Натриев метаболизъм

Свързани термини:

• Кортизол
• Кръвно налягане
• Разтворено вещество
• Воден метаболизъм
• Ниво на натрий в кръвта
• Екскреция на натрий
• Задържане на натрий
• Цитомегаловирус

Изтеглете като PDF

За тази страница

Въведение в терапевтичния мониторинг на лекарства

Сърдечно-съдови заболявания и разположение на лекарства

Терапевтично наблюдение на лекарства

14.10 Ефект на сърдечно-съдовата болест върху метаболизма и разположението на лекарствата

Сърдечната недостатъчност често се свързва с нарушения в сърдечния дебит и може да повлияе на степента и модела на тъканна перфузия, метаболизма на натрия и водата и стомашно-чревната подвижност, което в крайна сметка може да повлияе на абсорбцията и разположението на много лекарства. Чернодробното елиминиране на лекарства чрез окислителна фаза I метаболизма е нарушено при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност поради намалено кръвоснабдяване в черния дроб. Метаболизмът на теофилин е намален при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност и силно се препоръчва намаляване на дозата. Клирънсът на дигоксин също е намален. Плазмените нива на хинидин също могат да бъдат високи при тези пациенти поради по-ниския обем на разпределение [7]. Следователно, терапевтичният мониторинг на лекарствата е от решаващо значение за избягване на лекарствената токсичност при тези пациенти.

Клинична патология

Натрий и хлорид

Диетичният натрий се абсорбира в червата и се транспортира до бъбреците, където след това се екскретира или резорбира, в зависимост от нуждата на влечугото от натрий. Метаболизмът на натрия и калия на влечугите включва активна система ренин-ангиотензин с пряко действие върху осморегулацията. 141 Някои влечуги имат носни солни жлези, които участват в регулирането на концентрациите на натрий, калий и хлорид в кръвта. Следователно нарушенията на солната жлеза могат да повлияят на електролитния баланс.

Нормалната серумна или плазмена концентрация на натрий варира между 120 и 170 mEq/L. Нормалните плазмени концентрации на натрий на костенурки и сладководни костенурки варират между 120 и 150 mEq/L (mmol/L). 101 Морски костенурки са склонни да имат по-високи нормални плазмени концентрации на натрий, които варират между 150 и 170 mEq/L (mmol/L). Нормалните плазмени концентрации на натрий в гущерите варират между 140 и 170 mEq/L (mmol/L), а тези на змиите, като удави и питони, варират между 130 и 160 mEq/L (mmol/L). 101

Хипонатриемията може да бъде резултат от прекомерна загуба на натрий, свързана с нарушения в стомашно-чревния тракт (т.е. диария), бъбреците или евентуално солната жлеза. Ятрогенна хипонатриемия може да възникне при свръххидратация, когато се прилагат интравенозни или интрацеломични течности с ниско съдържание на натрий. Артефактична хипонатриемия може да възникне при съхранена хепаринизирана цяла кръв. 104

Хипернатриемията е резултат от дехидратация или от прекомерна загуба на вода, или от недостатъчен прием на вода, или от прекомерен хранителен прием на сол.

Хлоридът е основният анион в кръвта и заедно с натрия представлява основният осмотично активен компонент на плазмата при повечето влечуги. Нормалната концентрация на серум или плазмен хлорид при влечугите варира при различните видове, но обикновено варира между 100 и 130 mEq/L (mmol/L). 142 Концентрациите на костенурките в плазмен хлорид обикновено варират между 100 и 110 mEq/L (mmol/L), докато тези на повечето гущери и змии варират между 100 и 130 mEq/L (mmol/L). 101 Концентрацията на хлорид в кръвта дава най-малко клинично полезна информация относно електролитите.

Хипохлоремията при влечугите е рядка и, когато е налице, предполага прекомерна загуба на хлоридни йони или свръххидратация с течности с ниско съдържание на хлоридни йони.

Хиперхлоремията е свързана с дехидратация и, вероятно, бъбречно-тубуларно заболяване или нарушения на солните жлези.

Гестагени

Микронизирани орални формулировки

Фактът, че прогестеронът, даван през устата, има лоша системна наличност, може да бъде преодолян до голяма степен чрез микронизация и първият продукт, базиран на тази концепция, е пуснат на пазара във Франция още през 1980 г. Появяват се изследвания и рецензии, особено от 1997 г., което предполага, че той наистина е по-малко вероятно да причини неблагоприятни ефекти, отколкото синтетичните прогестагени [53]. Най-често съобщаваните нежелани реакции са замайване или сънливост, които могат да бъдат свързани с метаболитите на прегненолона и изглежда не отразяват вазоактивните промени. Теоретично се твърди, че може да има променен метаболизъм на натрия, но не са наблюдавани хипертонични ефекти. Подозира се, че необичайно високи дози микронизиран прогестерон, дадени по време на бременност (с надеждата да се избегне преждевременно раждане), причиняват интрахепатална холестаза, поне при жени с генетично предразположение, но тези дози са много по-високи от тези при нормална употреба. Изглежда, че не се наблюдават промени в липидния профил.

С тези много положителни заключения не е ясно защо микронизираният прогестерон не е бил използван по-широко. Търговските фактори може да са изиграли роля за поддържането на преобладаващото господство на патентованите синтетични гестагени. От друга страна, въпреки факта, че само във Франция има 500 000 настоящи потребители на микронизиран прогестерон, опитът в световен мащаб все още е ограничен в сравнение с този на синтетичните аналози и човек трябва да бъде подготвен за изненади, ако това продукт някога трябва да се използва по-широко. Факт е, че през 70-те години на миналия век, когато проучвания при кучета бигъл пораждат голямо безпокойство по отношение на прогестагените и индукцията на тумори на млечната жлеза, същият ефект се наблюдава и при естествения прогестерон, ако се прилагат достатъчни дози. Дори едно естествено вещество може да има неприятни ефекти, когато се използва по начин, който не е предвиден в природата.

Физиологични промени по време на бременност

Луис Д. Пачеко,. Гари Д.В. Hankins, в клиничната фармакология по време на бременност, 2013

2.4 Бъбречна система

По време на бременността в бъбречната система настъпват множество физиологични промени. Тези промени са обобщени в таблица 2.3 .

Таблица 2.3. Обобщение на бъбречните промени по време на бременност

Релаксиращият ефект на прогестерона върху гладката мускулатура води до разширяване на пикочните пътища с последващ застой на урината, предразполагащ бременни жени към инфекциозни усложнения.

Увеличението с 50% на бъбречния кръвоток по време на ранна бременност води до паралелно увеличаване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR) от приблизително 50%. Това масивно повишаване на GFR е налице още в 14 седмици от бременността [12]. Като пряко следствие, серумните стойности на креатинин и азот в уреята в кръвта ще намалят. Серумен креатинин над 0,8 mg/dL може да е показател за основната бъбречна дисфункция по време на бременност.

Освен детоксикацията, една от най-важните функции на бъбреците е да регулира метаболизма на натрия и водата. Прогестеронът благоприятства натриурезата, докато естрогенът благоприятства задържането на натрий [13]. Увеличаването на GFR води до повече загуба на натрий; последният обаче се уравновесява от повишено ниво на алдостерон, който реабсорбира натрий в дисталния нефрон [13]. Нетният баланс по време на бременност е един от запаленото задържане на вода и натрий, което води до значително увеличение на общата телесна вода с до 6 литра течност, събрана в извънклетъчното пространство и 2 литра във вътреклетъчното пространство. Този „ефект на разреждане” води до леко намаляване както на серумния натрий (концентрация 135–138 meq/L), така и на серумния осмоларитет (нормална стойност при бременност

280 mOsm/L) [14]. В небременно състояние нормалният серумен осмоларитет е 286–289 mOsm/L със съпътстваща нормална серумна концентрация на натрий 135–145 meq/L. Промените в бъбречната физиология имат дълбоки последици върху лекарствената фармакокинетика. Очаква се бъбречно изчистените агенти да имат по-кратък полуживот, а задържането на течности да увеличи обема на разпределение на хидрофилните агенти. Типичен пример включва литий. Литият се изчиства основно чрез бъбреците и през третия триместър на бременността клирънсът се удвоява в сравнение с небременното състояние [15]. Не всички бъбречно изчистени лекарства се подлагат на такова драстично увеличение на скоростта на екскреция (клирънсът на дигоксин се увеличава само с 30% през третия триместър на бременността).

Натриуретични хормони

VI Други натриуретични агенти

Доказателствата в предишните раздели изглежда сочат доста несигурно към възможното съществуване на хуморални натриуретични фактори. Не трябва обаче да се приема, че „хуморалният натриуретичен фактор“ е синоним на „нов натриуретичен хормон“. Има дълъг списък с добре познати физиологични агенти, които увеличават екскрецията на натрий. Сред най-правдоподобните кандидати за ролята на натриуретични хормони са вазодилататорите, включително тези, направени в самия бъбрек (брадикинин и простагландини). Други хормони, като вазопресин, окситоцин, паратормон и калцитонин, могат да увеличат екскрецията на натрий и/или да инхибират тубулна реабсорбция на Na при някои условия, но изглеждат по-малко вероятни кандидати за физиологично значима роля в регулирането на екскрецията на натрий.

Вазодилататори

Доказателствата, че интрареналните вазодилататори могат да играят роля в регулирането на натриурезата на разширяване на обема, макар и интересни, в никакъв случай не са убедителни. Експериментите на Bahlmann et al. (1967), Kaloyanides and Azer (1971) и Bengele et al. (1972) показват, че натриурезата може да настъпи без промени в състава на кръвта, бъбречното артериално налягане и бъбречната нервна активност (Раздел III, Б). Ако интрареналните вазодилататори наистина участват в регулирането на натриурезата на разширяване на обема, не е ясно какъв сигнал задейства освобождаването им от бъбреците.

Б Други хормони

Редица пептидни хормони индуцират натриуреза: калцитонин (Bijvoet et al., 1971; Haas et al., 1971; S0renson et al., 1972), паратормон (Agus et al., 1971, 1973), окситоцин (Brooks and Pickford, 1958; Chan и Sawyer, 1961) и вазопресин (Brooks and Pickford, 1958; Chan and Sawyer, 1961; Martinez-Maldonado et al., 1971). Всеки от тези хормони има добре разпознати първични ефекти, които не са пряко свързани с метаболизма на натрия и тяхната секреция се контролира от ненатриеви фактори. Връзката между секрецията на вазопресин и окситоцин и увеличаването на обема е проучена директно; не е открита корелация (Massry et al., 1969; Schrier et al., 1968). Поради тези причини изглежда малко вероятно тези полипептидни хормони да играят специфична регулаторна роля като натриуретични хормони. Те обаче са пептиди с натриуретична сила; важно е да се докаже, че ефектите от непълно пречистените екстракти от „натриуретичен хормон“ от кръв или урина не се дължат на тези добре разпознати хормони.

Фактори на C Lockett

В продължение на десетилетие или повече, Lockett и нейните колеги са изследвали екскрецията на натрий в изолирания перфузиран бъбрек. Най-малко три наблюдения, които вероятно са свързани с натриуретичните хормони, са резултат от тези експерименти.

Lockett (1966) изследва ефекта от добавянето на физиологичен разтвор към кръвта, перфузираща изолирания бъбрек. Ако кръвта е взета от нормална котка, малък обем добавен физиологичен разтвор води до увеличаване на екскрецията на натрий. Ако кръвта е от безглаво животно, добавянето на физиологичен разтвор няма ефект. Тези данни се тълкуват в полза на хипотезата, че мозъкът прави вещество необходимо за насърчаване на натриуретичния отговор на физиологичен разтвор. Въпросното вещество, за разлика от обичайната концепция за натриуретичен хормон, трябва да се секретира непрекъснато от мозъка, а не в отговор на натоварване с физиологичен разтвор, тъй като донорът на кръв не е бил натоварен с физиологичен разтвор. Не са публикувани допълнителни наблюдения върху този разрешаващ или потенциращ тип натриуретичен фактор.

В свързана работа, Lockett (1967) установява, че бъбреците на котките, перфузирани с кръв от сърдечно-белодробни препарати, реабсорбират натрий по-пълно, отколкото бъбреците, перфузирани с кръв в кръгове с помпа-оксигенатор. По-нататъшни експерименти показват, че сърцето и белият дроб правят вещество с антинатриуретични свойства. Веществото от сърдечния мускул (Ilett и Lockett, 1968; Lockett and Retallack, 1971; Knox and Lockett, 1969) намалява екскрецията на натрий от перфузирания с помпа бъбрек в рамките на 5 минути. Изглежда, че е стероид, произведен от сърцето от алдостерон в кръвта, с някои свойства като 18-моноацетил-D-алдостерон. Въпреки това, той е няколкостотин пъти по-мощен и може да бъде отделен от 18-моноацетил-D-алдостерона хроматографски. Сърдечното вещество се освобождава, когато венозното връщане към сърцето намалее. Установено е, че белият дроб (Lockett, 1972) синтезира друго антинатриуретично вещество, пептид, очевидно направен от γ-глобулини в кръвта. Белодробното вещество е антинатриуретично при плъхове, както и в изолиран котешки бъбрек.

Значението на тези вещества в нормалния метаболизъм на натрия е неизвестно. Изчезването на антинатриуретичните хормони по време на разширяване на обема очевидно би било физиологично еквивалентно на освобождаването на натриуретични хормони. Групата на Lockett не е публикувала систематични проучвания на различни вещества при цели животни в отговор на промените в метаболизма на натрия. Нито една друга лаборатория не е потвърдила (или отрекла) съществуването на различните фактори на Локет.

• Нефролитиаза - общ преглед на ScienceDirect теми
• Нефросклероза - общ преглед на ScienceDirect теми
• Skinfold - общ преглед на ScienceDirect теми
• Медицинска хранителна терапия - общ преглед на ScienceDirect теми
• Натриев баланс - общ преглед на ScienceDirect теми