификация трябва да бъде приложима и прозрачна във всички части на света и би позволила сравнение на опита и би послужила като основа за стадиране на заболяването при клинични изпитвания при хроничен панкреатит. Първо трябва да бъде валидирана нова класификация, за да се определи дали е подходящо да се прилага при по-голямата част от пациентите с хроничен панкреатит, а след това стойността на такава класификация трябва да бъде тествана в нашето разбиране за естествения ход при различни етиологии (прогресия, арест, регресия) и най-важното, за изследване на клиничния резултат, когато се прилагат различни терапевтични стратегии.

Предлагайки нова класификация на CP, ние предлагаме дефиниция на хроничен панкреатит и стадиране на заболяването въз основа на ключови клинични характеристики, заедно с различни констатации, получени в съвременните техники за изображения. Нашата концепция за нова класификация ще включва обосновка, възприета по аналогия на черния дроб и панкреаса, и ще вземе предвид установените знания, както и различните подходи за лечение, които се използват днес.

Аналогия на черния дроб и панкреаса във фиброгенезата

От гледна точка на морфологията/хистологията, хроничният панкреатит се развива по подобен начин като хроничния хепатит, т.е.черевна фиброза/чернодробна цироза. И при двете заболявания, независимо от етиологията, хроничният възпалителен процес води до окончателна морфологична картина на фиброза/цироза [37, 38]. Фиброзата/цирозата води до увеличаване на функционалното увреждане с течение на времето и накрая до пълна функционална загуба на двата органа. Също така прогресията от фиброза/цироза към рак е описана и при двете състояния [39, 40]. Клиничната картина обаче се различава дотолкова, тъй като хроничният панкреатит се доминира от болка в допълнение към екзокринната и ендокринната функционална загуба.

Като хипотеза предполагаме, че хроничният панкреатит започва с епизоди на остро възпаление със или без клиничен вид, аналогов на острия, често също клинично при очевидна еволюция на хепатит от остро в хронично болестно състояние (т.е. хепатит С).

Напоследък са описани почти идентични механизми в патогенетичната еволюция на панкреатичната и чернодробната фиброгенеза, като централната роля е възложена на звездните клетки за ремоделиране и възстановяване на възпалителното увреждане [41–44]. За определяне на хронично чернодробно заболяване, т.е. чернодробна цироза, класификацията на Child-Pugh [30], базирана на функционално увреждане и усложнения, е получила валидност и приемане в световен мащаб [45]. Такава система за класификация обаче все още не е предложена при хроничен панкреатит и/или финална панкреатична фиброза в краен стадий.

Факти и най-съвременни познания при хроничен панкреатит

Различните етиологии водят до хроничен панкреатит с краен резултат от панкреатична фиброза.

Няма налични серологични или кръвни маркери за диагностициране/стадий (степен) на заболяването.

Патогномоничните лезии на дуктуларната система и паренхима се откриват чрез образна диагностика.

По време на прогресирането на заболяването се развива загуба на екзокринна и ендокринна функция.

Крайният стадий се характеризира със стеаторея и инсулинозависим захарен диабет.

Известни са няколко характерни усложнения на хроничния панкреатит като общ жлъчен канал, дванадесетопръстник, главен панкреатичен канал и съдова обструкция/стеноза.

Хроничният панкреатит представлява рисков фактор за рак на панкреаса.

Общата продължителност на живота е намалена.

Нерешени проблеми при хроничен панкреатит

Връзката между остър панкреатит и хроничен панкреатит не е напълно дефинирана.

Обсъжда се въпроса дали при хроничен панкреатит се наблюдава прогресия, арест и регресия на функционални и морфологични находки.

Диагнозата на ранния хроничен панкреатит чрез образна диагностика не е установена.

Ролята и валидността на тестовете за екзокринна функция на панкреаса в диагнозата не са установени.

Патогенезата на болката е поне многофакторна и не е дефинирана.

Хипотезата за изгарянето все още се обсъжда и не се дефинира по отношение на еволюцията на времето при различни етиологии.

Има разногласия относно това дали да се използва ензимно лечение за повлияване на болката.

Ролята на ендоскопската интервенция не е дефинирана при критерии, основани на доказателства.

Ролята на хирургията не е дефинирана при критерии, основани на доказателства.

Предложение за клинично базирана класификация на хроничния панкреатит

Дефиниция на хроничен панкреатит (диагноза)

За диагностициране на хроничен панкреатит се изисква поне един клиничен критерий (Таблица 1) като болка, (повтарящи се) пристъпи на остър панкреатит, стеаторея, захарен диабет или добре дефинирани усложнения (Таблица 2) на хроничния панкреатит. Тези клинични критерии трябва да бъдат придружени от добре дефинирани аномалии при образни находки (Таблица 3) или при директен тест за функцията на панкреаса.

Етиологията на хроничния панкреатит трябва да бъде уточнена съгласно таблица 4.

Постановка/класификация на хроничния панкреатит (Етапи A, B, C)

Специфично определение на хроничен панкреатит етап А

Етап А е ранният стадий на хроничния панкреатит, при който усложненията все още не са се появили и клиничната екзокринна и ендокринна функция е запазена. Субклинични признаци (нарушен глюкозен толеранс, намалена екзокринна функция, но без стеаторея) може вече да са очевидни.

Етап А се приема при следните условия:

Болка от всякакъв вид и степен и/или пристъпи на остър панкреатит, без усложнения (Таблица 2), без стеаторея, без инсулинозависим захарен диабет.

Специфично определение на хроничен панкреатит етап В

Етап В е междинен етап, при който хроничният панкреатит е довел до усложнения, но клиничната екзокринна и ендокринна функция все още е запазена.

Посочва се видът на усложнението (напр. Стадий В, жлъчен канал)

Етап Б се приема при следните условия:

Пациенти с усложнения (Таблица 2), но без стеаторея или захарен диабет.

Специфична дефиниция на хроничен панкреатит стадий С

Етап С е краен стадий на хроничен панкреатит, където фиброзата на панкреаса е довела до клинична екзокринна и/или ендокринна загуба на функция на панкреаса (стеаторея и/или захарен диабет). Усложненията на хроничния панкреатит могат да присъстват или не.

Посочва се вида на екзокринната и/или ендокринната загуба на функцията на панкреаса (напр. Стадий С, стеаторея).

Етап С може да се класифицира в три категории:

С1: Пациенти с увреждане на ендокринната функция

С2: Пациенти с нарушение на екзокринната функция

C3: Пациенти с нарушение на екзокринната/ендокринната функция и/или усложнения, както са определени в таблица 2.

Етап C се приема при следните условия:

Пациенти с клинична проява на краен стадий на функционално увреждане със или без усложнения.

Подреждане на класификацията

Диагнозата хроничен панкреатит се определя от исканите критерии (Таблица 1 + 3). Диагнозата се допълва от етиологията (Таблица 4). След това това определяне се допълва от стадирането, потенциални усложнения (напр. Жлъчен канал) и потенциална загуба на функция (напр. Стеаторея).

хроничен панкреатит (алкохол), стадий А

хроничен панкреатит (идеопатичен), стадий В, жлъчен канал

хроничен панкреатит (тропически), стадий С

Клинична оценка на класификацията

За да получим първо впечатление за клиничната приложимост на новата класификация, ние оценихме 191 пациенти, които са оперирани в Катедрата по обща хирургия, Университета в Хайделберг и са проследени за период до 3 години. Изследването е извършено в съответствие с насоките на Декларацията от Хелзинки и всеки пациент е помолен да даде писмено информирано съгласие за събиране на данни, както и за публикуване на данни по анонимен начин.

Средната възраст на пациентите е 49 години (40a/58a) (25-то/75-то тримесечие). Демографските подробности за пациентите са обобщени в таблица 5. Видът на операциите е даден в таблица 6. Пациентите са били проследявани и повторно преразглеждани съгласно новата класификация на всеки 6 месеца. Класификацията може да се приложи към всички пациенти и е лесна за използване. По-голямата част от пациентите са оперирани поради усложнение (степен В) на хроничен панкреатит (68,1%), докато 25,7% от пациентите са имали панкреатична недостатъчност (степен С). Интересното е, че само 12 пациенти (6,3%) имаха като единствена индикация за оперативна болка, която не можеше да бъде обработена от медицинска терапия (степен А). Това откритие се подкрепя от скорошно проучване, което демонстрира сравнима честота на усложнения, водещи до операция [46]. Доста стабилен процент от 3-4,5% от пациентите развиват допълнителни усложнения в рамките на 6-месечните интервали за проследяване. При по-голяма продължителност на заболяването при повече пациенти се развива панкреатична недостатъчност - 25,7% предоперативна до 57,1% след 3а. (Таблица 7; Фигура 1)