Sloan C. Youngblood, Yi Deng, Alice Chen, Charles D. Collard; Периоперативна терапевтична плазмафереза. Анестезиология 2013; 118: 722–728 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3182835192
Изтеглете файла с цитат:
БРОЙНИ болестни състояния, включително тези, които често се срещат в периоперативната обстановка, се медиират от прекомерни, дефицитни или анормални кръвни съставки. Въпреки че системната имуносупресия се използва успешно за лечение на много от тях, значителни странични ефекти и рефрактерни заболявания често продължават. Терапевтичната афереза улеснява отстраняването и заместването както на хуморални, така и на клетъчни кръвни елементи и е открила уникална ниша в лечението на тези нарушения.
В настоящата практика термините „плазмафереза“ и „терапевтичен плазмен обмен“ често се използват взаимозаменяемо. Плазменият обмен обаче отвежда процедурата по плазмафереза още една стъпка. Плазмата се отделя от пълната кръв и се изхвърля, докато еритроцитите, левкоцитите и тромбоцитите се връщат на пациента заедно със заместваща течност в обем, равен на обема на отстранената плазма.
Периоперативната плазмафереза поставя няколко предизвикателства пред анестезиолога, включително промени в интраваскуларния обем, серумните електролити, коагулационната каскада и фармакокинетиката на лекарствата. Сега разглеждаме процедурата за плазмафереза и нейните последици за периоперативните грижи.
Процедурата по плазмафереза
Аферезата се отнася до селективно отстраняване на кръвни фракции и може да бъде насочена към елиминиране на образувани (цитафереза) или плазма (плазмафереза / плазмен обмен) съставки. Екстракорпорална обработка на пълноценна кръв се използва за изолиране и отстраняване на кръвни елементи и се прилагат заместващи разтвори с различен състав, за да се поддържа еуволемия и/или пълни отстранени елементи.
Типична цел при всяка процедура на плазмафереза е да се елиминира обем, равен на 120% от изчисления плазмен обем на пациента, което позволява да се отстранят до 72% от повечето плазмени компоненти. Често са необходими няколко процедури за плазмафереза, тъй като много малки протеини (по-специално имуноглобулин G) се разпределят в интерстициалната течност и се уравняват с вътресъдовото пространство след приключване на процедурата.
Възможни са два начина на обработка на афереза. По-често срещаната центробежна плазмафереза използва стандартна центрофуга за разделяне на кръвните елементи в съответните им фракции въз основа на вариации в специфичното тегло (фиг. 1). Възможна е дълбока хемоконцентрация (хематокрит> 0,80), което позволява ефективно отстраняване на плазмата при ниски скорости на притока на кръв в устройството и позволява центробежната плазмафереза да се извършва чрез периферен венозен достъп. За да се отстранят 120% от предвидения обем на плазмата, трябва да се обработят 1,5 обема кръв. Цитратът е най-често срещаният антикоагулант, използван за тази модалност и въпреки че прилаганият цитрат е почти напълно елиминиран заедно с плазмата, цитратната интоксикация е възможна.
Фиг. 1. Снимка на процедурата за центробежна плазмафереза и схема на разделяне на кръвни съставки.
Фиг. 1. Снимка на процедурата за центробежна плазмафереза и схема на разделяне на кръвни съставки.
Мембранната филтрационна плазмафереза използва полупропусклива мембрана или влакнеста матрица с размер на порите, достатъчен за отстраняване на всички плазмени съставки, като същевременно се запазват клетъчните елементи. В сравнение с центробежната плазмафереза, за тази модалност се изискват по-високи скорости на потока, тъй като клетъчните елементи могат да бъдат повредени при контакт с мембрана, като по този начин ограничава способността за хемоконцентрация. Мембранната филтрация изисква обработка на 3 до 4 кръвни обема, за да се постигне целта за елиминиране на 120% от предвидения обем на плазмата и често изисква централен венозен достъп за осигуряване на адекватен кръвен поток. Мембранните вериги за филтриране обикновено не са в състояние да извършват цитафереза и обикновено изискват хепаринова антикоагулация.
Както центробежните, така и мембранните филтриращи вериги могат да бъдат адаптирани за вторична обработка на плазмата и последващо връщане на нормалните плазмени компоненти. Вторичните филтриращи системи, обикновено използващи техники на имуноадсорбция, могат да бъдат в състояние специално да отстранят нарушаващите патологични протеини, като същевременно позволяват реинфузия на нормални плазмени компоненти, като по този начин свеждат до минимум необходимостта от заместващо приложение на течности и избягване на свързаната с плазмафереза коагулопатия. Еритроцитите и тромбоцитите се връщат на пациента заедно с остатъчната плазма и заместващите течности.
Изборът на заместваща течност се определя от индикацията и планираната честота на процедурите на плазмафереза, както и от наличието на подлежаща сърдечна, бъбречна и чернодробна дисфункция. Албуминът (5%) често се прилага самостоятелно или в комбинация с кристалоидни разтвори за поддържане на еуволемия и плазмено онкотично налягане. Поради термичното инактивиране албуминът не представлява инфекциозни рискове, свързани с терапията с кръвни съставки, въпреки че потенциалът за алергични реакции и хипокалциемия продължава. Хидроксиетил нишестето и декстран 40 се понасят добре и могат да бъдат рентабилни алтернативи на албумин.3 Замяната на плазмата с албумин и модифициран течен желатин е свързана с по-висок риск от алергични прояви, отколкото само албумин.4
Заместващите течности, лишени от фактори на кръвосъсирването, могат да доведат до коагулопатия поради изчерпване на фактора на кръвосъсирването, особено ако няколко процедури на плазмафереза се извършват в бърза последователност. Прилагането на прясно замразена плазма (FFP) елиминира този проблем и обикновено е предпочитаното средство за заместване на течности в периоперативната обстановка. FFP носи алергичните и инфекциозни рискове от прилагането на кръвен продукт и добавя към общата доза цитрат, който се прилага.
Показания за плазмафереза
Ефикасността на плазмаферезата се състои в елиминирането на патологични интраваскуларни компоненти (напр. Имуноглобулини, имунни комплекси и хормони) или заместването на анормални или дефицитни протеини. По този начин плазмаферезата може логично да се използва само когато патологичната причина за заболяването изглежда подлежи на тези механизми. В действителност, използването на плазмафереза за лечение на автоимунни заболявания като лупусен нефрит или ревматоиден артрит се е оказало без полза, вероятно защото имунната инсулт е локализирана в периферните тъкани извън вътресъдовото пространство. Над 100 болестни състояния са успешно управлявани с плазмафереза, като се използват насоки, установени от Американското общество по афереза. 5 Сега разглеждаме тези диагнози, подлежащи на периоперативна плазмафереза. Обобщение на тези заболявания е дадено в таблица 1.
Таблица 1. Обобщение на механизмите на действие на терапевтичната плазмафереза и представителни заболявания
Трансплантация на твърди органи
Антителата срещу човешки левкоцитни антигени се откриват от екрана на реактивните антитела на панела и се отчитат като процент от американското население, спрямо който реципиентът вероятно ще демонстрира ранно отхвърляне, 8 и скрининговата стойност на панела за реактивни антитела, по-голяма от 10%, предсказва острото отхвърляне след белодробна трансплантация.9Периоперативната плазмафереза и имуносупресията намаляват количеството на циркулиращите антитела и е доказано, че значително намаляват острото отхвърляне при серопозитивни пациенти, подложени на бъбречна трансплантация.10-12 Предлагат се и обещаващи резултати за серопозитивни пациенти, подложени на белодробна трансплантация.13
Миастения гравис
Миастения гравис е автоимунно заболяване, характеризиращо се с булбарна слабост, дихателна недостатъчност и подчертана чувствителност към нервно-мускулни блокиращи агенти. Над 80% от пациентите с миастения гравис имат идентифицируеми антиацетилхолинови рецепторни антитела и приблизително 50% от „серонегативните“ пациенти ще имат антимускулно специфични рецепторни тирозин киназни антитела. Началото на действието на общите имуносупресори се забавя, ограничавайки тяхната ефективност при острото лечение на миастенична криза. Плазмаферезата бързо обръща слабостта, свързана с миастенична криза, като елиминира тези автоантитела и се счита от Американското общество за афереза като терапия от първа линия във връзка с кортикостероиди и респираторна подкрепа както за серопозитивни, така и за серонегативни пациенти с миастения. 14,15 Плазмаферезата подобрява ранните резултати (1.