Резюме

  • 1 Отделение за респираторна медицина и медицина на съня, болница Royal Prince Alfred, Camperdown, Нов Южен Уелс, Австралия; и група за сън и циркадиан, Институт за медицински изследвания на Вулкок, Университет в Сидни, Сидни, Нов Южен Уелс, Австралия

Резюме

Синдромът на хиповентилация на затлъстяването описва връзката между затлъстяването и развитието на хронична дневна алвеоларна хиповентилация. Този синдром възниква от сложно взаимодействие между нарушено сънно дишане, намалено дихателно движение и свързано със затлъстяването дихателно увреждане и е свързано със значителна заболеваемост и смъртност. Терапията, насочена към обръщане на тези аномалии, води до подобрено дишане през деня, с налични възможности за лечение, включително терапия с положителен натиск, загуба на тегло и фармакологично управление. Липсата на широкомащабни, добре проектирани проучвания, оценяващи тези различни терапии, е ограничила развитието на доказателствени препоръки за лечение. Въпреки че лечението, насочено към подобряване на нарушеното от съня дишане, обикновено е ефективно, не всички пациенти понасят вентилация с маска и будната хиперкапния може да продължи въпреки ефективната употреба. В дългосрочен план загубата на тегло е желателна, но липсват данни за успеха и устойчивостта на този подход при хиповентилация на затлъстяването. Прегледът очертава основните механизми, за които се смята, че са в основата на развитието на хиповентилация в тази подгрупа пациенти със затлъстяване, тяхното клинично представяне и настоящите възможности за терапия.

затлъстяването

Честотата на OHS се увеличава значително с увеличаване на затлъстяването, с докладвано разпространение от около 10 до 20% при амбулаторни пациенти, които се явяват в клиники за сън (4–6), до почти 50% от хоспитализираните пациенти с ИТМ над 50 kg/m 2 (7 ). Съвременните оценки предполагат, че около 0,3 до 0,4% от населението може да има СБХ (8, 9). Точността на данните за разпространението обаче е ограничена чрез включване на множество малки проучвания, невъзможност за изключване на някои пациенти с хронична обструктивна белодробна болест и променливи дефиниции на обструктивна сънна апнея (8). Няма проспективни наблюдателни кохортни проучвания, които да изследват кои пациенти с OSA ще развият СОХ с наддаване на тегло. Въпреки това е разумно да се предположи, че в Съединените щати има няколкостотин хиляди лица със ЗБУТ. В този преглед ние подчертаваме патофизиологията, която определя кои пациенти със затлъстяване развиват будна хиповентилация и клиничното въздействие на СОЗ. Обсъдени са и последните данни за подходите за управление. Прегледът подчертава значението на ранното откриване и намеса при пациенти със СОЗ, като се има предвид значителната заболеваемост и смъртност, свързани с това разстройство.

Един от най-интригуващите аспекти на взаимодействието на дихателната функция и затлъстяването е, че само някои пациенти със затлъстяване страдат от будна хиповентилация. Съществуват ясно специфични разлики между индивидите със затлъстяване, които поддържат нормална вентилация буден и заспал, тези, които развиват нарушено сън дишане с нормална дневна вентилация, и тези, които показват будна хиперкапния при липса на белодробно или нервно-мускулно заболяване. Тези междуиндивидуални различия са сложни, отразяващи разнообразното въздействие на затлъстяването върху дишането (10).

Затлъстяването, особено когато е тежко, е свързано със значителни промени в белодробната механика и работата на дихателните мускули. Въпреки това, много от тези ефекти се засилват при тези пациенти със затлъстяване, които развиват СБХ, в сравнение с лица със затлъстяване със или без или с нарушено дишане в съня (Таблица 1) (11). Дишането при необичайно ниски обеми на белите дробове намалява стегнатостта на гръдната стена и дихателната система (12, 13) и увеличава съпротивлението на дихателните пътища (14). Когато резервният обем на издишване е нисък, се случва затваряне на малки дихателни пътища и улавяне на въздуха, което води до ограничаване на издишвания поток и развитие на вътрешно положително налягане в края на издишването (15). Тези промени са по-изразени в легнало положение и допринасят за повишената работа на дишането чрез налагане на прагово натоварване върху инспираторните мускули (15, 16). Не е известно дали развитието на вътрешно положително налягане в края на издишването е по-голямо при пациенти с OHS в сравнение с лица със затлъстяване в евкапнична форма. Доказано е обаче, че работата при дишане в седнало и легнало положение (будно или в стадий II на сън) е значително по-висока при пациенти със СОХ в сравнение със затлъстели пациенти с подобно затлъстяване (17).

МАСА 1. ОБЩО ДОКЛАДАНИ ФИЗИОЛОГИЧНИ РАЗЛИКИ МЕЖДУ СИДРОМА НА ХИПОВЕНТИЛЯЦИЯТА ЗА ЗАТЪЛВАНЕ И ЕВКАПНИЧНИТЕ НЯКОЛКО ПЪТНИ ПРЕДМЕТИ

Адаптирано от Справка 81.

Въпреки ясните разлики между пациентите със затлъстяване при ОХУ и еукапния по отношение на дихателната функция, очевидно има и други фактори, които оказват влияние върху появата на будна хиповентилация, включително нарушено сънно дишане.

Наскоро беше предложен модел, който свързва това преходно задържане на CO2 по време на апнеични събития в съня с развитието на хронична будна хиперкапния (25). Ключова характеристика на този модел включва евентуалното повишаване на концентрацията на бъбречен бикарбонат, за да се буферират тези остри повишения на CO2 за една нощ. На свой ред това води до депресия на вентилационната реакция към CO2 по време на будност, в крайна сметка насърчава дневната хиповентилация (Фигура 1). По-големите вентилационни ограничения, наложени от по-екстремното централно затлъстяване и/или развитието на намалено централно дихателно шофиране, могат да инициират острия неуспех за компенсиране на нарушеното от съня дишане. Въпреки това, за да се появи буден CO2, бъбречният компенсаторен механизъм също трябва да бъде нарушен (25). Тъй като наличието на тези рискови фактори може значително да варира при пациенти със затлъстяване с подобно затлъстяване с OSAS, този модел помага да се обясни защо само подгрупа от тези индивиди развива будна хиперкапния.

Фигура 1. Очертаване на някои от взаимодействията между фактори, за които се смята, че допринасят за развитието на хиперкапния при пациенти с тежко затлъстяване. Знакът (+) обозначава този фактор, ако е нормален или увеличен, оказва положително влияние върху поддържането на вентилацията. Знакът (-) обозначава фактори, които, ако бъдат намалени или притъпени, биха допринесли за понижена вентилация и евентуална хиперкапния. HCVR = хиперкапничен вентилационен отговор. Препечатано с разрешение от Справка 10.

Постоянна хипоксемия при липса на очевидна дисфункция на горните дихателни пътища също ще настъпи и делът на времето за сън, прекарано по-малко от 90% (% от общото време на сън, насищане с кислород, измерено чрез пулсова оксиметрия [SpO2] 2), подобрения във всички области на SF -36, с изключение на телесната болка, настъпили след 3 до 6 месеца терапия със CPAP, с резултати след лечението, подобни на тези, съобщени от неносещи и здрави индивиди (52). Подобряването на качеството на живот е важен аспект на интервенцията при пациенти с хронична хиповентилация, включително OHS, тъй като изглежда има връзка между качеството на живот и смъртността, свързани със здравето (54).

Понастоящем не е създадена и общоприета система за класификация на тежестта на ЗБУТ. Предполагат се обаче различни характеристики на разстройството, по които тежестта може да се степенува, включително степента на будна дихателна недостатъчност, ИТМ, усложнения, свързани със СОХ или дори отговора на първоначалната CPAP терапия (55). Клиничната хетерогенност на СОЗ подчертава необходимостта от специфична характеристика на кохортите на пациентите, за да се разберат по-добре механизмите, лежащи в основата на това разстройство, и как това може да повлияе на отговора на различни терапии (56).

За диагностициране на OHS се изисква повишен буден PaCO2. Тъй като обаче артериалните кръвни газове не се извършват рутинно в клиники и лаборатории за сън и хроничното представяне може да е подобно на неусложнена OSAS, разстройството може да бъде пренебрегнато, освен ако клиницистите нямат висок индекс на подозрение. Наскоро публикувани медицински насоки за пациенти, подложени на бариатрична хирургия, са признали този проблем и препоръчват официалната дихателна оценка, включително артериални кръвни газове, да се извършва като част от предоперативната оценка при тези лица с нарушен сън, както и тези със супер (ИТМ> 50) затлъстяване (57). Въпреки такива насоки, няма данни за най-подходящия икономически ефективен път за клиничен скрининг за откриване на OHS при популации пациенти.

Прости мерки, като пулсова оксиметрия и серумен бикарбонат, могат лесно да се извършват в клиники и да служат като полезни скринингови инструменти за идентифициране на потенциални кандидати със СОЗ. Доказано е, че серумен бикарбонат 27 mEq/L или повече е силно чувствителен (92%), макар и не специфичен (50%) за наличието на повишен CO2 и следователно клинично полезна процедура за скрининг (6). По същия начин PaO2 обикновено е под 70 mm Hg при OHS, особено при тези с по-тежко заболяване (11, 43). Следователно, отчитането на пулсовата оксиметрия по-малко от 94% би предположило необходимостта от измерване на артериален кръвен газ за изясняване на диагнозата (6).

Като се имат предвид разходите и ограничените възможности за извършване на пълна полисомнография в много страни, все по-често се използват опростени устройства за мониторинг на дишането и автотитриране за налягане за диагностика и лечение на OSAS. Въпреки че настоящите клинични насоки препоръчват да не се извършва титриране на CPAP без надзор при OHS (58), вероятно е част от хората да бъдат управлявани по този начин, просто защото разстройството не е разпознато. Въпреки че CPAP може да бъде ефективен при някои пациенти (2, 22, 43), продължителната нощна десатурация и хиповентилация може да продължи при други, което води до непълен или влошаващ се отговор на терапията (43, 59). Следователно е важно да се идентифицират пациенти със СОЗ преди проучване за титриране на CPAP.

Въпреки че мониторингът на CO2 по време на сън с помощта на транскутанен CO2 не е широко използван в повечето клинични центрове, техниката може да бъде от полза при документиране на степента, в която се задържа CO2, особено по време на REM сън. По този начин може да бъде полезна техника за откриване на продромален OHS при пациенти със затлъстяване. Той е използван също при пациенти със силно затлъстяване по време на терапия с положително налягане в дихателните пътища (PAP), демонстрирайки добро съгласие с PaCO2, измерено чрез вземане на проби от артериална кръв (60), въпреки че е необходимо внимателно калибриране, за да се осигури точност на измерванията. Независимо от това, липсват доказателства от рандомизирани контролирани проучвания, за да се определи дали диагностиката и лечението на пациенти с OHS чрез непрекъснато транскутанно проследяване на CO2 предлага някакви клинични ползи от насищането с кислород и будни измервания на артериални кръвни газове.

Настоящите подходи за лечение на СОЗ могат да бъдат класифицирани най-общо в две области: медицински терапии, включително PAP терапия, предназначена за лечение на нарушено сънно дишане и подобряване на нощния газообмен, и хирургическа интервенция за насърчаване и поддържане на загуба на тегло.

Значителен брой пациенти може да се нуждаят от кислородна терапия в допълнение към PAP първоначално, за да поддържат SpO2 по-голям от 90% (22, 44, 61), но след като се установи ефективна нощна вентилация, тази нужда значително намалява. Въпреки това, неоптимална оксигенация (дефинирана като процент от времето на запис с SpO2 50 kg/m 2) и супер-супер затлъстели индивиди (> 60 kg/m 2) (79, 80). Въпреки че се съобщава за значителна и трайна загуба на тегло в тези групи, само всеки трети пациент постига намаляване на ИТМ под 40 kg/m 2 (79). Необходимостта и спазването на PAP терапия при тези пациенти със супер затлъстяване след операция не е адресирана, нито по-дългосрочните сърдечно-съдови резултати са адекватно наблюдавани. Като се вземат предвид общите данни за относително ниското ниво на усложнения на бариатричната хирургия в опитни центрове (80), трябва да се обърне внимание на по-подробни изследвания, включващи този подход в дългосрочното управление на ЗБУТ.