Fatemeh Yaghoubi 1, 2, Maliheh Yarmohamadi 3, *

1 Катедра по нефрология, Техерански университет по медицински науки, Техеран, Иран

2 Изследователски център по нефрология, Техерански университет по медицински науки, Техеран, Иран

3 Катедра по вътрешни болести, болница Kowsar, Университет по медицински науки Semnan, Semnan, Иран

Как да цитирам: Yaghoubi F, Yarmohamadi M. Оксалатна нефропатия, причиняваща необратима бъбречна недостатъчност след операция на стомашен байпас Roux-en-Y, Nephro-Urol Mon. Онлайн преди Print; 11 (1): e80757. doi: 10.5812/numonthly.80757.

оксалатна

Резюме

Въведение: Оксалатната нефропатия след RYGB, макар и рядко, има лоша прогноза с бърза прогресия до бъбречна недостатъчност. Оксалатната нефропатия има много етиологии и е една от редките причини за бъбречна недостатъчност.

Представяне на казус: 39-годишна жена с диабет дойде в нашата нефрологична клиника поради прогресивно повишаване на серумния креатинин от 1 на 4,2. Имала е анамнеза за операция на стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB) шест месеца по-рано. С оглед на необяснимото прогресивно увеличаване на креатинина е направена бъбречна биопсия. Поставена е хистологичната диагноза на оксалатна нефропатия с диабетна нефропатия клас 2b.

Заключения: Оксалатната нефропатия е рядко и най-тежко бъбречно усложнение след бариатрична хирургия, което се съобщава при някои пациенти след еюноилеален байпас и операция на RYGB. Оксалатната нефропатия има прогресиращ характер и има лоша прогноза. В нашия случай оксалатна нефропатия и бъбречна недостатъчност са настъпили шест месеца след операция на RYGB. Тъй като хистологичната находка при нашия пациент разкри оксалатна нефропатия с диабетна нефропатия клас 2b, изглежда диабетичната нефропатия вероятно може да улесни образуването на кристали на калциевия оксалат. Трябва да се има предвид този важен момент, че оксалатната нефропатия може бързо да прогресира до бъбречна недостатъчност; така че пациентите, претърпели операция на стомашен байпас на Roux-en-Y, трябва редовно да се проследяват.

1. Въведение

Въпреки редките случаи на оксалатна нефропатия след операция на стомашен байпас (RYGB) на Roux-en-Y, тя обикновено се свързва с лоша прогноза и бързо прогресиране на бъбречната недостатъчност (1). Оксалатната нефропатия като рядка причина за бъбречна недостатъчност има много етиологии. При това заболяване калциевите оксалатни кристали се отлагат в тубули, което води до тубулно увреждане, интерстициална фиброза и тежка прогресираща бъбречна недостатъчност.

2. Представяне на казус

39-годишна жена с диабет е била насочена към нашата болница поради повишен серумен креатинин. В продължение на два месеца тя се оплакваше от гадене, замаяност и неразположение. Липсваше диария, стеаторея, треска и симптоми на пикочните пътища и не приемаше никакво нефротоксично лекарство. Тя страда от захарен диабет от преди 15 години, диабетна ретинопатия и невропатия в продължение на пет години и бъбречен камък в продължение на два месеца, заедно с анамнеза за операция на стомашен байпас (RYGB) на Roux-en-Y за болестно затлъстяване от преди шест месеца и два епизода от цезарово сечение. След операция на RYGB тя е имала загуба на тегло над 30 кг и значително подобрение на нивото на глюкоза в кръвта. Не е имало предишно бъбречно заболяване. По време на байпас операцията нивото на серумен креатинин на пациента е 1 mg/dL.

Според досието на пациента, тя не е имала фамилна анамнеза за бъбречно заболяване. Освен това нейните жизнени показатели са стабилни при незабележим клиничен преглед. Лабораторното изследване показа нормоцитна нормохромна анемия с ниво на хемоглобин 7,5 g/dL, бъбречна недостатъчност със серумен азот в уреята в кръвта от 33 mg/dL и ниво на креатинин от 4,2 mg/dL. Анализът на урината разкрива рН 5, специфично тегло 1,025 и 6 - 8 бели клетки/hpf без никакви отливки, протеинурия или хематурия.

24-часово събиране на урина разкрива хипокалциурия и пикочна киселина в нормалните граници.

Имунологичните тестове бяха отрицателни, така че нивата на комплемента на антитела Anti GBM, Anti dsDNA, AncA-MP и AncA PR3 бяха в нормалните граници. Ултразвуковото изследване на бъбреците показа нормалния им размер без никакви доказателства за запушване.

Доплерографията на бъбречната артерия е нормална. Компютърната томография на корема и таза също беше нормална. Биопсията на бъбреците е извършена поради необичайно повишаване на нивото на креатинин без известна причина. Осемнадесет гломерули са наблюдавани при хистологично изследване на биопсичния образец под светлинна микроскопия. От тях две са в световен мащаб склерози, а останалите показват хистологично сегментарно удебеляване, хиперцелуларност и мезангиална матрична експанзия. Интерстициална инфилтрация на хронични възпалителни клетки се наблюдава с тежка интерстициална фиброза и тубулна атрофия в повече от 50% от пробите и интратубуларни кристали калциев оксалат в лумена на някои тубули (Фигура 1). Артериоларната хиалиноза е очевидна при поляризирана светлина с кристали калциев оксалат в тубули (Фигура 2), което води до хистологична диагноза на оксалатна нефропатия с диабетна нефропатия клас 2b.

Имунофлуоресценцията показва неспецифична имунна реакция, съвместима с диабетна нефропатия. Въпреки медицинското лечение на хипероксалурия, нейното остро бъбречно увреждане се влошава и не се наблюдава възстановяване на бъбречната функция. Следователно пациентът в момента се подлага на редовна хемодиализа.

3. Дискусия

Глобалното разпространение на тежкото затлъстяване се увеличава. Тежкото затлъстяване е свързано с много бъбречни усложнения като камъни в бъбреците и напреднала бъбречна недостатъчност. Поради постоянната загуба на тегло след бариатрична хирургия, тя е известна като добро решение за затлъстяване (1).

Бариатричната хирургия също е ефективна за подобряване на контрола на хипертонията, диабета, албуминурията, дислипидемията и прогресирането на хроничната бъбречна недостатъчност (CRF) (2-4). Има съобщения за намалена смъртност и заболеваемост след бариатрична хирургия (5). Често срещаният тип бариатрична хирургия, наречен Roux-en-Y стомашен байпас (RYGB) (6), е свързан с нефролитиаза и хипероксалурия.

Оксалатната нефропатия е привидно рядко, но неразпознато усложнение. В казус, 60 пациенти са били оценени след операция RYGB. Сред тях двама пациенти само са прогресирали до оксалатна нефропатия (7). С нарастващите темпове на RYGB операции (8), честотата на оксалатната нефропатия също се е увеличила. Това прогресиращо заболяване носи лоша прогноза (9) с прогресия до ESRD в рамките на три месеца при 72,7% от пациентите (10). Повишените свободни мастни киселини се свързват с калция в чревния лумен при малабсорбция на мазнини/ентерична хипероксалурия, инхибираща образуването на калциев оксалат. Следователно, увеличеният разтворим свободен оксалат в лумена на червата се абсорбира от лигавицата на дебелото черво.

Абсорбираният оксалат се екскретира чрез бъбреците и след това се отлага в бъбречния паренхим, образувайки камъни в бъбреците (11). Оксалатна нефропатия може да възникне след операция, възпалително заболяване на червата и отравяне с етилен гликол (1). Най-честите клинични прояви включват нефролитиаза, нефрокалциноза, прогресиращо хронично бъбречно заболяване и краен стадий на бъбречно заболяване (11).

Най-тежкото бъбречно усложнение след бариатрична хирургия е оксалатната нефропатия, както се съобщава при някои пациенти след еюноилеален байпас и RYGB операция. Nelson et al. (12) съобщават за първия случай на хипероксалурия при пациенти след операция на RYGB. В серия от случаи са докладвани 11 пациенти с оксалатна нефропатия след RYGB. Бъбречна недостатъчност се наблюдава след четири до 96 месеца операция, така че повечето пациенти прогресират до тежка бъбречна недостатъчност (10). Предвид наличието на отлагания на оксалатни кристали в бъбречните тубули с възпаление при бъбречна биопсия, той е известен като основният диагностичен метод за оксалатна нефропатия (13).

Оксалатната нефропатия се описва с наличието на калциеви оксалатни кристали в тубулите, които могат да доведат до остро и хронично тубулно възпаление (10). Оксалатната нефропатия може да бъде лекувана чрез диета с ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на оксалати, прием на много течности и лимонени соли като калиев цитрат. Като се има предвид, че калциевите соли са свързани с оксалат, това може да бъде ефективна стъпка, но има няколко проучвания за ефикасността на този подход. Холестираминът може да намали абсорбцията на оксалат от дебелото черво (14). Резултатите от казус показват, че лапароскопското обръщане на RYGB може да подобри хипероксалурията и AKI в рамките на един месец (ниво на оксалат в урината от 20 mg/ден). Ако медицинските терапии не успеят да намалят хипероксалурията, ще се обмисли обръщане на RYGB при пациенти с прогресивна загуба на бъбречна функция. Не е ясно обаче дали обръщането на RYGB може да подобри дългосрочните резултати (13). Въпреки бъбречните наранявания при бариатрична хирургия, това може да подобри дългосрочните резултати от бъбреците. Предимствата и недостатъците му обаче трябва първо да бъдат добре оценени (1). В нашия случай оксалатна нефропатия и бъбречна недостатъчност са настъпили шест месеца след операция на RYGB.

Нашият случай е пациент с AKI и анамнеза за RYGB, който е трябвало да бъде оценен за оксалатна нефропатия и нефролитиаза. В проучване, проведено от Nasr et al., Са разгледани 11 пациенти с оксалатна нефропатия след RYGB. От тях девет пациенти са диабетици, а седем пациенти са страдали от диабетна гломерулосклероза. Техните резултати показват, че анамнезата за бъбречно заболяване може да осигури среда за образуване на калциев оксалат кристал и тубулоинтерстициално увреждане (10).

Хистологичното изследване на бъбречна биопсия в нашия случай разкрива оксалатна нефропатия с диабетна нефропатия клас 2b. Изглежда, че диабетната нефропатия може да осигури среда за образуване на калциев оксалатен кристал. Следователно, дългосрочното проследяване на метаболитните параметри и бъбречната функция чрез промяна на диетата или дори хирургично обръщане в ранните етапи може да бъде от полза, особено в случаите с вече съществуващи бъбречни заболявания като диабет (10). В този случай докладът за наличните данни за нивата на серумен и уринен оксалат е непълен и не успяхме да получим подробна диетична информация.

3.1. Заключения

Оксалатната нефропатия е рядко и лошо прогнозно усложнение на RYGB. При пациенти с остро или хронично бъбречно увреждане с неизвестни причини и анамнеза за RYGB, за окончателна диагноза трябва да се има предвид бъбречна биопсия. Оксалатната нефропатия може бързо да прогресира до бъбречна недостатъчност. Следователно пациентите, подложени на операция на стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB), трябва редовно да бъдат проследявани.

Препратки

Чанг AR, Grams ME, Navaneethan SD. Бариатрична хирургия и свързани с бъбреците резултати. Бъбрек Int Rep.2017;2(2): 261-70. doi: 10.1016/j.ekir.2017.01.010. [PubMed: 28439568]. [PubMed Central: PMC5399773].

Navaneethan SD, Kelly KR, Sabbagh F, Schauer PR, Kirwan JP, Kashyap SR. Екскреция на албумин в урината, HMW адипонектин и инсулинова чувствителност при пациенти с диабет тип 2, подложени на бариатрична хирургия. Obes Surg. 2010;20.(3): 308-15. doi: 10.1007/s11695-009-0026-1. [PubMed: 20217955]. [PubMed Central: PMC2891346].

Shah SS, Todkar JS, Shah PS, Cummings DE. Ремисия на диабет и намален сърдечно-съдов риск след стомашен байпас при азиатски индианци с индекс на телесна маса