Резюме

Заден план

Надеждната и точна оценка на размера на черния дроб чрез физически преглед е важен аспект от клиничната оценка на пациента. Тестът за надраскване използва аускултация за откриване на долния ръб на черния дроб чрез използване на разликата в предаването на звука през коремната кухина върху твърди и кухи органи. Смята се, че тестът е особено полезен, ако коремът е напрегнат, разтегнат, затлъстял или много нежен. Въпреки че знакът често се преподава на студенти и жители на медицината, стойността на техниката за откриване на ръба на черния дроб е станала противоречива.

Методи

Изследването е проведено в две части. В първата част 18 пациенти, подложени на ултразвук на горната част на корема като амбулаторни пациенти, бяха избрани на случаен принцип и тестът за надраскване беше извършен от двама оценители независимо, последван от ултразвук (USG) като референтен стандарт. Във втората част на проучването двамата оценители проведоха независимо теста за надраскване на отделни случайно избрани пациенти (15 пациенти от оценител 1 и 16 пациенти от оценител 2), последвани от USG.

Резултати

Съгласието между оценителите при теста за надраскване беше много високо, с коефициент на корелация в рамките на класа от 0,97. Споразумението между оценителите и USG беше 0,37 с помощта на Spearman’s rho. Графикът на Bland –Altman показва, че средно оценителите подценяват разстоянието от десния крайбрежен край до ръба на черния дроб само с около 2,4 сантиметра в сравнение с USG. Това се изразява в 37% и 54% от оценките на оценителите, попадащи в рамките на 2 и 3 cm от оценките на USG. Всяко увеличение на BMI увеличава несъответствието между оценителите и USG с 0,26 cm (p = 0,012).

Заключение

Тестът за надраскване има много висока възпроизводимост и цялостното съгласие между теста за надраскване и USG беше умерено, с rho на копие на 0,37. Точността може потенциално да се подобри, като се използва точката на първоначално предаване на звука, а не точката на максимално предаване. Ние заключаваме, че тестът за надраскване заслужава допълнително проучване.

Заден план

Надеждната и точна оценка на размера на черния дроб чрез физически преглед е важен аспект от клиничната оценка на пациента. Показано е, че полезността на различните техники за изследване, използвани за определяне на размера на черния дроб, е до известна степен непоследователна и липсва корелация между наблюдателите в сравнение с методите за изобразяване [1–6].

Тестът за надраскване е вид аускултативна перкусия, обикновено приписвана на Burton-Opitz през 1925 г. за идентифициране на сърдечния силует [7], въпреки че препратките към подобни техники датират от 1840 г. и са описани за различни органи, включително долния чернодробен ръб [8 ]. По отношение на черния дроб, тестът за надраскване използва аускултация, за да открие разликата в предаването на звука през коремната кухина върху твърди и кухи органи. Тестът обикновено се състои от поставяне на стетоскопа под мечовидната жлеза и леко, но енергично поглаждане на кожата в посока, успоредна на очаквания ръб на черния дроб, като се започне от десния долен квадрант и се работи бавно до десния крайбрежен ръб по средната ключична линия. Когато се достигне ръба на черния дроб, звукът от драскотината се предава на стетоскопа [9]. През годините обаче са описани много вариации в техниката [10], включително:

поставяне на стетоскопа близо до пъпа, крайбрежния ръб или над черния дроб

перкусия с пръст и плексиметър, само с пръст, четка с четина или гофриран прът

Поглаждане в кръгова, центростремителна, центробежна, странична или надлъжна посока

Казва се, че тази техника е особено полезна, ако коремът е разтегнат, затлъстял, твърде нежен за палпация или ако коремните мускули са напрегнати [9, 11].

Към днешна дата са направени само няколко проучвания за потвърждаване на надеждността и точността на теста за надраскване [2, 12, 13]. Тези проучвания са възпрепятствани от малък брой пациенти [12, 13] и ограничен статистически анализ. Като цяло обаче консенсусът е, че тестът се е представил зле и последните препоръки са да се откаже от теста за надраскване [10, 14].

Вярваме, че това отхвърляне на теста за надраскване е преждевременно и се основава на недостатъчно доказателства. Поради това се стремим да добавим към базата данни, като оценим надеждността и точността на теста за надраскване, за да определим долната граница на черния дроб, в сравнение с ултразвука (USG) като референтен стандарт.

Методи

Дизайн

Изследването е проведено в две части. В първата част на случаен принцип бяха избрани 18 пациенти, подложени на ултразвук на горната част на корема като амбулаторни пациенти по различни показания; тестът за надраскване е извършен от двама оценители независимо и последван от ултразвук.

Във втората част на проучването двамата оценители проведоха независимо теста за надраскване на отделни произволно избрани амбулаторни пациенти (15 пациенти от оценител 1 и 16 пациенти от оценител 2), последвано от ултразвук на горната част на корема.

Процедура за изпитване на надраскване

Тестът за надраскване беше извършен чрез маркиране на точка от десния крайбрежен ръб в средната ключична линия (точка А на фигура 1). Тази точка беше използвана като референция за измерване на чернодробния обхват под ребрения ръб. Мембраната на стетоскопа беше поставена върху ксифистернума (точка С на фигура 1). Направени са леки напречни удари на кожата с един пръст, успоредни на предполагаемия ръб на черния дроб, преминаващи от десния долен квадрант по средната ключична линия до крайбрежния ръб. Когато е достигнат чернодробният ръб (точка В1 на фигура 1), звукът от надраскване се предава през твърдия черен дроб с полученото внезапно нарастване на аускултативния интензитет на звука; интензивността на звука продължи да се увеличава, докато достигне максимална стойност (точка B2) и тази точка беше приета като най-добрата оценка на ръба на черния дроб. Разстоянието между тази точка и точка A (разстояние AB2) е записано в лист с данни. Ехолозите са използвали същата референтна точка за измерване на разстоянието до ръба на черния дроб (точка А), но са били заслепени за стойността, получена от клиничните оценители. Резултатите са записани в сантиметри между десния крайбрежен ръб (RCM) и ръба на черния дроб.

повторна

Илюстрация на ориентирите на корема във връзка с измерванията, използвани за тест за надраскване.

Информирано е получено писмено съгласие от всички пациенти и проучването е одобрено от комисията по етика на Hunter New England Area.

Ултразвукова процедура

Ултразвукът се извършва с ултразвукова машина Phillips iU22 (Koninklijke Philips Electronics N.V., Холандия), като се използва преобразувател с извита решетка от 5-2 MHz с коремна настройка по подразбиране. Кривите на компенсация на печалбата във времето (TGC) бяха коригирани, за да оптимизират качеството на изображението, ако е необходимо. Единична фокусна зона беше поставена в средата на чернодробния паренхим. Хармониците бяха изключени. Пациентите бяха помолени да задържат дъха си по време на ултразвуковия преглед, но не и по време на теста за надраскване, за да имитират обичайната клинична практика.

Статистически анализ

Съвместните първични резултати бяха съгласие между 2-ма наблюдатели, измерено с помощта на коефициента на корелация на вътрешния клас (ICC) и съгласие между всеки наблюдател и USG референтния стандарт, измерено с помощта на коефициента на корелация на Spearman (rho), който е непараметричният еквивалент на коефициента на Пиърсън.

Вторичните резултати включват степента и източника на несъгласие, включително:

Графики на Bland-Altman, сравняващи разликата между всеки оценител и USG (по оста y) в сравнение с USG (по оста x).

делът на оценяващите стойности, които се намират в рамките на 1, 2 или 3 cm от референтната стойност.

дали абсолютната стойност на разстоянието или индекса на телесна маса (ИТМ) на субекта са повлияли на степента на грешка между клиничния наблюдател и USG, използвайки линейна регресия.

Праговата р-стойност за значимост беше приета като

Резултати

В това проучване са включени общо 49 пациенти. Осемнадесет пациенти бяха оценени в два екземпляра, но независимо от двама оценители. Във втората част на проучването 15 пациенти бяха изследвани отделно от оценителя 1 и 16 пациенти бяха изследвани от оценителя 2. Характеристиките на всичките 3 групи са дадени в таблица 1.

Фигура 2 показва съгласието между двамата оценители за 18-те изследвани в два екземпляра. ICC беше много висок при 0.97.

Съгласие между двамата оценители за местоположението на ръба на черния дроб, измерено в cm от десния крайбрежен ръб.

Съгласието между двамата оценители и референтния USG е обобщено от rho на Spearman от 0,37 (p-стойност = 0,0024), което показва умерено съгласие. Споразумението между всеки оценител и USG се улавя по различен начин, като се използва графика на Bland Altman, който графикира разликата между оценителите (обединени, ако са в дубликат) и референтния стандартен USG (по оста y) спрямо стойността на референтен стандарт USG (по оста x) (виж фигура 3). Тази цифра показва, че средно оценителите подценяват разстоянието от RCM до ръба на черния дроб с около 2,4 сантиметра в сравнение с USG.

График на Bland-Altman, показващ разлика между стойностите на оценителите и стойността на ултразвук.

Тази разлика обаче зависи до голяма степен от това къде се намира ръба на черния дроб; колкото по-близо е до RCM, толкова повече наблюдателите надценяват разстоянието и колкото по-далеч е от RCM, толкова повече наблюдателите подценяват разстоянието. Това средно „отместване“ от около 2,4 cm е приблизително за разликата между точката на започване на предаването и точката на максимално предаване, която е отбелязана анекдотично по време на проучването, т.е. разлика между B1 и B2 на фигура 1.

Също така изчисляваме дела на рейтингите, които са в рамките на 1, 2 или 3 cm от референтната стойност (Таблица 2, колона 1). Отбелязваме, че 37% от оценките попадат в рамките на 2 cm от референтната стойност, а 53% попадат в рамките на 3 cm. Тези пропорции са ниски, отчасти поради средното „компенсиране“, отбелязано по-рано. Екстраполираме, че ако използваме точката, от която е започнало да се чува предаването на драскотина (B1 на фигура 1), а не точката на максимално предаване (B2 на фигура 1), „отместването“ ще бъде премахнато и тези пропорции ще се увеличат (вж. Таблица 2, колона 2) до 43% от оценките са в рамките на 2 cm от референтната стойност и 76% са в рамките на 3 cm.

Линейната регресия показва, че ИТМ оказва значително влияние върху разликата между оценителите и USG, като всяка единица увеличаване на ИТМ увеличава несъответствието с 0,25 cm (p = 0,002). Въпреки че най-точните оценки са при ИТМ от 30–35, след като се вземе предвид „изместването“ от 2,4 см, най-малка разлика между оценителите и USG се наблюдава при ИТМ от

27. ИТМ, които са били по-високи или по-ниски от това, са довели до надценяване и подценяване, съответно на чернодробния диапазон спрямо RCM (Фигура 4).

Разлика между оценителите и USG като функция от ИТМ на субекта.

Дискусия

Съгласието между оценителите при теста за надраскване беше много високо, с ICC от 0,97. Това е много по-високо от предишните статии; например Joshi et al. [6] откриват капа от 0,17-0,33 и Tucker et al. [12] установи коефициент на надеждност от 0,68. Това вероятно се дължи на стандартизираните сесии, извършени между оценителите преди събирането на данни. Те обаче бяха кратки (2 × 1 час) и представляват относително кратка „крива на обучение“ в сравнение с други маневри за физически изпит. Предишните статии не описват никакви опити за стандартизация или описват опита на оценителите с теста за надраскване. Спекулираме, че тази липса на стандартизация донякъде е допринесла за предишните оценки за лошо представяне на теста за надраскване.

Сравнихме теста за надраскване с USG за определяне на местоположението на ръба на черния дроб, а не за общия обхват на черния дроб, тъй като USG не е надежден за откриване на превъзходния чернодробен ръб, като се има предвид, че това трябва да се установи чрез интеркостално сондиране и че костта пречи на ултразвуковата проводимост . Предишни проучвания корелираха теста за надраскване с общия чернодробен диапазон [2, 12, 13] и ние вярваме, че несигурността относно местоположението на горния чернодробен ръб [2], както и липсата на корелация между общия чернодробен диапазон и разстоянието под RCM [12] допринесоха за лошото представяне на теста за надраскване. Освен това не всички предишни проучвания ясно показват дали забележителността на десния крайбрежен ръб в средната ключична линия е маркирана като обща. Naylor et al. [15] са показали, че вариацията в маркирането на тази точка може да бъде до 10 см и този добавен източник на грешка в измерването вероятно също е допринесъл за лошото представяне на теста за надраскване при предишни оценки.

Цялостното съгласие между теста за надраскване и USG беше умерено, с rho на копиец от 0,37. Въпреки че това може да се окаже далеч от перфектния тест (с rho от 1), въпросът за маневри за физически изпит не е дали са перфектни, а дали са достатъчно полезни, за да предоставят информация. Тази корелация се изразява в 37% от оценките, попадащи в рамките на 2 cm от референтната стойност, и 53% в рамките на 3 cm. Това е в съответствие с резултатите, открити от Tucker et al. [12] съответно от 45% и 55%, но не достига 78% точност в рамките на 2 cm, установена от Fuller et al. [13], както и стойностите от 54% (в рамките на 2 cm) и 74% (в рамките на 3 cm), открити от Sullivan et al. [2]. Подчертаваме обаче, че и двете последните 2 проучвания оценяват теста за надраскване в контекста на други маневри и че оценителите не са заслепени за собствените си резултати при палпация или други перкусии. За разлика от това, ние оценихме теста за надраскване изолирано, без да знаем историята, предполагаемата диагноза или причина за USG или резултатите от палпацията. Макар че това дава „по-чиста“ оценка на ефективността на теста за надраскване, тя ще има тенденция да подценява ефективността на теста.

Графикът на Bland-Altman, който не е изобразен от нито едно от предишните проучвания, показва средно подценяване от около 2,4 сантиметра от теста за надраскване в сравнение с USG. Това беше анекдотично разстоянието между точката, в която е започнало предаването на звука, и точката, в която то е било максимално (точки B1 до B2 на фигура 1). Предполагаме, че точността на теста за надраскване може да се увеличи, като се използва точката, в която започва предаването на звука (B1), вместо да се използва максимално предаване (B2); това би намалило по същество „изместването“ от 2,4 cm и би увеличило точността до 43% (в рамките на 2 cm) и 76% (в рамките на 3 cm), в съответствие с предишни проучвания, споменати по-горе. Това обаче ще трябва да бъде тествано в бъдеще.

Сюжетът на Bland-Altman също показва, че оценителите са склонни да надценяват малките разстояния и да подценяват големите разстояния. Това може да означава, че докато чернодробният ръб се доближи до RCM или дясната илиачна ямка, тестът за надраскване става по-труден за точно извършване и хората оценяват съответно по-големи и по-малки стойности в сравнение с USG. Това отклонение е налице въпреки извършването на отрицателен контрол, т.е.проверка за предаване на кожата по линията на пъпа. Спекулираме, че пристрастието би било по-голямо без този отрицателен контрол, като се има предвид, че на шепа мерки (n = 5) е дадена стойност 0, тъй като измереният чернодробен обхват под RCM се дължи на предаването на кожата. Това пристрастие не е в съответствие с предишни данни, показващи, че точността е била по-голяма при пациенти с цироза, отколкото при контролите [1], но предполагаме, че това може да се дължи на объркване от индекса на телесна маса.

Всъщност откриваме, че увеличаването на ИТМ увеличава несъответствието между оценителите и USG. Това е в съответствие с изследването на Wolfgang et al. [16]; сонографско проучване на 2080 пациенти установи, че индексът на телесна маса (ИТМ) и височината са най-важните фактори, влияещи върху измерванията на черния дроб в средната ключична линия.

Заключение

Въпреки че последните учебници предполагат, че тестът за надраскване трябва да бъде изоставен, ние вярваме, че доказателствената база все още е оскъдна и не е достатъчно стабилна, за да изключи полезността на тази маневра. Намираме много добра възпроизводимост между оценителите, както и достатъчна валидност в сравнение с USG, за да бъде полезна при физическия изпит. Използването на парцели на Bland-Altman, което не е било правено в миналото, предполага, че общата тенденция към подценяване на разстоянието от RCM до ръба на черния дроб може да бъде компенсирана чрез използване на точката на първоначално предаване на звука, а не на точката на максимално предаване на звука като индикация за ръба на черния дроб. Използването на отрицателен контрол чрез проверка за предаване на кожата между пъпката и мечовидната жлеза също може да спомогне за повишаване на точността. Ние заключаваме, че тестът за надраскване заслужава допълнително проучване.