1 Секция за белодробни, критични грижи и медицина на съня, болница Бриджпорт, Бриджпорт, CT 06610, САЩ

хиповентилационен

2 Болница в Централен Кънектикът, 100 Grand Street, Нова Британия, CT 06050, САЩ

Резюме

Затлъстяването се увеличава в световен мащаб; синдромът на хиповентилация на затлъстяването (OHS), по-рано синдром на Pickwickian, се е увеличил паралелно. Въпреки разпространението си, OHS не е проучен добре, но има изобилие от доказателства, че той е тясно свързан с нарушено сънно дишане, най-често обструктивна сънна апнея. Тази статия прави преглед на патофизиологията на СОЗ, както и литературата относно ползите от лечението на това разстройство с положително налягане в дихателните пътища. Също така подчертаваме, че докато лечението с положително налягане може да забави прогресията на кардиопулмоналната болест, едновременното преследване на намаляване на теглото е от основно значение за дългосрочното управление на това състояние.

1. Въведение

В своята необикновена статия от 1956 г. Бъруел и колеги въвеждат и внимателно каталогизират клинични и физиологични аномалии на синдром на „екстремно затлъстяване, свързано с алвеоларна хиповентилация [1]“. Позовавайки се на описание на слугата на г-н Уордъл, Джо, в Charles Dicken’s Посмъртните документи на клуб Pickwick, тази група е измислила термина „синдром на Pickwickian“, за да опише пациенти с подчертано затлъстяване, сънливост, потрепвания, цианоза, периодично дишане, полицитемия и хипертрофия и дефицит на дясната камера. Първата поредица от случаи на 17 пациенти, съобщена през 1959 г. от Хакни и колеги, демонстрира рестриктивна дихателна физиология и отслабен отговор на хиперкапния в кохортата [2]. Епонимът - синдром на Pickwickian - описва най-тежкия подтип на това заболяване и се използва по-рядко през 21 век, в полза на по-приобщаващия синдром на хиповентилация на затлъстяването (OHS), дефиниран като хронична хиперкапния (будна PCO2> 45 mmHg на морското равнище), хипоксия (PO2 30 kg/m 2) пациенти без други причини за алвеоларна хиповентилация [3, 4]. Тъй като затлъстяването се превърна в епидемия в Съединените щати [5, 6] и по света [7], СОЗ се очерта като сравнително честа причина за хронична хиперкапнична дихателна недостатъчност [8].

2. Патофизиология

Патофизиологията на OHS не е напълно изяснена [1–4] и може да отразява фенотипната сложност и примеси с различни други дихателни диатези (напр. Свързана с тютюна, обструктивна белодробна болест). Няколко взаимосвързани фактора вероятно допринасят в различна степен при всеки пациент със СОЗ. Безспорно е, че затлъстяването придава повишено механично натоварване под формата на намалено съответствие на гръдната стена [9].

Отдавна е признато, че индивидите със затлъстяване имат по-голяма продукция на CO2 в сравнение с индивидите, страдащи от затлъстяване, заедно с повишена консумация на кислород [13, 14]. Въпреки че повишеното производство на CO2 само поради затлъстяване е малко вероятно да доведе до хиперкапния, разумно е да се предположи, че играе допринасяща роля. Други фактори могат да включват анормалното централно вентилационно шофиране, което е демонстрирано при много пациенти със затлъстяване с евкапничен [15] и хиперкапничен [16] тип. Намалената реакция към хиперкапния изглежда е критична и често срещана характеристика в патогенезата на СОЗ [3, 4, 11, 15]. Нивата на лептин могат да играят посредническа роля. Хормон, произведен от адипоцити, лептин действа върху хипоталамуса, за да намали апетита и да увеличи енергийните разходи. Също така стимулира вентилацията [17]. Или дефицит на лептин, или намаляване на неговата активност (напр. Резистентност към лептин) може да допринесе за хиповентилация дори при липса на прекомерно механично натоварване [18–20]. Интересното е, че нивата на лептин се повишават, когато свързаната с OHS хиперкапния се обърне с вентилация с положително налягане (PPV) [18].

3. Клинични характеристики

4. Заболеваемост и смъртност

4.1. Положително налягане за ЗБУТ

На теория положителното налягане може да осигури оздравителни ефекти при пациенти със СОХ по време на вдишване и издишване. Повечето пациенти със СОЗ имат OSA и това със сигурност допринася за симптомите, ако не и за патогенезата на хроничната хиперкапния (виж по-горе). Намаляването или премахването на препятствията, свързани със съня, ще осигури всички предимства, които са добре документирани при пациенти с проста OSA [32]. Доколкото OSA допринася за много постепенно, постепенно повишаване на бикарбоната, насърчаващо хроничната хиперкапния [22], непрекъснатото положително налягане в дихателните пътища (CPAP) по време на сън също може да бъде от решаващо значение за обръщане както на симптомите, така и на киселинно-базовите нарушения на OHS.

Вентилацията с положително налягане (PPV) осигурява подкрепа на вдишването (т.е. вентилация), обикновено в допълнение към осигуряването на положително налягане в дихателните пътища на издишване (EPAP), за да се предотврати експираторния колапс на големите дихателни пътища. Както е посочено по-горе, затлъстяването натоварва дихателните мускули по време на вдъхновение, ерозирайки дихателния резерв. Доколкото инспираторното натоварване допринася за склонността към развитие на хиперкапния при пациенти със СОХ, разтоварването по време на сън [33] може да отслаби умората на дихателните мускули (не при положение, че умората не е доказана при тези пациенти).

И накрая, PPV може да бъде от полза при пациенти със СОХ, които развиват остро натоварване, което повишава острото при хронична хиперкапнична дихателна недостатъчност. В тази ситуация PPV ще се използва като „мост“ по време на сън и будност, докато острото натоварване се намали достатъчно, така че неасистираната вентилация да е достатъчна, за да отговори на нуждите. Остра хиперкапния може да се появи при пациенти със СОЗ, независимо от натоварването, например в подгрупата, които задържат CO2 в резултат на прекомерно приложение на кислород или наркотици. В тези ситуации PPV може да намали както OSA, който неизбежно придружава тази форма на остра при хронична хиперкапния, така и да разтовари вдъхновението [33]. PPV може също да осигури задължителна резервна вентилация, докато се върне нормалното вентилационно устройство.

Като общ преглед на този раздел е важно да се отбележи, че изготвянето на окончателни заключения за това как точно да се прилага положително налягане се усложнява по същество от факта, че клиничните проучвания на пациенти с OHS са относително малки, хетерогенни (т.е. с различна степен на затлъстяване и сън нарушения), а точните интервенции с положително налягане варират или не са описани. Въпреки това от наличната литература могат да се направят някои разумни изводи. Освен това си струва да се подчертае очевидното: положителното налягане не е окончателна терапия, а по-скоро може да помогне за управлението на остро или хронично разстройства на киселинната основа и някои от симптомите и дългосрочните последици (напр. Cor pulmonale), които са неизбежни при нелекувани OHS. Докато положителното налягане може да се темпорализира, вниманието трябва да се фокусира едновременно върху загубата на тегло като основна терапия на тези заболявания.

5. Непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP)

Sullivan и колеги бяха първите, които прилагат нощен назален CPAP при 2 пациенти с OHS (PCO2 63 и 55 mmHg). Симптомите (психична дисфункция и дясна сърдечна недостатъчност) се подобриха през първите 3 дни. След 23 и 35 дни терапия пациентите са спали без запушване на дихателните пътища или дълбоки кислородни десатурации (до

50 kg/m 2) пациенти, само с умерена до тежка OSA (индекс на апнея-хипопнея ≥ 15/h) до 23 с OSA и OHS [39]. Една нощ на титруване на CPAP увеличава дела на съня с бързо движение на очите, намалява индексите на възбуда и подобрява нощните кислородни десатурации и в двете групи. Въпреки подобно облекчаване на препятствията с CPAP, 43% от групата на OHS са прекарали> 20% от времето за сън с насищане с O2 2) с OHS и остри при хронична хиперкапния (не е задължително дихателна недостатъчност), внимателно наблюдавано проучване на нарастващите CPAP и кислорода ( титруван до насищане с кислород> 85%), рН се увеличава от 7,23 на 7,35 и PCO2 намалява от 80 на 64 mmHg след 24 часа CPAP (7,5–10 cm H2O) [41]. Всичките 6 пациенти възвърнаха бдителност. Докато 4 от 6 са били хипоксемични (PO2 2 и изходно ниво PCO2 от 50 mmHg към CPAP или двустепенна PAP в спонтанен режим [37]. След 3 месеца, означава PCO2 намалява с подобна степен и в двете групи (-5,8 срещу -6,9 в CPAP спрямо двустепенна PAP респ.), Дневната сънливост е намаляла по подобен начин, но индексът на качеството на съня в Питсбърг е значително подобрен в групата на PAP на две нива (и двете относителни към изходното ниво и към групата CPAP). Психомоторната бдителност също има тенденция да се подобрява при пациенти, лекувани с PAP на две нива.