Предназначение

Безопасното и ефективно хирургично лечение на перфорации на пептична язва е от основно значение за постигане на благоприятни резултати. Представяме лапароскопска единична фигура на осем зашиваща оментопексия за перфорирана язва на дванадесетопръстника и преглед на свързаните клинични резултати. Това е нова формулна хирургична техника за лапароскопска оментопексия.

зашиваща

Методи

Лапароскопска единична фигура от осем зашиващи оментопексии за перфорирана язва на дванадесетопръстника е завършена при 15 последователни пациенти между април 2008 г. и ноември 2017 г. в болница Kangbuk Samsung, медицинско училище Sungkyunkwan, Сеул, Корея. Използвайки проспективно събрани данни, извършихме наблюдателно проучване на базата на намерение за лечение.

Резултати

Средната възраст на 15 пациенти, подложени на лапароскопски ремонт, е 41,7 ± 13,9 години. Мястото на перфорация беше предната дуоденална крушка при всички пациенти. Средният размер на перфорацията е 5 mm (диапазон: 3

8 mm). Средното време на работа е 66,7 ± 19,6 минути. Няма данни за изтичане от мястото на оментопексията клинично или в следоперативната серия на горната част на стомашно-чревния тракт. Един пациент (6,7%) е имал следоперативно усложнение на пневмоторакс. Няма случаи на следоперативна смъртност или повторна операция в рамките на 30 дни след операцията. Средното време за толерантност към редовната диета е 6 (диапазон: 4

9) дни. Средната продължителност на престоя в болницата е 7 дни (диапазон: 5

Заключение

Лапароскопската единична фигура от осем зашиваща оментопексия може да бъде жизнеспособна опция за хирургично лечение на перфорирана язва на дванадесетопръстника при избрани пациенти без хирургични рискови фактори. Лапароскопската единична фигура от осем зашиваща оментопексия е безопасна и лесна за изпълнение и следователно може да намали времето за работа.

Ключови думи: Перфорация на пептична язва, язва на дванадесетопръстника, лапароскопия, оментопексия

Перфорираната пептична язва е едно от най-сериозните усложнения на язвената болест и се характеризира със смъртност, варираща от 6,2% до 27%. 1, 2 Въпреки че мултимодалните и мултидисциплинарни стратегии за периоперативна грижа могат да намалят следоперативната смъртност, 2 безопасното и ефективно хирургично лечение е от основно значение за постигане на благоприятни резултати.

Тъй като доживотното разпространение на перфорацията при пациенти с язвена болест достига до 5%, са докладвани 3 много хирургични лечения за състоянието. Тъй като процедурите за лапароскопско възстановяване на перфорирани пептични язви са докладвани за първи път през 1990 г., в много сравнителни 2005 г. са описани 4, 5 лапароскопски хирургични стратегии, които предполагат, че пациентите без хирургични рискови фактори се възползват от лапароскопския ремонт. 6, 7 Последните систематични прегледи не показват значителни разлики между лапароскопската и отворената хирургия по отношение на абдоминални септични и белодробни усложнения, 8 и резултатите за лапароскопска хирургия са сравними с тези при отворена хирургия при перфорирана пептична язва, като същевременно предлагат предимствата на минимално инвазивната лечение. 9

Съществуват обаче опасения, свързани с лапароскопско възстановяване на перфорирана пептична язва: (1) по-висока степен на изтичане от 3,8

16%, отколкото при конвенционалните лечения; 6, 7, 10 - 13 (2) по-дълго време на работа; 7, 11, 12 и (3) се изисква открито преобразуване при 12,4% от пациентите. 13 По-високата честота на изтичане на ремонтираните места на перфорация може да бъде обяснена, тъй като хирурзите избягват налепни пластири, за да съкратят времето за работа. 13 По-дългото време за операция е ловувка на лапароскопска хирургия при критично болни пациенти и може да бъде причинено от затруднения при множество лапароскопски шевове или допълнителна оментопексия. И накрая, по-големите перфорации може да изискват открито преобразуване. 14, докато простото зашиване без орално закърпване може да доведе до разкъсване на конците и разширяване на перфорацията поради нараняване на ронливата тъкан в ръбовете на перфорацията. Следователно, ние разработихме нова лапароскопска техника, която е лесна, безопасна и ефективна за възстановяване на пластира на омента в случаи на перфорирана язва на дванадесетопръстника.

Лапароскопско възстановяване на перфорирани пептични язви трябва да се обмисли предимно при пациенти без противопоказания, ако има опитен лапароскопски хирург. Тук представяме нашата хирургична техника за перфорирани язви на дванадесетопръстника, която наричаме лапароскопска единична фигура от осем зашиваща оментопексия, и свързаните с нея клинични резултати. Това е първото представяне на формулна хирургична техника за нова лапароскопска оментопексия.

В това проучване изследвахме 15 последователни лапароскопски ремонта на перфорирани язви на дванадесетопръстника, извършени от трима опитни лапароскопски хирурзи между април 2008 г. и ноември 2017 г. в болница Kangbuk Samsung, Медицинско училище Sungkyunkwan, Сеул, Корея. Лапароскопски ремонти са извършени при пациенти с перфорирана язва на дванадесетопръстника без висок хирургичен риск въз основа на резултатите от Американското общество на анестезиолозите (ASA) и Boey. 1 Според нашия институционален протокол, пациентите са претърпели отворена операция, ако са изпълнили поне един от следните критерии: (1) ASA резултат III/IV или Boey резултат 2/3; (2) предишна операция на горната част на корема; (3) стомашна язва или голям (> 10 mm) дефект на стената на дванадесетопръстника при периоперативна компютърна томография (CT); (4) съмнителна обструкция на стомашния изход или кървене; и (5) предоперативна хемодинамична нестабилност. Изследването е одобрено от комисията по етика в нашата институция (KBSMC 2017-12-027). Използвайки проспективно събрани данни, беше проведено наблюдателно проучване на базата на намерение за лечение.

Хирургична процедура

Периоперативно управление

КТ на корема са направени при всички пациенти, при които перфорацията на пептична язва е подозрителна. Всички пациенти са получили интравенозни антибиотици (трето поколение цефалоспорин и метронидазол) след поставяне на диагнозата. В спешното отделение бяха поставени пикочен катетър и назогастрална сонда. Всички анестетични процедури се извършват по рутинен начин. Осигурена е интравенозна контролирана от пациента аналгезия за следоперативно облекчаване на болката според предпочитанията на пациента. Уринарният катетър беше отстранен в 6 часа сутринта на първия следоперативен ден, след което всички пациенти бяха насърчавани да правят амбулации. Дренажът чрез аспирация през назогастрална сонда продължава след операция. По време на 3 са проведени серии на горната част на стомашно-чревния тракт (GI), използващи гастрографин

5 дни след операцията според наличността на рентгенолога. След потвърждение, че не е имало изтичане или препятствие от мястото на операцията в горната GI серия, назогастралната сонда е отстранена. Ясна течна диета е започнала след откриване на звуци на червата и признаци на перитонит и подобряване на признаците на перитонит, а след това всеки пациент е преминал към редовна диета, когато е била толерирана пълната течна диета или е наблюдавано плоско състояние. Пациентите бяха изписани от болницата по домовете си, след като им беше доказано, че толерират редовна диета и изпитват нормално движение на червата.

Характеристики на пациента

Общо 15 пациенти със средна възраст 41,7 ± 13,9 години бяха включени в извадката от проучването. Клиничните данни, включително пол, резултат от ASA, място и размер на перфорацията и продължителност на перфорацията са показани в Таблица 1. Категоричните данни се представят като проценти, а количествените данни като средна стойност ± стандартно отклонение или средна стойност с обхват.

Периоперативни резултати

Всички 15 пациенти са подложени на лапароскопска единична фигура от осем зашиващи оментопексия за лечение на перфорирани язви на дванадесетопръстника. Най-забавените пациенти са претърпели операция 27 часа след появата на симптомите. Резултатите на Boey са 0 при всички пациенти, с изключение на този, при когото операцията е отложена. Мястото на перфорация беше предната дуоденална крушка при всички пациенти. Средният размер на перфорацията е 5 mm (диапазон: 3

8 mm). Средното време на работа е 66,7 ± 19,6 минути. Няма данни за изтичане от мястото на оментопексията клинично или в постоперативна горна GI серия при нито един от пациентите. Един пациент (6,7%) изпитва следоперативно усложнение на пневмоторакс в десния бял дроб и ателектаза в двата бели дроба. Постоперативният пневмоторакс се е появил 3 дни след операцията, която първоначално се е управлявала чрез поддържащо лечение, като приложение на O2 при висока скорост на потока. Въпреки това, пневмотораксът не се разрешава спонтанно и диспнеята се влошава, така че гръдната тръба е поставена 5 дни след операцията и е отстранена 10 дни след операцията. Пациентът е изписан от болница до дома 11 дни след операцията. Няма случаи на следоперативна смъртност или повторна операция в рамките на 30 дни след операцията. Средното време за толерантност към редовната диета е 6 дни (диапазон: 4

9 дни). Средната продължителност на престоя в болницата е 7 дни (диапазон: 5

Лапароскопската хирургия за лечение на перфорирани пептични язви има предимства, свързани с минимално инвазивна хирургия, като по-ниска инфекция на мястото на хирургията, по-кратък престой в болница и по-малко следоперативна болка. 6, 9, 13 Общите хирургични резултати след лапароскопска хирургия за лечение на перфорирана пептична язва, включително обща степен на следоперативно усложнение, смъртност и честота на повторна операция, са сравними с тези при отворена хирургия. 9 Лапароскопското лечение може да бъде избраното лечение, особено при пациенти без хирургични рискови фактори като възрастна възраст, шок, симптоми, продължаващи повече от 24 часа, или основно медицинско заболяване, и трябва да се разглежда на първо място сред хирургичните възможности за лечение на перфориран пептичен язви. 7, 13

Остават обаче опасения по отношение на лапароскопското лечение на перфорирани пептични язви. Честотата на изтичане на мястото на ремонта може да бъде по-висока от тази на отворената хирургия, а докладваните проценти на изтичане след лапароскопски ремонт варират от 3,8

Съобщава се, че процентите на отворена конверсия варират от 0% до 28,5%, а най-честите причини за конверсия са големият размер на перфорацията (обикновено> 10 mm), неадекватното местоположение на язвата и трудното зашиване поради ронлив ръб на язвата. 13 В настоящото проучване големи (> 10 mm) дефекти на стените на дванадесетопръстника, визуализирани при периоперативно CT сканиране, бяха лекувани чрез отворена хирургия и изключени от проучването, така че е невъзможно да се определи дали по-големи перфорации на язва на дванадесетопръстника могат да бъдат безопасно управлявани с помощта на нашата хирургическа намеса техника. Въпреки това, омалното закърпване е безопасен метод, който се използва широко в хирургичните подходи за лечение на голяма перфорирана язва на дванадесетопръстника в продължение на девет десетилетия, след като Cellan-Jones за пръв път съобщава за използването на педикулирания пластир за оман през 1929 г. 15 Следователно, предвид благоприятното хирургични резултати, наблюдавани в нашата институция, в момента се опитваме да разширим критериите си за включване за лапароскопско възстановяване на перфорирана язва на дванадесетопръстника, за да включим язви с размер на перфорацията над 10 mm.

Перфорираните язви на дванадесетопръстника в предната и дуоденалната първа част обикновено се локализират лесно чрез лапароскопия. Въпреки това, стомашните язви или тези със задна локализация могат да бъдат трудни за намиране и управление чрез лапароскопия и поради това ние вярваме, че такива язви трябва да се управляват чрез отворена хирургия или окончателна операция на язва, а не чрез лапароскопско затваряне на перфорацията. Ние насочваме пациентите, подозрителни към неадекватна локализация на язва, към хирурзи, специализирани в хирургия на горната част на стомашно-чревния тракт (особено гастродуоденална), съгласно нашия институционален протокол. В настоящото проучване са извършени 15 последователни лапароскопски репарации на перфорирани язви на дванадесетопръстника от един от три опитни лапароскопски хирурзи (двама хирурзи на дебелото черво и ректума и един хепатобилиарни и панкреатичен хирург), тъй като те са били включени сред оперативния дежурен екип в нашия институт. Нашата хирургическа техника може лесно да бъде извършена от всеки опитен лапароскопски хирург, независимо от специалността в общата хирургия.

Друга често срещана причина за отворена конверсия, трудно зашиване поради ронливи язви на ръбовете, също може да бъде преодоляна чрез фигура от осем зашиване. 19 Фигура от осем зашиване може да се използва, за да се избегне прорязването на ръба на перфорацията от конца на шева, тъй като налягането, което би било подравнено към една ос на обикновен прекъснат шев, се прилага към две оси на фигура от осем конца. Освен това, нашата техника на оментопексия се различава от техниките за пластир на омента, като се използва неразрязан конец за шев върху перфорацията, затворен чрез обикновен шев и връзване на възел. Фигура на осем нанасяне на шев и нанасяне на пластир върху перфорацията може да създаде синергичен ефект, водещ до избягване на ятрогенно травматично увреждане при ронливи язви.

Спонтанен пневмоторакс се е появил при един пациент 3 дни след операцията. Този пациент е имал най-дългия следоперативен престой в болница (11 дни) сред включените в настоящото проучване. Следоперативният пневмоторакс след лапароскопска хирургия е рядко усложнение, което се среща само при 0,24% от пациентите. 20 Спонтанният пневмоторакс може да не е свързан с операция, но удълженото време за операция и повишеното вътрекоремно налягане са възможни фактори, допринасящи за това. 21 Ранната диагностика на следоперативния пневмоторакс с помощта на рентгенография на гръдния кош и бързото му управление, включително поддържащо лечение с приложение на O2 при висока скорост на потока и вкарване на гръдна тръба, ако е необходимо, са от решаващо значение. В настоящото проучване не е имало случаи на изтичане на мястото на възстановяване или коремно септично усложнение след лапароскопска единична фигура на осем зашиваща оментопексия.

В заключение, първо трябва да се помисли за лапароскопски ремонт за лечение на перфорирани язви на дванадесетопръстника при избрани пациенти без хирургични рискови фактори, ако има опитен лапароскопски хирург под ръка. Лапароскопската единична фигура от осем зашиваща оментопексия може да бъде жизнеспособна опция при лечението по избор за хирургично лечение на перфорирани язви на дванадесетопръстника и изглежда безопасна, лесна и ефективна хирургична техника, която съкращава времето за операция.

Клинични характеристики и оперативни находки

Стойностите са представени като число (%) и средна стойност ± стандартно отклонение или средна стойност (диапазон). ASA = Американско общество на анестезиолозите.