1 Катедра по радиология, H066, Penn State Milton S. Hershey Medical Center, 500 University Drive, P.O. Box 850, Hershey, PA 17033, САЩ

Резюме

Pneumatosis cystoides intestinalis е рядко стомашно-чревно усложнение в хода на заболявания на съединителната тъкан, особено при склеродермия, което може да доведе до пневмоперитонеум или обструкция. Находките при обикновена рентгенография могат да разкрият радиолутен линейни или мехурчета с кръгови въздушни мехурчета в стената на червата, със или без натрупване на свободен газ в перитонеалната кухина. Лечението на пневматоза cystoides intestinalis варира от поддържащо лечение до лапаротомия.

1. Предистория

Pneumatosis cystoides intestinalis (PCI) е рядко стомашно-чревно усложнение в хода на заболявания на съединителната тъкан (CTD), особено при склеродермия. Pneumatosis cystoides intestinalis е описан за пръв път от Du Vernoi при трупна дисекция през 1783. Това усложнение се характеризира с наличието на множество кисти, пълни с газ, в субмукозната и/или субсерозната стена на червата [1, 2]. Въпреки че това състояние обикновено е асимптоматично и случайно се открива по време на радиологична оценка или лапаротомия, то може да бъде причина за пневмоперитонеум или обструкция. Клиничните признаци и образни характеристики в тези ситуации могат да имитират истинска перфорация на коремните вътрешности, така че правилната диагноза е наложителна, тъй като лечението на PCI обикновено е консервативно.

Тук описваме случай на пневматоза cystoides intestinalis в условията на склеродермия.

2. Презентация

65-годишна жена е с изтичане на течност и болка около йеюностомичната (J) тръба. Тя имаше дълга история на склеродермия, изискваща поставяне на J сонда за допълнително хранене. При прегледа имаше болка и нежност около нейната J тръба. Първоначално са направени рентгенови лъчи, за да се осигури правилното местоположение на нейната J тръба и се демонстрира контраст, съдържащ се в бримките на червата; обаче стената на червата имаше „пъстър“ вид и случайно бе отбелязано от пневмоперитонеум (Фигура 1). Последващото флуороскопско изследване на J тръба на следващия ден разкрива нередовно пълнене на тънките черва, подозрително за контрастна екстравазация извън лумена на тънките черва. По-нататъшно потвърждение чрез CT беше извършено, което разкри ендолуминално прекратяване на йеюностомичния катетър без дисекция на контраст в интрамурално място и бе отбелязано влошаване на пневмоза на тънките черва и пневмоперитонеум (Фигури 2, 3 и 4). Пациентът беше напълно асимптоматичен, лекуван консервативно с почивка на червата и поддържане на течности и впоследствие изписан вкъщи без хирургическа намеса.

пневматоза

Рентгенография на корема показва гастростомна тръба и еюностомична тръба в горния ляв квадрант на корема. Множество малки кръгли яркости се виждат в стената на бримки на тънките черва в средата на корема (стрелки).


Аксиално CT изображение с ентеричен контраст показва пневмоперитонеум в десния горен квадрант на корема, пред черния дроб (стрелка). Множество големи „кисти“ се наблюдават в стената на тънките черва (пунктирана стрелка), в съответствие с „pneumatosis cystoides intestinalis“, наблюдавани при този пациент със склеродермия. Контрастът се забелязва в цикъла на тънките черва от лявата страна, без екстравазация на контраста от тънките черва.


Аксиално CT изображение с ентеричен контраст показва множество големи "кисти" в стената на тънките черва (стрелки). Ентеричният контраст се визуализира в лумена на тънките черва от лявата страна на корема, без екстравазация (пунктирани стрелки).


Коронарното CT изображение демонстрира pnemo periotneum в десния горен квадрант на корема, над черния дроб (стрелка). Множество големи „кисти“ се наблюдават в множество примки на тънките черва (пунктирани стрелки), в съответствие с „пневматоза cystoides intestinalis“, наблюдавана при този пациент със склеродермия.

Миналата медицинска история на пациента се състоеше в представяне в друга болница с остър дискомфорт в корема. Направена й е КТ, която показва въздух в перитонеалната кухина, което предполага перфорирано черво. Тя отиде на проучвателна лапаротомия, която не показва данни за руптура на червата. Направена е втора проучвателна лапаротомия, за да се осигури правилна диагноза и също така не са открити доказателства за руптура на червата. Пациентът има анамнеза за тежка форма на склеродермия, засягаща червата с изтъняване на стената и дисекция на въздуха в стената на червата (пневматоза cystoides intestinalis) и с произтичащ въздух, изтичащ в перитонеалната кухина. PCI е следствие от засягане на червата при пациенти със склеродермия и може да причини пневмоперитонеум с разкъсване на киста на червата в перитонеалната кухина, имитирайки перфорация на червата.

3. Дискусия

Pneumatosis cystoides intestinalis (PCI) е рядко състояние, характеризиращо се с наличие на кисти, пълни с въздух, присъстващи в стената на червата и мезентерията и могат да се появят навсякъде в стомашно-чревния тракт. Кистите (с размери 0,5–10 cm) се намират най-често в терминалния илеум и рядко в проксималното тънко черво, стомаха и дебелото черво [2]. Това е доброкачествено състояние, което често реагира на консервативно лечение, но може да е предвестник на краен стадий на заболяването, особено при прогресивна системна склероза [3, 4]. Когато кистите, пълни с въздух, се разкъсат, те причиняват пневмоперитонеум, който често е доброкачествен.

Засягането на стомашно-чревния тракт при склеродермия се характеризира с атрофия на мускулната проприя и заместването й с колагенова тъкан. Манометрични и електрофизиологични проучвания показват доказателства за невропатия на чревната нервна система в ранните стадии на заболяването, водеща до нарушения в храносмилателната перисталтика и водеща до гастропареза, бактериално свръхрастеж на тънките черва или запек. Въпреки че може да участва всяка част от стомашно-чревния тракт, органите, участващи в низходящ ред на честота, са хранопровода, тънките черва, дебелото черво и стомаха [5].

Предполагаемите открития при обикновена рентгенография включват различен модел на радиолуцентни линейни или мехурчета кръгови въздушни мехурчета в стената на червата, със или без натрупване на свободен газ в перитонеалната кухина. КТ изображенията е златната стандартна процедура за диагностика на PCI. Освен това CT позволява откриване на допълнителни находки, които могат да предполагат основна потенциално тревожна причина за PCI като удебеляване на стените на червата, променено контрастно усилване на лигавицата, разширено черво, усукване на меките тъкани, асцит и наличие на портален въздух.

Лечението на пневматоза cystoides intestinalis варира от поддържащо лечение до лапаротомия. PCI често е доброкачествено и е само консервативно лечение, а последващото проследяване е оправдано. Хирургията обикновено е показана при пациенти със силна болка. Решението за продължаване на експлоративната лапаротомия трябва да се основава на задълбочен анализ на подробна анамнеза, физически преглед, лабораторни изследвания и радиологични изследвания.

Препратки

  1. V. Suarez, I. M. Chesner, A. B. Price и J. Newman, „Pneumatosis cystoides intestinalis. Хистологични промени в лигавицата, имитиращи възпалителни заболявания на червата, " Архиви на патологията и лабораторната медицина, об. 113, бр. 8, стр. 898–901, 1989. Изглед в: Google Scholar
  2. W. Sequeira, „Pneumatosis cystoides intestinalis при системна склероза и други заболявания,“ Семинари по артрит и ревматизъм, об. 19, бр. 5, стр. 269–277, 1990. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. P. F. Borns и T. A. Johnston, „Индолентна пневматоза на стената на червата, свързана с незряла супресивна терапия“, Annales de Radiologie, об. 16, стр. 163–166, 1973. Изглед в: Google Scholar
  4. G. Lock, A. Holstege, B. Lang и J. Schölmerich, „Стомашно-чревни прояви на прогресивна системна склероза“, Американски вестник по гастроентерология, об. 92, бр. 5, стр. 763–771, 1997. Изглед на: Google Scholar
  5. Л. М. Хо, Е. К. Полсън и У. М. Томпсън, „Чревната пневматоза е при възрастни: доброкачествени за животозастрашаващи причини,“ Американски вестник по рентгенология, об. 188, бр. 6, стр. 1604–1613, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. C. E. Yale, E. Balish и J. P. Wu, „Бактериалната етиология на пневматоза cystoides intestinalis“, Архиви на хирургията, об. 109, бр. 1, стр. 89–94, 1974 г. Преглед в: Google Scholar
  7. R. Reyna, R. T. Soper и R. E. Condon, „Pneumatosis intestinalis. Доклад за дванадесет случая, ” Американският вестник по хирургия, об. 125, бр. 6, стр. 667–671, 1973. Изглед в: Google Scholar
  8. J. Gillon, K. Tadesse, R. F. A. Logan, S. Holt и W. Sircus, „Дишане на водород при пневматоза cystoides intestinalis“, Червата, об. 20, бр. 11, стр. 1008–1011, 1979 г. Изглед в: Google Scholar